裁判字號：臺灣高等法院103年醫上訴字第4號刑事判決
裁判日期：民國103年07月16日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院刑事判決103年度醫上訴字第4號上訴人臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被告周博智選任辯護人張國權律師上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院99年度醫訴字第5號，中華民國102年11月29日第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方法院檢察署97年度偵字第23976號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：同案被告 游憲章 （因本案所涉業務過失致死犯行，業經原審判處罪刑確定，下稱游憲章）為國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之醫師，並在慈濟綜合醫院臺北分院（下稱慈濟臺北分院、址設新北市○○區○○路○○○號）擔任副院長一職。同案被告 吳柏鋼 （因本案所涉業務過失致死犯行，業經原審判處罪刑確定，下稱吳柏鋼）為慈濟臺北分院外科主治醫師，被告周博智（下稱被告）則為慈濟臺北分院骨科醫師。緣被害人 林安同 （已歿，下稱林安同）於民國97年7月間因上腹部疼痛，前往臺大醫院由游憲章看診，經游憲章判斷為膽囊結石，並建議進行腹腔鏡手術切除膽囊，然因游憲章無法在臺大醫院為林安同進行手術，遂建議林安同轉診到慈濟臺北分院。經林安同同意後，遂於97年7月7日8時許起，在慈濟臺北分院由游憲章進行腹腔鏡膽囊切除手術，吳柏鋼擔任助手，手術於同日10時20分結束。而被告為97年7月7日當天慈濟臺北分院外科值班醫師，值班時間為97年7月7日17時至同年月8日8時止。游憲章明知針對林安同術後之身體狀況，當注意觀察術後病患主訴疼痛之部位、疼痛之樣態、是否與手術之部位相關，並進行觸診，安排進一步之影像檢查如超音波或斷層掃瞄，以釐清疼痛原因以便早期診斷，且依當時狀況，並無不能注意之情事，然游憲章於97年7月7日17時30分即術後7小時，曾巡房瞭解林安同之術後狀況，游憲章曾發現林安同出現下腹脹痛，此一脹痛現象並非正常，然游憲章除未進行觸診外，亦未觀察林安同手術部位，以實際瞭解林安同疼痛之部位與樣態，僅在病床附近囑咐護士導尿，旋即離開，導致無法早期發現林安同術後有併發十二指腸破孔導致腹膜炎之現象。97年7月8日上午，因林安同仍持續冒冷汗、腹部持續疼痛腫脹及出冷汗等現象，且前次導尿後至翌日即97年7月8日6時20分僅排尿10毫升，遂由護士通知值班醫師即被告，被告明知既然已診斷林安同出現休克症狀，除給予及時之處置外，仍應積極安排影像檢查如超音波或斷層掃瞄，以作為後續積極治療協助判斷休克原因，且依當時狀況，亦無不能注意之情事，卻疏未積極診斷休克原因、安排他項影像檢查，並積極追蹤抽血報告，且轉知接手之醫師有關林安同之狀況，致無法早期做出正確判斷發現林安同出現敗血症而及時採取適當治療，因而致林安同雖於同日13時30分由游憲章進行剖腹手術探查，發現十二指腸2處穿孔及混濁腹水，予以修補，然術後翌日即97年7月9日上午仍出現嚴重敗血症，於97年7月9日12時25分，因膽囊結石合併膽囊炎進行腹腔鏡手術切除併發十二指腸破孔致腹膜炎造成敗血性休克死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，復為刑事訴訟法第301條第1項所明文規定。次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎（最高法院40年臺上字第86號判例參照）。又認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定（最高法院76年臺上字第4986號判例可資參照）。再刑事訴訟法第161條第1項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年臺上字第128號判例可資參照）。
