臺灣高雄地方法院民事判決 99年度鳳保險簡字第10號
原 告 丙○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
代 表 人 乙○○
訴訟代理人 李明益 律師
上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國99年7月15日辯論
終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、㈠按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但有
請求之基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結之情
形者，不在此限。」民事訴訟法第255條第1項第2款及第
7款定有明文。㈡本件原告①起訴原聲明判決被告應給付原
告團體意外傷害殘廢保險金新臺幣（下同）40萬元；嗣於民
國（下同）99年5月17日具狀，變更訴之聲明為被告應理賠
原告30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週
年利率百分之五計算之利息（見本院卷第94頁）。②因原告
起訴與事後變更之請求，均係基於同一終身壽險附加平安保
險附約而衍生之糾紛，其原因事實具有社會共通性及關聯性
，且原告起訴時主張之事實及證據資料，於變更之訴均得加
以利用，並無礙於被告之程序保障，其變更之訴與原起訴請
求之基礎事實應屬同一，揆諸前揭規定，其訴之變更應予准
許，合先敘明。
二、原告主張：㈠原告於88年9月13日以其為被保險人向被告投
保鍾情313終身壽險10萬元，附加平安保險附約100萬元（
保單號碼：0000000000，下稱系爭保單）。嗣原告於98年3
月13日發生車禍造成右肩挫傷併近端肱骨骨折、臉部、左手
及雙腳多處擦傷，先送往高雄市立小港醫院（下稱小港醫院
）初步檢查，後送往高雄市立民生醫院（下稱民生醫院）骨
科開刀。原告出院後除自98年3月25日起至98年12月2日陸
續前往民生醫院門診10次外，並於98年8月4日在民生醫院
進行神經傳導檢查，診斷出雙腕隧道症，而由民生醫院骨科
於98年10月1日開立診斷證明書「右肩、右上肢、右手部麻
痛，神經傳導檢查顯示右側第六、第七頸椎神經根壓迫，右
上肢明顯麻痺無力，宜從事室內輕便之工作」。原告另於99
年3月15日再經民生醫院骨科診斷殘廢程度為「右近端肱骨
骨折術後關節僵硬，頸椎右側第六、第七神經根壓迫。」、
「...右肩關節活動度前舉40度、後舉10度；右肘屈曲50度
、伸展0度；右腕掌曲40度、背曲40度」，換言之，原告右
肩關節活動度50度、右肘關節活動度50度、右腕關節活動度
80度。醫生亦曾告知神經引起的麻痺引起關節活動角度會有
受限的狀況，係屬神經引起之病變，而非退化現象，故原告
已變更訴之聲明，針對手部殘廢部份，而非僅針對頸部請求
。㈡原告自第三次前往民生醫院門診時即向醫師反映右肩感
覺疼痛、右上肢無力、肩關節活動受限等情，亦均有病歷記
載，故原告早在車禍意外事故發生1個月便感覺右肩疼痛等
不適，並非如被告抗辯於意外事故逾3個月後才有上開症狀
。又原告分別於99年3月15日取得勞工保險失能診斷書，載
有「傷病原因車禍外傷，造成失能之傷病－右肩關節：屈曲
40度、伸展10度，可活動度數50度；右肘關節：屈曲50度、
伸展0度，可活動度數50度；右腕關節：屈曲40度、伸展40
度，可活動度數80度」、同年4月13日勞工保險局保給核字
第099031009947號函「...經本局審查失能程度符合失能
給付標準附表第R11-33項，按診斷永久失能之當月...，發
給08等級普通傷病失能給付360日...」。㈢依據系爭保單
殘障程度與保險金給付表附註9-3-(2)條款約定以生理運動
範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：「顯著運動
障害，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者」。另按97
年7月1日行政院衛生署衛署照字第0972800153號公告修
正身心障礙者鑑定表上肢關節活動度係「正常肩關節前舉
180度、後舉60度，活動度240度；正常肘關節屈曲145度
、伸展0度，活動度145度；正常腕關節掌曲80度、背曲70
度，活動度150度」，是原告右上肢肩關節、肘關節已喪失
生理運動範圍二分之一以上，其殘廢程度應符合系爭保單殘
廢程度與保險金給付表第8-3-11項第8級殘廢：「一上肢肩
、肘及腕關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」。
按原告投保之附加平安保險附約100萬元給付比例百分之三
十計，被告應理賠原告30萬元，爰提起本訴並聲明：①被告
應給付原告30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止
，按週年利率百分之五計算之利息；②訴訟費用由被告負擔
。
三、被告則以：㈠原告於98年3月13日發生車禍，惟法院向小港
醫院調取之原告病歷顯示原告四肢肌肉力量及肌腱反射均正
常，足見原告發生車禍時，其右肘關節及右腕關節並無受傷
，情殊明顯。且原告於98年6月17日至98年12月2日陸續至
