裁判字號：臺灣士林地方法院95年醫字第12號民事判決
裁判日期：民國99年08月27日
裁判案由：損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第12號原告甲○○
丁○○戊○○上3人共同訴訟代理人 薛銘鴻 律師
林麗芬 律師被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院法定代理人乙○○被告己○○上2人共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 曾酩文 律師
詹素芬 律師丙○○上列當事人間損害賠償事件，本院於民國99年7月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。查本件原告起訴時，訴之聲明第1項係請求被告連帶給付原告甲○○新臺幣（下同）40萬元、原告 蔡秉成 30萬元、原告丁○○30萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。嗣於民國98年4月1日本院言詞辯論期日時，當庭變更該聲明為被告應連帶給付原告甲○○996萬3947元、原告蔡秉成343萬801元、原告丁○○
148萬5263元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。復於99年7月14日具狀變更該聲明為被告應連帶給付原告甲○○40萬元、原告蔡秉成30萬元、原告丁○○30萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。經核原告聲明之變更，係基於同一基礎事實，而擴張或減縮應受判決事項之聲明，依上開法條規定，其變更應予准許，先予敘明。
二、原告起訴主張：原告甲○○之配偶、原告丁○○、戊○○之父即訴外人 蔡天成 於95年6月6日，因疑似膽管結石赴被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）接受檢查，發現為總膽管狹隘阻塞，疑似壺腹部癌症，遂接受該院醫師即被告己○○之建議，於95年6月10日辦理出院，並排定於95年6月21日再次入院、95年6月23日接受胰十二指腸切除術（Pancreaticodudenectomy，下稱系爭手術）。詎蔡天成術後之95年7月4日起，原告甲○○即發現接在蔡天成右側腹部之引流管發出臭味，且逐日加遽，經每日向被告己○○反應，被告己○○卻漠視每日醫療及護理記錄所載引流液、白血球數值居高不下，僅表示「沒發燒沒問題」，復於95年7月13日病歷資料載有右側引流管有綠色滲液，且有臭味等情形下，於95年7月14日告知在7月17、18日即可辦理出院，更因其疏未注意95年7月5日至13日之相關病歷記錄，遲至7月17日才為蔡天成作第1次腹部電腦斷層檢查，進而發現胰頭切除處有積液，並有氣泡於胰胃吻合處附近，終致蔡天成因右側導管引流區域持續發炎，造成吻合傷口癒合不佳、血管脆弱，於95年7月18日發生吻合部血管破裂出血，經救治出血處置後引起肝衰竭，於95年7月24日死亡。被告己○○本於醫療專業，本應及時發現處理蔡天成之術後感染，卻因其過失，致蔡天成發生死亡結果，亦造成原告甲○○、戊○○各受有799萬8880元、243萬80
1元之扶養費損害，原告丁○○受有48萬5263元之扶養費及教育費損害，另各受有100萬元之精神上損害，復使原告甲○○支出殯葬費83萬5050元、醫藥費13萬17元。爰依民法第
192條第1項、第2項、第194條、第188條第1項等規定，一部請求被告連帶賠償原告甲○○40萬元、原告蔡秉成30萬元、原告丁○○30萬元等語。並聲明：㈠被告應連帶給付原告甲○○40萬元、原告蔡秉成30萬元、原告丁○○30萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：被告己○○於95年6月23日術後即為蔡天成施用U-save、Exacin、Anegyn等抗生素，預先控制其體內可能發生之細菌滋長情形。又由蔡天成95年6月23日至7月18日之體溫表、生化科報告可知，蔡天成腹部兩側所接之引流管於