三、又按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；至有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154條第2項及第310條第1款，分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度臺上字第2980號判決意旨參照）。依上開說明，本案經本院審理後，既認不能證明被告犯罪，而為無罪判決之諭知，即無庸就卷附傳聞證據有無證據能力逐一說明，亦予敘明。
四、本案公訴人認被告周博智涉犯業務過失致人於死罪嫌，無非以游憲章、吳柏鋼、被告之供述、告訴人即被害人林安同之子 林建興 之指訴、證人 林建邦 之證述、慈濟臺北分院病歷、臺大醫院病歷、臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）97年9月9日相驗筆錄、檢驗報告書及解剖照片、法務部法醫研究所97年10月6日（97）醫鑑字第0971101776號鑑定報告書、（97）醫剖字第0971101693號解剖報告書、臺北地檢署97年10月27日相驗屍體證明書、行政院衛生署（已改制更名為衛生福利部，下同）醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書等為其主要依據。訊據被告周博智，對其因擔任值班醫師，於97年7月8日6時20分有診視林安同，斯時其判斷林安同有休克症狀，懷疑為出血性休克或敗血性休克，故安排抽血檢查，於同日7時20分有查電腦，當時抽血報告尚未出來，於7時30分即請護理師聯絡吳柏鋼，請吳柏鋼去診視林安同，之後便去做其他值班工作等情坦承不諱，然堅決否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：其判斷林安同有休克症狀，立即處置給予大量輸液救治，當時林安同之生命徵象已經穩定，其懷疑林安同可能為出血性休克或敗血性休克，故進行抽血檢查林安同之血紅素、白血球數目、種類及分析肝臟、腎臟電解質，俾據以判斷林安同休克之原因，又因其判斷自己的專業能力無法處理林安同腹部之後續診治，且林安同甫接受腹腔鏡手術，腹腔內必然殘留液體及氣體，進行腹部影像檢查，已有判讀困難，其並未受過腹部超音波操作訓練，加上當時林安同之狀況不適合移動到其他樓層進行腹部超音波檢查，且須俟抽血檢查結果出來，確認林安同腎臟並無惡化，才有辦法施打顯影劑進行腹部影像檢查，而其結束值班離開前，曾以電腦查詢抽血檢查結果，當時檢查結果尚未出來，其無法判斷被害人是因何原因休克，復得知吳柏鋼醫師即將到院，乃決定交由吳柏鋼接手處理，遂未安排其他檢查，其請護理師聯絡吳柏鋼診視林安同，吳柏鋼醫師於7時30分即已到院，而血液檢查報告係於7時37分、7時41分才確認完成，其怕護理師敘述不清，還有在病歷上書寫紀錄；其交班給吳柏鋼後便未再接觸林安同，其就林安同之死亡並無過失等語。
五、本院查：
