臺灣嘉義地方法院111年度保險字第2號民事判決

裁判字號：臺灣嘉義地方法院111年保險字第2號民事判決

裁判日期：民國112年05月19日

裁判案由：給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決111年度保險字第2號原告 潘美雲 訴訟代理人 蔡明芳 被告南山產物保險股份有限公司法定代理人 蔡漢凌 訴訟代理人 鄭光遠 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國112年4月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告之女於民國109年1月16日騎機車搭載原告，遭訴外人江
右詮撞擊（下稱系爭車禍），原告飛出倒地，受有四肢及臀部多處擦挫傷、右肩旋轉肌腱破裂，及腰椎第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫等重傷害，經治療後，於110年1月8日經嘉義基督教醫師診斷已達無法復原之殘廢狀態，原告「中樞神經系統機能遺傳顯著障害，終身無工作能力，終身需有人全天侯協助其日常生活起居及照顧」，其情已屬強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）障害第2-2項障害項目，屬第2等級殘廢，且與系爭車禍間有因果關係。而訴外人 江右詮 為被告之保戶，保有汽車強制險，被告應按殘廢給付標準表第2級之給付，理賠原告新臺幣（下同）167萬元，然被告認原告係13等級之障害，僅賠償原告10萬元，是原告尚應再給付原告157萬元，爰依強制汽車責任保險法第25條、第27條規定，請求被告給付原告157萬元。
㈡又依強制汽車責任保險第25條規定，被告應在原告申請理賠
後10日內即110年2月15日前理賠，惟被告迄未賠償，則被告應自110年2月15日起給按月給付遲延利息10%予原告。
㈢又縱認原告所受傷勢未達強制汽車責任保險殘廢給付標準表
第2-2項次之2級殘廢（給付167萬元），然原告傷勢經嘉義基督教醫院進行關節生理運動範圍測試，以自動方式測試關節生理角度分別為：左髖關節活動範圍受限為50度（正常140度），左膝關節活動範圍受限為50度（正常135度），左踝關節活動範圍受限25度（正常65度），右髖關節活動範圍受限為60度（正常135度），右膝關節活動範圍受限為55度（正常140度），右踝關節活動範圍受限為20度（正常65度），與正常值相較，皆已喪失生理運動範圍2分之1以上，則顯然原告傷勢至少也符合殘廢給付標準表項次12-24之「兩下肢均遺存顯著運動障害」之4級殘廢(給付123萬元)。㈣鑑定報告雖稱原告提出之診斷證明書之記載，與原告檢查結
果不符云云。然原告於107年8月間所為之下肢神經傳導檢查結果是輕度，亦即雙側薦椎神經根病變是屬輕度或無症狀，經過治療早已痊癒，而原告在109年1月16日發生系爭車禍後，在同年7月16日再做神經傳導檢查，檢查結果是左側薦椎神經根病變（即鑑定報告認應為左側下肢肢體症狀），依此可知原告在107年8月間檢查出來之輕度雙側薦椎神經根病變早已痊癒，因系爭車禍脊髓再次受傷，原告傷勢經治療未改善，醫師進而在109年12月29日再做第二次神經傳導檢查，結果呈現「雙側中度」薦椎根病變，並於110年1月8日開立病名是「第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫伴有脊髓壓迫」之診斷證明書，是該診斷證明書並非是在109年7月16日檢查時就開立，成大醫院鑑定時忽略了原告所為第二次神經傳導檢查結果，逕認原告所受傷勢應僅是「左側下肢肢體症狀」，不符合診斷證明書記載「第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫伴有脊髓壓迫及雙側下肢皆有受限」之情況，顯然有誤，而不可採。
㈤原告107年8月間雖有雙側薦椎神經根病變，然係屬輕度，早
已痊癒，迄至系爭車禍發生時，原告所有就醫紀錄在中央健保局疾病分類診斷碼皆為721.9（脊椎關節退化，未伴有脊髓病變），皆無原告下肢關節活動障礙和脊髓病變之記載，然原告在109年1月16日發生系爭車禍後，健保診斷碼之記載即變更為722.73（腰椎椎間盤疾患併脊髓病），足證原告原本輕微脊椎之退化已痊癒，顯與系爭系禍致殘無涉。再者，原告108年12月23日病歷可看出原告在未發系爭車禍前之23天所做之雙下肢肌力檢查皆為正常，發生系爭車禍後，再為肌力檢查，就從正常5分變只剩2分，原告亦因此大部分時間臥床、需使用輪椅代步、大小便失禁，依此可知系爭車禍係加重並導致原告神經失能殘廢之主因，故被告均應理賠原告。
㈥並聲明：
1.被告應給付原告157萬元，及自110年2月15日起至清償日止，按週年利率10%計付之遲延利息。
2.原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告所受傷勢其已向三位醫師諮詢過，均認定原告係脊神經損傷，並非中樞神經損傷，此不符合殘廢給付標準表所定之2級或4級殘廢來理賠， 況成大 鑑定報告也無法認定原告所受傷勢與系爭車禍有關，被告認原告所受傷害係級數比較低的等級，原告主張高等級的損傷，即應證明與系爭車禍有因果關係等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、本院之判斷：㈠原告於109年1月16日發生系爭車禍，至嘉義基督教醫院急診