6月30日引出之髒物為極少量，迄7月4日，髒物量已為0，且蔡天成之體溫正常、感染及白血球指數均呈穩定下降狀態，足見蔡天成於7月4日至18日之期間並無細菌感染跡象，更無原告所稱引流管發出臭味，引流液、白血球數值居高不下等情。況系爭手術之併發症本包含高達40%至50%之出血可能性，此亦為蔡天成與原告甲○○所知悉，故蔡天成於95年7月18日發生之出血情形，實乃系爭手術常見之併發症，並非被告己○○之過失所致。另由行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號（下稱第1次鑑定報告）、第0000000號（下稱第2次鑑定報告）鑑定意見，亦足徵被告己○○對於蔡天成之術後處置並無不當或過失之處，被告己○○之醫療行為與蔡天成之死亡結果顯無因果關係存在，原告請求被告連帶賠償損害，自屬無理。縱認被告應連帶負損害賠償責任，則因原告甲○○、丁○○均不符民法第1117條得受扶養之要件，自無受有扶養費損害之可能；蔡天成又係與原告甲○○共同對原告 蔡秉承 負扶養義務，故原告蔡秉承亦不得請求被告連帶給付全部扶養費，且該扶養費應以蔡天成之扶養能力，而非以臺北市95年度平均每戶家庭支出為計算基準。
再依原告甲○○提出之喪葬費用請款單及靈骨塔代收訂金單，實難認其確已給付83萬5050元之喪葬費用，該費用中非屬喪葬或一般習俗所需部分，亦應排除。原告復須就其等得各請求100萬元慰撫金之依據盡舉證責任等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：
㈠、蔡天成有高血壓病史及B肝炎帶原，95年6月6日至台北榮總住院，因壺腹部周圍癌於95年6月23日接受系爭手術，並做胰胃吻合術及放置T型管於膽管腸吻合處。6月28日蔡天成排氣傷口乾淨，只有少量分泌物。7月2日右側引流管傷口滲液增加並呈現膿狀，當日進行腹部超音波檢查並未看到腹內積液。7月3日21點右側傷口流出暗紅色滲液（約一塊
3×3吋紗布量）給予止血針輸注。檢驗報告指左側引流傷口滲液於6月30日所作培養有4種細菌長出。7月4日及5日分別拔除兩側引流管，仍留Penrose引流管作開放引流。
7月5日開始進食流質食物，右側引流傷口仍有棕色滲液。
7月6日至7月10日蔡天成未有發燒。7月10日白血球（14300/μL）較7月5日白血球（14500/μL）略有下降，T型管膽道攝影暢通。7月12日拔除左側Penrose引流管。7月13日右側引流管有綠色滲液，並有臭味。7月14日右側P-enrose引流管置換成Negaton引流管引流，並改抗生素為口服Ciproxin，當日進行腹部電腦斷層檢查發現胰頭切除處有少量積液，並有氣泡於胰胃吻合處附近。此段期間持續有抗生素治療。7月18日18點蔡天成突然發生腹脹吐血，含血滲液從引流傷口滲出，並且血壓降低（98/68mmHg）之情形，緊急安排剖腹手術（可能須切除胃和剩餘胰臟），並於7月19日00：30施行，術中發現胰胃吻合處出血，加以縫合止血，並加作空腸吻合及腸造口。7月19日20：00急做血管攝影及電腦斷層攝影檢查，發現有血塊積於腹腔，給予輸血治療，7月20日再做血管攝影檢查發現胃、十二指腸動脈斷端出血，並將一般肝動脈栓塞止血。7月23日發生急性肝衰竭。
7月24日05：09蔡天成無血壓，施行心肺復甦術後，急救無效，於06：12宣布死亡。
㈡、蔡天成開刀結束後，體溫逐步下降，至95年6月27日達37度，直至7月18日時仍一直維持穩定之37度左右（參被證1）。
㈢、蔡天成白血球指數（WBC）係由95年6月30日之「15300/μ
L」，降至7月5日之「14500/μL」，續降至7月10日「14300/μL」，再降至7月17日之「11300/μL」，並於7月18日降至「7000/μL」，即再呈現穩定下降狀況（參被證4）。
㈣、蔡天成感染指數（CRP）由6月30日之「3.87」降至7月5日之「1.25」，又續於7月10日降至「0.749」（參被證3）。