㈠、被害人林安同於97年7月7日上午在慈濟臺北分院由游憲章進行腹腔鏡手術切除膽囊，吳柏鋼於此手術中擔任助手，林安同於術後當日17時30分游憲章巡房時曾表示腹痛，游憲章囑咐導尿後，在護理站聽取護理人員回報導尿結果後即離去；翌日上午10時30分，經吳柏鋼診斷林安同有敗血性休克合併腎衰竭及呼吸衰竭，同日13時30分由游憲章進行腹部探查手術，發現十二指腸2處穿孔及混濁腹水，予以修補，然林安同於同年月9日上午仍有嚴重敗血症，經轉診至臺大醫院後，仍於同日12時25分，因進行前揭腹腔鏡手術切除膽囊而併發十二指腸破孔致腹膜炎造成敗血性休克死亡等情，為被告所不爭執，並經同案被告游憲章、吳柏鋼於原審供承不諱，並據證人即林安同之子林建邦於偵查中證述在卷（見偵字第23976號卷第312至317頁），並有林安同於慈濟臺北分院及臺大醫院之病歷、臺北地檢署97年9月9日相驗筆錄、檢驗報告書及解剖照片、法務部法醫研究所97年10月6日（97）醫鑑字第0971101776號鑑定報告書、（97）醫剖字第0971101693號解剖報告書、臺北地檢署97年10月27日相驗屍體證明書等在卷可稽（慈濟臺北分院及臺大醫院之病歷均以影卷獨立成冊外放，其餘附於臺北地檢署97年度相字第552號卷第115頁、第118至123頁、第128至150頁、第152至
161頁），應甚明確，首堪認定。
㈡、又被告於97年7月7日17時至翌日8時係擔任慈濟臺北分院外科值班醫師，負責於值班期間內照顧骨科、一般外科病人，並注意住院病人之臨時狀況，97年7月7日17時30分游憲章離開醫院後，係由被告於前開值班期間內負責照顧林安同，迄至97年7月8日上午7時30分吳柏鋼到院，始由護士通知吳柏鋼前往病房為林安同看診等情，為被告所自承，核與共同被告游憲章於偵查中供承：伊7月7日下班後，病人（指林安同）的狀況是由值班的外科醫師去看等語（見偵字第23976號卷第248頁）、於原審供證：我負責這個病患照顧的時間就是從97年7月7日8點開始手術到當天下午5點半導尿完後離開等語（見審卷二第33頁背面），及共同被告吳柏鋼於偵查中供陳：7月8日7點半左右我有去查房，我還沒看病人時（指林安同），護士及護理師告訴我病人有點喘及腹脹，是我到病房時他們當面跟我講的等語（見偵字2397
6號卷第251頁）、於原審供承：我七點半到醫院，就直接到病房，那時候護理師請我幫忙看，所以我就去看，護理師說病人有點喘、腹脹、冒冷汗等語（見原審卷二第37頁）一致。堪認自97年7月7日17時30分游憲章巡房結束離開醫院後，迄翌日上午7時30分吳柏鋼前往看診前之期間，林安同均係由當時擔任值班醫師之被告負責照顧乙情，應甚明確，堪以認定。從而，本案應審究者，厥為被告於前揭照顧林安同期間所為醫療行為（包括將林安同交接予吳柏鋼接手之過程）有無導致本案林安同死亡結果之疏失。
㈢、而查：⒈被告於97年7月8日6時20分許診視林安同，診斷其眼結膜
蒼白，血壓為收縮壓52毫米汞柱、舒張壓34毫米汞柱，心跳達每分鐘123次，呼吸為每分鐘28次，腹部柔軟，有腹部腫脹及出冷汗之情形，且因林安同自97年7月7日17時30分導尿後，尚無尿液排出，被告乃為林安同進行導尿，僅導出約50毫升之深色尿液，被告判斷林安同出現休克現象，即進行大量點滴輸液以改善其生命徵象，並囑咐進行抽血檢測血紅素、白血球數目及種類、電解質與肝腎功能等情，為被告供陳在卷，並有慈濟臺北分院病歷所附被告製作之病程紀錄、護理人員製作之護理紀錄（見外放慈濟臺北分院病歷卷影卷第9頁、第47背面至48頁）可佐，堪認屬實。
⒉又因被告前揭診斷及處置（即判斷林安同有休克症狀，立即
給予點滴大量輸液），林安同於接受大量輸液後，其生命徵象即有改善等情，有前揭護理紀錄載明林安同於7月8日6時50分「微冒冷汗、意識清醒，體溫36度，心跳103次，血壓為收縮壓70毫米汞柱、舒張壓46毫米汞柱」等情可稽，而本案經送醫審會鑑定，該會鑑定意見亦認：「根據病歷記載，病人發生呼吸急促、腹部腫脹、冒冷汗，且由前一晚17：
