台灣台北地方法院小額民事判決
原 告 甲○○
被 告 安泰 人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○
訴訟代理人 黃正銘
乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國95年9月6日言詞辯論
終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣陸萬貳仟元及自民國九十三年八月十三日
起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔十分之七，餘由原告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新台幣陸萬貳仟元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由要領
甲、程序方面：
一、原告原起訴請求被告給付新台幣（下同）10萬元及自各保險
事故申請理賠之日加15日起至清償日止按年息10％計算之利
息（見本院卷4頁），嗣經數次變更，原告變更為請求被告
給付98,000元及自93年8月13日起至清償日止按年息10％計
算之利息（參見本院卷第86頁、第136頁、第301頁），為民
事訴訟法第255條第1項第3款所許，應予准許。
二、查美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司之全部營
業、資產及負債分割作價128億元為股本投資，於95年3月1
日設立安泰人壽保險股份有限公司之事實，有行政院金融監
督管理委員會函、股份有限公司設立登記表、公告附卷可稽
（見本院卷第268至270頁），原告已依法承當訴訟（見本院
卷第267、271頁）；又原告之法定代理人嗣變更為丙○，丙
○已具狀聲明承受訴訟（見本院卷第282至284頁），合先敘
明。
乙、實體方面：
一、原告主張：原告自92年12月30日起至93年1月14日止在臺南
市仁仁醫院（下稱仁仁醫院）住院16天，被告只理賠7天。
原告自93年2月1日起至同年2月3日止在郭綜合醫院住院，自
93年2月3日起至同年月11日止在翁外科住院9天，共住院11
天，被告只理賠6天。原告自93年7月12日起至同年月13日止
在仁仁醫院住院2天。被告尚應給付原告住院醫療保險金、
出院療養保險金共計96,000元，及93年7月9日、同年月14日
、同年月17日、同年月20日4次之住院前後門診給付保險金
共計2,000元，總計98,000元及法定遲延利息等語。對被告
之答辯陳述：伊於93年2月10日在翁外科住院時，被告之處
經理訴外人 徐紳泰 有到翁外科向伊收費，徐紳泰當時也看到
有好幾個樓層的病床，伊隔壁床也有病人住院，徐紳泰當時
也沒有告訴 伊翁 外科不是醫院等語。並聲明：被告應給付原
告98,000元，及自93年8月13日起至清償日止按年息10％計
算之利息。
二、被告則以：原告患支氣管炎及氣喘，只要服用抗生素、休息
並補充水分即可，無自92年12月30日起至93年1月14日止在
仁仁醫院住院或住院長達16天之必要，被告依通常治療程序
給付7日住院醫療保險金並無違誤。翁外科全名為翁外科診
所，非醫院，僅得應門診，不得設置病房，翁外科診所實際
上未經行政院衛生署核准設置病房及床位，翁外科診所係違
法設置病房、病床，故原告在翁外科診所住院部分，被告並
無給付住院醫療保險金之義務。原告因不明熱及急性腸胃炎
自93年7月12日起至同年月13日止在仁仁醫院住院2天，亦無
住院之必要等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。
三、查原告於85年11月27日以其為被保險人向被告投保安泰新定
期人壽保險並附加安泰住院醫療定期保險附約，約定住院醫
療保險金為每日2,000元；原告又於91年11月19日以其為被
保險人向被告投保安泰重大疾病終身保險並附加安泰日額型
住院醫療終身保險附約，約定住院醫療保險金為每日2,000
元、出院療養保險金按住院日數每日1,000元計算、住院前
後門診給付保險金為每日500元，兩造間並於同日訂立安泰
新健康醫療費用定額給付保險附約，約定住院醫療保險金為
每日1,000元；原告嗣自92年12月30日起至93年1月14日止在
仁仁醫院住院16天，復自93年2月1日起至同年2月3日止在郭
綜合醫院住院，再自93年2月3日起至同年月11日止在翁外科
住院，又自93年7月12日起至同年月13日止在仁仁醫院住院2
天，並於93年7月9日、同年月14日、同年月17日、同年月20
日在仁仁醫院門診治療之事實，業據兩造陳述綦詳，並有安
泰住院醫療定期保險附約保險單條款、安泰日額型住院醫療
終身保險附約保險單條款、安泰新健康醫療費用定額給付保
險附約保險單條款，及仁仁醫院診斷證明書、郭綜合醫院診
斷證明書、翁外診醫院（診所）診斷證明書等件附卷可佐（
見本院卷第101至111頁、第112至116頁、第117至126頁、第
6頁、第9頁、第10頁），堪信為真實。
四、關於原告請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金部
分：
㈠按安泰住院醫療定期保險附約保險單條款第2條第8款約定：
「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入
住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療
者。」、第5條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因
第二條約定之疾病、傷害住院診療，或接受門診手術、或於
住院前後接受門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金
。」、安泰日額型住院醫療終身保險附約保險單條款第9條
約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經
醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方
式給付住院醫療保險金及.....。」、安泰新健康醫療費用
定額給付保險附約保險單條款第2條第8款約定：「住院：係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第
8條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第2條約定之
疾病或傷害住院診療，本公司依下列各款約定給付保險金..