，經診斷受有「四肢及臀部多處擦挫傷」等傷害（見本院110保險4號卷一第45頁）；於109年5月27日經診斷有「第三、
四、五腰椎及第一薦椎滑脫」等症狀，並經醫師囑言：「病患…至骨科門診就診，受傷後無法久坐及久站，不宜搬、提、推、拉重物，受傷後需他人協助一個月、休養三個月，需使用自費背架保護，需持續骨科門診追蹤評估及長期復健治療」（見本院110保險4號卷一255頁）；於110年1月8日經診斷受有「外傷所致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫」等症狀（見本院110保險4號卷一第49頁）；於110年1月19日經診斷受有「第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫」等症狀（見本院110保險4號卷一第47頁）；於110年3月17日經診斷「外傷所致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫」，並經醫師囑言：「病人因於109年1月16日至本院急診求治，至今仍在門診追蹤中，目前左髖關節活動範圍受限為50度，左膝關節活動範圍受限為50度，左踝關節活動範圍受限25度右髖關節活動範圍受限為60度，右膝關節活動範圍受限為55度，右踝關節活動範圍受限20度，受有難以回復之影響，仍需長期門診追蹤及中醫針灸及復健治療」（見本院110保險4號卷一第377頁）；於110年7月14日經評估巴氏量表記載：「進食須別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具、移位須別人協助才能坐起，或須兩人幫忙方可移位、可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子、無法自行完成如廁過程、須別人協助才能完成盆浴或淋浴、雖無法行走，但可獨立操作輪椅或電動輪椅、無法上下樓梯、需要別人完全幫忙、大便偶而會失禁（每週不超過一次）使用塞劑時需要別人幫忙、小便偶而會失禁（每週不超過一次），使用尿布尿套時需要別人幫忙，總分25分」（見本院110保險4號卷第253頁）；於111年11月23日經診斷有：「外傷所致第
三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫」，並經醫師囑言：「病人因109年1月16日至本院急診求治，至今仍在門診追蹤，病人因外傷所致脊髓損傷，係屬中樞神經系統嚴重損傷，目前雙下肢無力，雙下肢肌力均2分，大小便失禁，行動能力方面大部份時間臥床且無法自行翻身，病人符合中樞神經系統遺存顯著障害，終身無工作能力，終身需有人全天侯協助其日常生活起居及照顧」（見本院110保險4號卷一第257頁），此有上開各次診斷證明書及巴氏量表影本可參，則各該證明書形式上之真正被告亦不爭執，是上開事實堪信為真實。
㈡原告主張其於保險期間因系爭事故，受有強制汽車責任保險
失能給付標準表2-2項次之2級殘廢，或至少為12-24之4級殘廢，依強制汽車責任保險給付標準第3條規定，被告應給付原告167萬元或123萬元，扣除被告已給付之10萬元後，被告尚應再給付原告157萬元等語；被告則以原告所受傷勢經諮詢三位醫師後，僅達第13級殘廢，故僅需理賠10萬元，被告業已給付完畢，原告再主張較高等級之失能，應由原告證明與系爭車禍間有因果關係等語置辯。則本件所應審酌者厥為：㈠原告所受傷勢是否符合失能給付標準表2-2項次之2級失能或12-24項次之4級失能？㈡倘原告所受傷勢符合上開殘廢等級，則該傷勢是否為系爭車禍所致？㈢原告得請求被告給付之保險金額為若干？㈢原告主張其所受系爭傷勢符合失能給付標準表2-2項次之「中
樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助」，並援引本院110年保險4號提出之嘉義基督教醫院110年11月23日開立之診斷證明書為憑（見本院110保險4號卷一第257頁），該診斷證明書記載原告受有外傷所致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫等傷害，並於醫師囑言記載：「病人因109年1月16日至本院急診求治，至今仍在門診追蹤，病人因外傷所致脊髓損傷，係屬中樞神經系統嚴重損傷，目前雙下肢無力，雙下肢肌力均2分，大小便失禁，行動能力方面大部份時間臥床且無法自行翻身，病人符合中樞神經系統遺存顯著障害，終身無工作能力，終身需有人全天侯協助其日常生活起居及照顧」等語（見本院110保險4號卷一第257頁）。