民生醫院門診，其病歷記載：神經痛、神經炎及神經根，未
明示者；同年8月4日神經傳導檢查結果，原告右肘關節正
常，僅右側第6、第7頸椎有輕微周邊神經壓迫，且有雙腕
隧道症候群。然根據醫學常理，神經根壓迫充其量僅會稍微
無力、麻痺，對其活動度不會有影響。是原告並無一上肢肩
、肘及腕關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者之殘
廢情形，尚不符合殘廢程度與保險金給付表第8-3-11項第
8級之殘廢程度。原告主張民生醫院開立之診斷證明書記載
原告右肩關節活動度前舉40度、後舉10度，右肘屈曲50度、
伸展0度，右腕掌曲40度、背曲40度等語，核與原告之病歷
資料不符，且有違醫學常理，並非事實，不足採信。㈡原告
經轉診高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院），其98年8
月13日Ｘ光檢查報告顯示，原告頸椎第5、6、7節神經鞘
前端凹陷、右側神經管狹窄，有不同程度之退化，參以民生
醫院99年6月30日高市民醫病字第09900004184號函覆本院
：「該病患因外傷造成右近端肱骨骨折，於98年3月13日至
98年3月30日住院接受手術。術後於門診追蹤，情形良好。
但至98年6月17日回診，病患主訴嚴重右肩、右上臂、右手
麻痛，當時傷口良好，Ｘ光顯示並無異狀，所以依臨床症狀
懷疑是右側神經根壓迫之情形...長庚醫院之MRI報告為頸
椎第5、6、7椎間盤有退化現象...。」等語，則原告縱
令頸椎右側第6、第7神經根壓迫，亦係退化現象，而屬內
在疾病，並非意外事故所致。㈢按系爭保單平安保險附約第
2條第5項約定：「本附約所稱傷害，係指被保險人於本件
附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非疾病引
起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」。原告主張其因
車禍造成右側第6、第7頸椎神經根壓迫，右上肢明顯麻痺
無力，惟查原告於98年6月17日至主訴因其右頸肩疼痛，經
安排檢查為右側第6、第7神經根壓迫。惟當時距離原告車
禍受傷已將近3個月，無法判定是否為98年3月13日之意外
所引起。況神經屬極敏感部位，原告於車禍經過三個月後才
感覺疼痛，顯不合理，且神經傳導檢查係屬輕微周邊神經壓
迫，並非中樞神經受損。換言之，若意外事故時中樞神經之
脊髓受損，經過3個月始有症狀，不符臨床實驗症狀，應係
其他因素所致。故原告主張上開事實，已經被告予已否認，
原告就其上開主張，自應負舉證責任。㈣次按系爭保單平安
保險附約之殘障程序與保險金給付表1-1-4第7級「中樞神
經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工者」；另附
註1之1-1記載：「神經障害等級之審定，須有精神科、神
經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據、
中樞神經系統障害，須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之
」。原告頸椎間盤突出，右側第6、第7頸椎神經根壓迫是
否受傷所致，並無明確依據，況目前醫學發達，若藉手術治
療，應有恢復之可能，自不符上開條款「終身」之定義。又
原告提出之殘廢診斷證明書係由民生醫院 周大贏 醫師所開立
，而周大贏醫師係骨科醫師，亦與上開條款不符，被告自不
負給付系爭殘廢保險金之責任。㈤原告主張分別於99年3月
15日取得勞工保險失能診斷書、同年4月13日勞工保險局保
給核字第099031009947號函通知原告符合勞工保險失能給
付標準附表第R11-33項，並發給第8等級普通傷病失能給付
。惟查不同公司就算同條款，因事證所查得病歷資料不同，
結果尚且不同，況勞保局之給付標準，包含疾病及意外，核
與被告公司之條款不同，自不能比附援引等語置辯，並聲明
判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔，願供擔保請准免
為假執行。
四、本院得心證理由
㈠①按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原
告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證
，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令
不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求，
最高法院17年上字第917號著有判例。②查依兩造所簽訂國
泰平安保險附約第3條約定：「被保險人（原告）於本附約
有效期間內，因遭受第二條之意外傷害事故因而身故、殘廢
或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」，其
中第2條第5項約定「本附約所稱『傷害』，係指被保險人
於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由
疾病引起之外來突發事故），至其身體蒙受傷害」（見本院
卷第62頁），本件原告係主張因98年3月13日車禍事故導致