..。」。
㈡查兩造在其等所訂安泰住院醫療定期保險附約中約定住院醫
療保險金為每日2,000元，並於安泰日額型住院醫療終身保
險附約中約定住院醫療保險金為每日2,000元、出院療養保
險金按住院日數每日1,000元計算，另於安泰新健康醫療費
用定額給付保險附約中約定住院醫療保險金為每日1,000元
之事實，為兩造所不爭執，且有安泰住院醫療定期保險附約
保險單條款、安泰日額型住院醫療終身保險附約保險單條款
、安泰新健康醫療費用定額給付保險附約保險單條款可證（
見本院卷第101至111頁、第112至116頁、第117至126頁）。
㈢茲就原告各次住院，得否及可請求保險金之金額，論述如下
：
⒈原告自92年12月30日起至93年1月14日止在仁仁醫院住院16
天部分：
⑴被告雖辯稱：原告只要服用抗生素、休息並補充水分即可
，無住院之必要云云，惟經本院送請行政院國軍退除役官
兵輔導委員會台北榮民總醫院鑑定原告有無住院之必要，
該院鑑定結果為：「...原告甲○○因連續2週血痰及呼
吸困難的主訴而住院，同時亦曾出現發燒及胸痛症狀。依
病歷所記載，王員（原告）符合住院查明病因之條件。」
，有該院95年5月29日北總胸字第0950009316號函附卷可
稽（見本院卷第293頁），並有仁仁醫院醫囑單、出院病
歷摘要、護理記錄等件在卷可參（見本院卷第148至152
頁），堪認原告確有住院診療之必要。故被告辯稱原告無
住院之必要云云，洵無足取。
⑵然查，經本院送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北
榮民總醫院鑑定原告須入住醫院診療之天數，該院鑑定結
果為：「依據92年12月30日起的病程紀錄，自第八天以後
病情即穩定，住院至第十天應可出院療養。」，有該院95
年7月27日北總內字第0950012916號函附卷可稽（見本院
卷第328頁），且兩造對鑑定之結果並無意見（見本院卷
第323頁），堪認原告該次生病必須入住醫院診療之天數
為10天。又原告主張被告就此部分僅理賠其中7天之保險
金之事實，為被告所不爭執，並有保險給付通知單在卷可
佐（見本院卷第8頁），是被告應再給付原告按住院3天計
算之住院醫療保險金、出院療養保險金共計18,000元【（
2,000＋2,000＋1,000＋1,000）×3＝18,000】。
⒉原告自93年2月1日起至同年2月3日止在郭綜合醫院住院，又
自93年2月3日起至同年月11日止在翁外科住院部分：
⑴查被告就原告因疾病有自93年2月1日起至同年月11日止住
院診療之必要，且確有於上開時期，在郭綜合醫院、翁外
科住院診療之事實，均不爭執，則原告依約請求被告給付
住院醫療保險金、出院療養保險金，即屬有據。被告雖辯
稱：翁外科全名為翁外科診所，違法設置病房、病床，故
被告就原告在翁外科住院部分，無給付保險金之義務云云
，惟查翁外科既實際上設有病房收治病人，縱若其係未經
行政院衛生署核准設置病房及床位，亦僅屬翁外科是否違
反醫療法規之問題，本即不影響原告依保險契約請求被告
給付保險金之權利。況依翁外科「醫院」掛號證、翁外科
「醫院」內用藥藥袋觀之（見本院卷第17頁），原告及其
他民眾實不易辨明翁外科究係醫療法第18條規定之醫院或
診所，被告以翁外科為醫療法上之診所，非醫院為由拒付
保險金，洵無足取。
⑵原告自93年2月1日起至同年2月3日止在郭綜合醫院住院，
自同年月3日起至同年月11日止在翁外科住院，共計住院
診療11天，被告依約即應給付按住院11天計算之保險金。
原告主張被告就此部分僅理賠其中6天之保險金之事實，
為被告所不爭執，並有保險給付通知單在卷可佐（見本院
卷第11頁），是被告應再給付原告住院醫療保險金、出院
療養保險金共計30,000元【（2,000＋2,000＋1,000＋
1,000）×5＝30,000】。
⒊原告自93年7月12日起至同年月13日止在仁仁醫院住院2天部
分：
⑴被告雖辯稱：原告無住院之必要云云，惟經本院送請行政
院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院鑑定原告有
無住院之必要，該院鑑定結果為：「...三、93年7月12
日發燒且白血球偏高，有嘔吐現象。住院治療應為必要合
理之處置。」，有該95年7月27日北總內字第0950012916