惟本院將原告之病歷送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定原告所受傷害，合於系爭保險附表所列何種項次之殘廢程度，經該院分別於110年12月22日、111年9月22日回復：「病患於111年3月30日至本院門診評估時，雙下肢肌力皆1至2分，惟神經傳導及肌電圖檢查並未顯示有明確去神經化表現，且執行肌電圖時病患雙下肢痛覺反應明顯，目前檢查結果與臨床表現不相符，故難以判定」、「…神經傳導及肌電圖檢查…目前檢查結果與臨床表現不符之敘述為病人之臨床症狀與其檢查結果並不相符。111年3月30日病人至本院門診評估，其神經傳導肌電圖檢查結果並無先前神經根病變之情況且與病人當時雙下肢無力之臨床表現並不相符。然而神經傳導與肌電圖檢查大多數用於診斷周邊神經異常，並無法判斷中樞神經系統是否有病變…因此無法判斷是否達中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」等語，此有上開病情鑑定報告書在卷可憑（見本院110保險4號卷一第347頁、卷二第148頁）。可見鑑定結果與嘉義基督教醫院110年11月23所開立之診斷證明書所載內容不符。本院考量成大醫院所為之鑑定係依本院檢送原告相關病歷資料、診斷證明，本於鑑定單位之專業知識所為，當屬客觀公正，而無偏袒任何一方之必要，且因係教學醫院，故鑑定過程嚴謹，是鑑定報告所為之結論較為客觀可採。綜觀上開鑑定報告內容，可知原告之臨床表現與中樞神經系統遺存顯著障害之病症並不相符，而無從判斷是否有達失能給付標準表2-2項次之2級殘廢等級，原告復未提出其他證據證明其所受傷勢符合失能給付標準表項次2-2所示之2級殘廢等級，則尚難僅以上開嘉義基督教醫院開立之診斷證明書，遽認原告之傷勢符合失能給付標準表2-2項次所示「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助」之程度。
㈢原告另主張其至少亦符合失能給付標準表12-24項次之「兩下
肢均遺存顯著運動障」之4級失能等級等語。此經本院送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，經該院於111年9月22函復：「依嘉義基督教醫院111年5月24日診斷證明書記載，病人之關節活動度有受限之情況，且活動角度皆符合顯著運動障害，故應符合附件9-4-7項次（即失能給付標準表12-24項次所示之兩下肢均遺存顯著運動障害）之描述」等語，有該病情鑑定報告書在卷可憑（見本院110保險4號卷二第147頁），是以，原告所受傷勢，符合失能給付標準表12-24項次之「兩下肢均遺存顯著運動障害」之4級失能，洵堪認定。㈣原告主張其所受兩下肢均遺存顯著運動障害，係因系爭車禍
所致云云。然原告於109年1月16日因系爭車禍至嘉義基督教醫院急診時，所受傷勢僅有「四肢及臀部多處擦挫傷」，於該日11時20分到院急診，於同日11時55分離開急診（110年1月19開立之診斷證明書記載12時34分離開急診），此有109年1月16日診斷證明書在卷可考（見本院110保險4號卷一第45頁），倘原告當時已經受有第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫等相關病徵，當無可能於車禍當時急診未向醫師表示有腰背等相關部位疼痛，或有告知疼痛卻未施以任何治療，甚至未經住院觀察而可即時出院之理，且原告到醫院就診治療時間至多僅1小時14分鐘即離開急診，足見原告當時車禍傷勢為外傷之輕傷，尚非嚴重。復參嘉義基督教醫院於110年1月19日另開立診斷證明書記載：「病患自訴車禍導致上述病因於109年1月16日11時20分到急診，並於109年1月16日12時34分離開急診，於急診共計1小時14分鐘。並於109年1月17日、同年1月21日、同年1月31日、同年2月12日、同年2月19日、同年2月24日、同年3月20日、同年4月2日、同年5月21日、同年6月18日、同年9月17日、同年9月23日至骨科門診就診，受傷後無法久坐及久站，不宜搬、提、推、拉重物，受傷後需他人協助一個月，休養三個月，需使用自費背架保護，需持續骨科門診追蹤評估及長期復健治療」等字(見本院110保險4號卷一第47頁)，該診斷證明書固可證明原告於系爭車禍翌日有陸續至嘉義基督教醫院骨科門診治療，惟倘原告於109年1月16日因系爭車禍受傷，該傷並持續惡化，衡情應會依醫囑所示，持續前往門診追蹤評估及長期復健治療為是，然原告卻僅治療至109年9月23日即中斷，迄至110年1月19日到嘉義基督教醫院開立診斷證明書之日止，均未再行任何積極治療或復健，放任自己病症惡化至4級殘廢，顯然悖於常理，無從憑採。況本院就原告所受傷勢，送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果：「…依109年1月16日病人發生車禍後之磁振造影檢查結果顯示，僅提及病人之腰部有椎間盤突出與腰椎退化之情況（109年2月13日），以及神經傳導檢查亦僅呈現左側腰薦椎神經根病變（109年7月16日），應為左側下肢肢體症狀，似乎不符合當時診斷證明書記載「第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫伴有脊髓壓迫」及雙側下肢皆有受限之情況。且又依病人車禍前之神經傳導檢查結果顯示，診斷為雙側薦椎神經根病變（107年8月）。依循上述檢查結果，實難以判斷此次神經根病變是否和車禍有關。綜上所述，本案診斷證明書記載之關節活動確實符合系爭保險附表9-4-7項次（即失能給付標準表12-24項次）之判定，惟此顯著運動障害難以判定是否因車禍所導致」等語（見本院110保險4號卷二第147頁），是鑑定結果亦認原告車禍時之磁振造影檢查結果與其主張係因外傷致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫伴有脊髓壓迫之病徵有所歧異，則第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫伴有脊髓壓迫等症狀，是否為系爭車禍所導致，實有疑義。