五、本件經本院依民事訴訟法第271條之1準用同法第270條之
1第1項第3款之規定，整理並協議簡化爭點如下：
㈠、被告己○○對於病患蔡天成有無術後未注意感染並積極處理感染而有過失？若有，則與病患蔡天成死亡間是否具有因果關係？
㈡、被告己○○若有前開過失致病患蔡天成死亡，原告得請求被告連帶賠償的金額若干？
六、本院得心證之理由：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。又按主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須之特別要件，負舉證責任（最高法院48年台上字第824號判例意旨參照）。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明之責任，苟應負舉證責任之當事人，不能舉證，以證實其主張之事實為真實，即應受不利之認定。原告主張被告己○○於訴外人蔡天成施行「胰十二指腸切除術」術後，未注意訴外人蔡天成感染及炎性反應，並積極處理，造成訴外人手術吻合傷口癒合不佳，血管脆弱，致95年7月18日以後發生吻合部血管破裂出血，在救治出血處置後引起併發症肝衰竭死亡，是其於術後至同年7月18日間之術後照護有過失等情，是依前開說明，自應由原告就被告己○○於術後有原告所指之前開過失一事負舉證之責。查本件經本院囑託行政院衛生署醫事審議委員會鑑定：⒈病患蔡天成於95年
6月23日第1次手術後至第2次手術前，期間己○○醫師及行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院對病患蔡天成之醫療照護有無疏失?是否於發現蔡天成有炎性反應時，應及時作何等之醫療處理而未施作？⒉己○○醫師有為上開及時處理之醫療行為，是否得避免病患蔡天成持續的發炎，及95年7月18日以後一連串出血及處置引起之併發症致病患蔡天成死亡？其鑑定意見為：「⒈原則上此類大手術術後引流管滲液屬常見現象，手術本身即可引起相當程度發炎反應，早期也適時做腹部超音波檢查。滲液變臭，暗示可能有腹內感染，此時更換髒的penrose引流管，並改以引流效力較高的negaton引流管，也是適當之處置。大出血時做血管攝影止血，甚而直接手術也是合理之作法。栓塞後易產生肝功能異常，導致肝衰竭也是可能之併發症。因此於第1次手術後至第2次手術前，己○○醫師及台北榮民總醫院對病人，尚未發現有疏失之處。於發現病人炎性反應時，尚未發現有應及時施作而無施作之醫療處理。⒉綜合⒈所述，己○○醫師既無應作醫療處理而未施作之情形，則當無是否得避免發炎、出血或致死之問題。」等語。復經本院依原告之聲請，再囑託該委員會，就下列事項為鑑定：⒈施行「胰十二指腸切除術」手術後，通常就傷口引流應作何種護理照顧?通常恢復狀況是幾天?⒉檢附98年3月23日陳報狀附表有關95年6月23日術後至7月4日期間，該7月1日之引流液體描述「rminimalpus-likedischarge」、7月2日「moderatedischargepuslike」、7月3日載「Stillmodera
tedischarge」、7月4日載「Bloodydischargewasnoted」，上開「pus」之記載是否代表「膿液」，通常引流管不斷滲漏且出現膿液或血樣，是否表示腹內已經開始發炎?醫院此時應作如何之措施?⒊當95年7月2日之腹部超音波檢查未發現腹內積液，但95年7月3日21:OO右側傷口流出暗紅色滲液，甚至95年7月5日至10日右側引流管均出現棕色滲液(此時已是術後18天，還持續引流)，7月10日白血球(14300/μL)有上升現象(參案情概要)，是否表示右側導管引流區附近仍持續的發炎，並未趨穩定?如發炎未趨穩定，則在7月2日腹部超音波檢查未發現腹內積液時，且又肯認電腦斷層檢查可協助發現腹部積液或感染所在，則應在下列何時間點即應進行電腦斷層檢查(95年7月3日出現紅色滲液時、7月5日出現棕色滲液、白血球14500/μL、多核球比率為82.9%時或7月6日至10日出現棕色滲液時)?