30導尿後至次日06：20排尿量僅lOC.C.，經值班醫師 周博治 （智）醫師探視，發現病人血壓下降（52/34mmHg），心跳加速（123次/分），四肢冰冷時，休克狀態已很明顯，此時周醫師給予大量點滴輸液，並抽血檢測血紅素、白血球數目及種類、電解質、肝腎功能，為及時正當之處置。」等情，有醫審會第0000000號鑑定書在卷可參（附於偵字第2397
6號卷第237至240頁），堪認被告前揭診斷林安同為休克症狀，及所為輸液處置，並即安排抽血檢查以釐清休克原因等醫療行為，均屬正確，堪以認定。
⒊至於導致林安同休克原因，其最大可能為內出血造成之低血
容性休克或腹膜炎造成之敗血性休克，無論何種原因造成，均應立即作影像檢查（超音波或電腦斷層），以為後續治療之依據，此固有前揭醫審會鑑定意見可參，堪認林安同經被告針對休克症狀為初步處置後，仍有進一步接受腹部影像檢查以查明休克原因之必要甚明。而本案被告並未受過腹部超音波檢查設備之操作、判讀等相關訓練課程，亦無參加高級心臟救命術（ACLS）課程、未領過高級心臟救命術證照等節，有臺大醫院101年2月24日校附醫骨字第1010001405號函、中華民國急救家護醫學會101年2月23日（101）急護倫字第101071號函附卷足憑（附於原審卷三第31至32頁），足見當時被告並無操作腹部超音波檢查之能力；再者，被告完成前揭休克症狀之初步處置時已為上午7時許，雖尚未屆其值班結束時間（即8時），然同案被告游憲章、吳柏鋼等人一致表示值班醫師之表定值班時間雖尚未結束，若病人有狀況，而病人之主治醫師或專科醫師到場處理，值班醫師可將照顧病人之責任和專業交給到場處理之主治醫師或專科醫師等情明確（見原審卷四第262頁），而查，吳柏鋼係擔任林安同手術之助手，有手術紀錄附於慈濟臺北分院病歷可稽（見外放慈濟臺北分院病歷影卷第15頁），訊之同案被告游憲章亦稱：本案手術是我跟吳柏鋼一起開刀，所以我不在的時候，應該是他會照顧病人等語在卷（見原審卷四第260背面至261頁），足認吳柏鋼較擔任骨科醫師之被告更適於從事林安同之術後照顧，參以吳柏鋼確係於該日上午7時30分即已到院，並經護理人員通知後，隨即為林安同看診業據認定如前，而吳柏鋼實際看診時間約為7時40分，亦有其看診後填載之病歷紀錄可稽（見外放慈濟臺北分院病歷影卷第9頁），徵之吳柏鋼亦供稱：「（問：你在專科護理師請你去看 林安同時 ，有無詢問護理師何以不找值班醫師去處理）一般我們被找都不會推卸責任，因為我人在場，就會就近去處理，因為我知道這個病人前一天手術的情況...」等語明確在卷（見原審卷四第261頁背面）。足認被告辯稱其於7月8日上午7時許診視林安同，並為初步處置後，因判斷自己之專業能力無法處理被害人腹部之後續診治，且知道參與手術之吳柏鋼醫師即將到院，便即於該日7時30分請護理師聯絡吳柏鋼接手診視林安同等語，應屬有據，堪以採憑。而查，林安同於7月8日上午7時30分時，血壓已上升至105/60Hg，心跳也下降至每分鐘103次，有前揭慈濟臺北分院病歷所附護理紀錄及吳柏鋼於7時40分所記載之病歷紀錄在卷可按（見外放慈濟臺北分院病歷影卷第48頁、第9頁），由此可認林安同之生命徵象於吳柏鋼經通知前往看診時，已處於暫時穩定狀態。是被告因認林安同於其初步處置後情況已趨穩定，且自忖不具備腹部診治及影像檢查專業，而斯時擔任林安同手術助手之外科醫師吳柏鋼已將到院，乃未逕予安排腹部影像檢查，而由護理人員聯絡吳柏鋼前往看診（吳柏鋼亦確於7時40分前往為林安同看診），俾使林安同獲得更專業之醫師診療，且此等作法亦與該院值班醫師與主治（專科）醫師提前交接病人之常見作法並無相違，自難謂被告此等處置有何不當之處。
⒋再者，被告確有將其於值班期間診視林安同時所觀察到之情