㈤原告雖提出嘉義基督教醫院開立之110年1月8日診斷證明書(
病名：外傷所致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫)、110年1月19日診斷證明書(病名：第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫)、110年3月17日診斷證明書（病名：外傷所致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫）、111年11月23日診斷證明書（病名：外傷所致第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫）主張系爭車禍致受有第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫之傷害（下稱A傷害），導致肌肉受損，兩下肢肌力均降為2分（下稱B傷害），再導致原告肌肉無法收縮活動，影響關節活動角度(下稱Ｃ傷害)，再導致原告目前左髖關節、左膝關節、左踝關節活動範圍受限之結果(下稱Ｄ結果)，故系爭車禍與上開Ｄ結果間有因果關係云云。然原告所受有「第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫」之傷害(即Ａ傷害)，與系爭車禍間已難認定有因果關係，已如前述，則原告再主張因Ａ傷害陸續導致之Ｂ傷害、Ｃ傷害、Ｄ結果，是系爭車禍所致，即無可採。
㈥原告主張系爭車禍發生前肌力檢測為5分，發生系爭車禍後肌
力檢測為2分，可知原告目前兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害，確係系爭車禍所致，固據其提出110年11月10日門急診記錄表為憑（見本院110保險4號卷二第199頁），然原告係於系爭車禍近2年後才診斷出雙下肢肌力為2分之結果，而原告在發生系爭車禍前之107年間曾有雙側薦椎神經根病變，依原告之年紀，雙下肢肌力為2分亦有可能是因為107年間病變導致之退化，原告以系爭車禍發生後近2年才診斷出的雙下肢肌力2分之結果，主張該結果與系爭車禍間有因果關係，實難採信。原告又未能提出其他證據足以證明其目前之症狀與系爭車禍間有何因果關係，是無法為有利於原告之認定。
㈦又原告主張被告已理賠原告10萬元，足認被告已承認原告所
受傷害與系爭車禍間有因果關係云云。然保險公司在核定理賠時，通常會考量疾病之具體條件、保單中之內容、保險合約以及其他相關條件，每種疾病都可能有不同之條件和要求，原告申請理賠時，經被告評估後認僅有13等級殘廢部分與系爭車禍相關，此係被告單獨就13等級殘廢部分評估之結果，與承認其他等級之失能與系爭車禍間之因果關係，實屬二事，而無必然相關，原告此部分主張，顯屬無據，自不能採為有利於原告之依據。
四、綜上所述，原告所舉證據，尚不足以證明系爭車禍與原告受有第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫致雙下肢障害間有因果關係，是原告主張因109年1月16日車禍受傷，致其受有第三、四、五腰椎及第一薦椎滑脫，伴有脊髓壓迫，影響關節活動角度，導致原告目前左髖關節、左膝關節、左踝關節活動範圍受限，符合失能給付標準表2-2項次「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助」之2級失能，或12-24項次之「兩下肢均遺存顯著運動障害」之4級失能，均無理由。從而原告依強制汽車責任保險第25條規定，請求被告給付原告157萬元或113萬元，及均自110年2月15日起算，按週年利率10%計付之遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦無依據，應併予駁回。
五、本件待證事實已臻明瞭，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認對判決之結果不生影響，爰不一一詳為論述，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國112年5月19日
民事第三庭法官曾文欣以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按對造人數提出繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國112年5月19日
書記官陳慶昀