號函附卷可稽（見本院卷第328頁），是被告辯稱原告無
住院之必要云云，洵非可取。
⑵原告在保險期間內，於93年7月12日、同年月13日因疾病
住院診療，且有住院之必要，已如前述，則依兩造間上開
保險契約之約定，原告請求被告給付住院醫療保險金、出
院療養保險金12,000元【（2,000＋2,000＋1,000＋1,000
）×2＝12,000】，自屬有據。
五、關於原告請求被告給付住院前後門診給付保險金部分：
按安泰日額型住院醫療終身保險附約第11條約定：「被保險
人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必
須住院，且經住院治療時，被保險人於住院治療的前一週內
及出院後一週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治
療者，本公司依其投保之住院醫療日額的百分之二十五，乘
以實際門診日數....所得之數額給付住院前後門診給付保
險金。...」（見本院卷第114頁）。查原告於93年7月12日
、同年月13日因疾病住院診療，出院前於同年月9日，出院
後於同年月14日、同年月17日、同年月20日在仁仁醫院門診
治療之事實，已如前述，則依上開約定，原告自得請求依其
投保之住院醫療日額的25％乘以實際門診日數所得之數額（
2,000×25％×4＝2,000）給付住院前後門診給付保險金。
六、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內
給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限
內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有
明文。查被告於93年1月14日、同年2月12日、同年7月28日
原告交齊證明文件向原告請求給付保險金之事實，為被告所
不爭執（見本院卷第99頁），且有被告提出之理賠保險金e
療代付服務申請書暨理賠報備單在卷可佐（見本院卷第127
至129頁），是原告請求自93年8月13日起至清償日止按週年
利率10％計算之利息，應予准許。
七、從而，原告依保險契約及保險法第34條之規定，請求被告給
付住院醫療保險金、出院療養保險金、住院前後門診給付保
險金共計62,000元（18,000＋30,000＋12,000元＋2,000元
＝62,000元），及自93年8月13日起至清償日止，按週年利
率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
八、本件原告勝訴部分係行小額程序為被告敗訴之判決，依同法
第436條之20規定，應依職權宣告假執行。本院爰並依同法
第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保後，得免為
假執行。
九、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證
據，經審酌後，認與本件判決之結果不生影響，爰不再一一
論述，附此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民
事訴訟法第79條、第436條之20、第392條第2項，判決如主
文。
十一、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第3項所示金
額。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法 官 羅富美
計 算 書
項 目金 額（新臺幣） 備註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
院提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本，並繳納第2審
裁判費新臺幣1,500元）。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日
書記官張素月
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。