況及其所作之判斷與處置（包括已進行抽血檢查）記載於林安同之病歷中，此有上開慈濟臺北分院病歷所附被告填寫之病程紀錄存卷可考（見外放慈濟臺北分院病歷影卷第9頁），且吳柏鋼於7時40分前往看診時，即係將其所為診斷緊接填載於被告所為上開病程紀錄之後，顯見吳柏鋼於接手診療林安同時，已可得見被告所為該等病程紀錄，進而掌握林家同之病況及知悉被告曾為之處置。是以，被告辯稱：其怕護理師敘述不清，還有在病歷上書寫紀錄等語，應屬可信。準此，亦難認被告於交接林安同予吳柏鋼之過程有何疏失可言。又被告安排之林安同血液檢查，係於7月8日7時37分、
7時41分陸續確認，此有病歷所附檢驗報告彙總表可考（附於外放慈濟臺北分院病歷影卷第19頁），而斯時林安同既已由吳柏鋼接手診療，且被告已於前揭病程中記載已對病人進行抽血檢驗，則自應由吳柏鋼確認血液檢驗結果，公訴意旨所指被告未積極追蹤抽血報告云云，並非可採。
⒌至於醫審會前開第0000000號鑑定書雖認被告所為初步休克
處理應屬正確，然未進一步作影像檢查，以為休克原因之診斷，以致未能及早診斷治療（附於偵字23976號卷第239頁），復於第0000000號鑑定書認被告於林安同血壓回復，生命徵象穩定後，僅採取抽血檢查作為鑑別休克原因之方法，並不完備，就醫療常規而言，並非適切（附於原審卷三第66頁反面），因認被告容有疏失等情之鑑定意見，因被告並無操作腹部超音波檢查之能力，且林安同經被告初步處置至生命徵象回穩時，已接近可由外科專科醫師吳柏鋼接手照顧之時間，則被告判斷其專業能力無法處理林安同腹部後續診治，乃將之交由具有外科專業之吳柏鋼接手後續診治，並已將其自己所為診斷與處置明確記載於病歷上，其因而未再自行安排其他檢查，殊難認有何疏失，業據認定如前。上開醫審會鑑定意見未審酌至此，逕認被告斯時所為之檢查尚不完備，所為此部分之鑑定意見即非可採，自無從據為不利被告認定之依據。
㈣、綜上所述，被告辯稱其對被害人林安同所為醫療處置並無過失等語，並非無據。公訴人所提出之證據及其指出之證明方法，經本院逐一審酌，仍無從形成被告有罪之心證，此外，復查無其他積極證據足證被告確有如公訴意旨所述之犯行，揆諸首揭說明，不能證明被告犯罪，揆諸前揭說明，自應諭知被告無罪之判決。
六、原審詳查後，同此認定，以無證據證明被告犯罪，而為被告無罪判決之諭知，並無不合。檢察官上訴意旨主張被告縱無能力進行腹部影像檢查，仍應先為林安同安排該項檢查，再由院內其他專業人士負責操作，被告疏未為此安排，以致錯失及早診斷之先機，仍有過失云云。惟查，被告初步處置至林安同生命徵象回穩時，實已接近由專科醫師吳柏鋼接手照顧之時間，業據認定如前，縱被告可於通知吳柏鋼前，即先為林安同安排腹部影像檢查，然此與由吳柏鋼接手時，再由其依診斷結果安排進行腹部影像檢查，此一短暫之時間差是否即足以致生治療延誤之結果，未見檢察官於上訴理由中進一步舉證說明，而觀乎前揭醫審會第0000000號鑑定書鑑定意見，亦認吳柏鋼接手後仍可積極進行腹部超音波檢查乃至於電腦斷層檢查，惟因吳柏鋼之檢查不夠詳細積極，故無法早期做出正確診斷，而未能及時發現敗血症等情明確（附於原審卷三第68頁），益見吳柏鋼接手時，仍有時間可安排腹部影像檢查以查明休克原因並為適當處置，是被告未先為林安同安排腹部檢查，與被害人林安同死亡之結果間有無相當因果關係，仍存有合理可疑，而檢察官於本院上訴審審理中，並未對此不利被告之主張再為舉證，本院依既有之舉證，自無從形成被告有罪之確信，是檢察官之上訴為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官越方如到庭執行職務。
中華民國103年7月16日
刑事第二十庭審判長法官謝靜恒
法官林怡秀法官吳祚丞以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官周恩寧中華民國103年7月17日