「右肩關節活動度前舉40度、後舉10度；右肘屈曲50度、伸
展0度；右腕掌曲40度、背曲40度」之傷害，而請求被告依
附約第15條、附表8-3-11「一上肢肩、肘及腕關節中，有二
大關節永久遺存顯著運動障害」之約定給付按附約保險金
100萬元之30％計算之殘廢保險金，參諸前揭說明，自應由
原告就係因外來突發之意外事實先為舉證（最高法院95年度
台上字第401號判決亦同此旨）。
㈡①按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之
外來突發事故所致者而言，此與前揭系爭保險契約第2條第
5項定義相同，該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成
傷殘或死亡事故之情形時，依最高法院94年度台上字第1816
號判決意旨，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險
人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以
外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性
）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已
存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死
亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因
果關係）而定。②本件原告所依⑴民生醫院98年10月1日診
斷證明書係記載病名「右近端肱骨骨折、頸椎間盤突出」，
醫師囑言「98-3-13至98-3-20住院手術，肱骨鋼板固定，
門診至98-10-1，右肩、右上肢、右手部麻痛，神經傳導檢
查顯示右側第六、第七頸神經根壓迫，右上肢明顯麻痺無力
，宜從事室內輕便工作」（見本院卷第63頁），對照⑵98年
3月13日車禍事故發生後小港醫院診斷證明書記載病名係「
1.右肩挫傷併近端肱骨骨折。2.臉部、左手及雙腳多處擦傷
」，可見其病名除擦傷外，多出「頸椎間盤突出」，至於該
「頸椎間盤突出」是否係因意外傷害所致，以⑶民生醫院所
建議由長庚醫院進行核磁共振檢查結果，顯示原告脊椎旁無
異常、骨頭無破壞、脊椎無異常，僅頸椎第5、6、7節有
不同程度之退化及神經稍前端凹陷，其中第5、6節右側神
經管狹窄（見本院卷第21頁、第84頁），則原告受壓迫之神
經所在之脊椎、骨頭均無受破壞、異常現象，難認係受外力
不當壓迫所致，本院就此再詢問民生醫院，經⑷民生醫院於
99年6月30日高市民醫病字第0990004184號函覆本院稱「
長庚醫院之MRI報告為頸椎第五、六、七椎間盤有退化現象
。綜合此病人之病史，本院所做之檢查為神經學之檢查，長
庚醫院所做之檢查為影像學之檢查。任何單一項檢查並不能
作為診斷之依據，必須綜合病人之症狀、理學檢查、神經學
檢查及影像檢查，才能作診斷之依據。而此病人之神經學檢
查及影像學檢查已有相互符合」等詞，是原告經神經學檢查
知悉其右上肢麻痺無力係因頸椎第五、六、七節神經根受壓
迫所致，而該神經根受壓迫之原因經影像學檢查則係椎間盤
有退化現象所致，輔以前揭檢查所顯示脊椎與骨頭均無受破
壞異常現象，益見其徵。⑸就此而言，已難認原告係因意外
傷害所致右上肢麻痺無力，依被告所提出⑹民生醫院病歷內
容摘要記載「病人術後於門診追蹤，於98.6.17主訴右頸間
疼痛，經安排檢查（神經傳導）為右側第六、七神經根壓迫
，但距離車禍受傷已三個月無法判定是否為98.3.13之意外
所引起」等詞（見本院卷第73頁）；⑺高雄長庚醫院經被告
查詢提出病患就醫診療結果摘錄報告在「是否外傷引起」欄
亦勾選「無法確定」（見本院卷第74頁）；雖原告向勞工保
險局申請普通傷害失能給付獲審查符合失能給付標準（見本
院卷第182頁勞工保險局99年7月2日保給殘字第
09910164550號函），惟依原告所提出⑻民生醫院出具之勞
工保險失能診斷書係記載原告「自訴事項」之傷病原因為「
車禍外傷」，造成失能之傷病名稱「右近端肱骨骨折術後，
關節僵直，頸椎右側第六、七神經根壓迫」等詞（見本院卷
第177頁）亦僅係神經學檢查結果加上原告自訴之記載；⑼
綜合以上，原告於車禍事故後發現右上肢麻痺無力，其原因
以神經學檢查雖係頸椎第五、六、七節神經根受壓迫所致，
但經影像學檢查，並未發現其脊椎與骨頭有受到破壞異常現
象，椎間盤則有退化現象，就此而言，已難認原告右上肢麻
痺無力係因意外傷害所致，以原告所提出前揭證據均尚難予
以確定，更難謂車禍事故係原告右上肢麻痺無力之主要有效
而直接之造成原因，參諸前揭說明，原告就此尚難認已盡其
舉證責任。
㈢從而，原告提起本件訴訟請求被告給付原告意外傷害殘廢保
險金及遲延利息，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊、防
禦方法經本院審酌，均無影響判決結果，爰不逐一論列，附
此敘明。
五、訴訟費用負擔之裁判依據：本件原告之訴為無理由，應依民
事訴訟法第78條定之如主文第二項所示。
中華民國99年8月12日
鳳山簡易庭法官楊智守
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年8月12日
書記官曾秀鳳