⒋95年7月4日及7月5日分別剪短兩側引流管，仍留p-enrose引流管作開放引流，是否表示傷口即將癒合?改為p-enrose引流管作開放引流，通常傷口癒合時間多久?本件改為penrose引流管作開放引流後，95年7月6日至11日均出現browndischarge棕色引流物(參原告98年3月5日書狀附件五至八)是否表示傷口持續感染?⒌95年7月13日右側引流管載「greenishdischargefoulsmell」有綠色滲液，並有臭味，是否可能源自此年7月3日出現血樣、7月4日發現細菌有抗藥性、7月5日至10日出現棕色滲液時未處理好發炎，導致出現更嚴重的綠色滲液?⒍病患在95年7月18日突然發生腹脹吐血，含血滲液從引流管傷口滲出，是否與上開發炎未處理好致病患吻合傷口癒合不佳、血管脆弱而破裂出血有關?⒎病患須作「肝臟動脈栓塞」是否與上開吻合傷口癒合不佳、血管脆弱而破裂大出血有關?其鑑定結果為：「⒈施行『胰十二指腸切除術』手術後，於傷口引流處通常應予以清潔換藥，並記錄每天引流量。其恢復通常約需2至3週，惟視病人情況會有不同。⒉上開『pus』之記載係代表『膿液』之意。通常引流管不斷滲漏且出現膿液或血樣，不一定即表示腹內已經開始發炎，有時脂肪組織壞死也會流出像膿液之引流液，若有此情況，通常應持續給予適當之引流。⒊如鑑定意見⒉所述，因有時脂肪組織壞死也會造成滲液，且多數病人接受手術後，在傷口癒合期間，其白血球多有上升之情況，故縱有暗紅色或棕色滲液，亦不代表係其引流處有持續發炎，應輔以病人臨床表現(如是否有發燒、腹部疼痛情況等)而定。不論是局部發炎或周圍脂肪組織壞死，皆應給予適當之引流，並持續觀察病人之臨床表現，安排電腦斷層檢查不一定能幫助診斷，故非為於上述時間點即應進行。⒋將引流管減短、留penrose引流管作開放引流，並不一定表示傷口即將癒合，改為penrose引流管作開放引流，通常傷口癒合時間從數週到數月都有可能。penro-se引流管多用於傷口部位之局部開放引流，其引流物可能是傷口周圍之滲血或脂肪組織壞死，不一定代表傷口持續感染。⒌引流管載有綠色滲液，並有臭味(greenishdischargefoulsmell)，可能係因產生綠膿桿菌所致，與6月30日所做培養之細菌不一定有關。手術傷口之照護，除給予定時充分之清潔與換藥，與病人本身情況(如局部血液循環是否良好、營養狀態是否良好等)亦有極大相關，本案病人係因壺腹周圍癌接受胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy)，並作胰胃吻合術及放置T型管於膽管腸吻合處，其屬於消化道嚴重疾病、並接受大幅度之消化道切除及重建手術，其本身之營養情況即不佳，故雖醫院已給予適當之照護與醫療，仍有可能會發生傷口感染之情況。⒍病人在95年7月18日突然發生腹脹吐血，含血滲液從引流管傷口滲出，係因其體內之吻合傷口癒合不佳、血管脆弱而破裂出血所致，與體表之局部傷口癒合情況不一定有關。且依所附病歷記載，醫院有給予病人適當之傷口引流、傷口清潔與換藥及抗生素之使用，非有「未處理好」之情況。而體內之吻合傷口癒合情況與病人本身狀況亦有較大相關，如前所述，病人本身係重症病人接受大規模手術，其營養情況不良好，故雖醫院已給予適當之照護與醫療，仍有可能會發生傷口感染之情況。⒎因血管脆弱而破裂出血必須做肝臟動脈栓塞，是胰十二指腸切除術少見而嚴重之併發症處理方法，常導因於胰液滲漏造成動脈管腐蝕破裂而出血。」等語。此有行政院衛生署96年11月28日衛署醫字第960212484號、99年6月8日衛署醫字第990206647號函檢附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可參(本院卷一第103、104頁、第310至312頁)。
承上可知，有時脂肪組織壞死也會流出像濃液之引流液，且多數病人接受手術後，在傷口癒合期間，白血球多有上升之情況，縱有暗紅色或棕色滲液，不代表引流處有持續發炎，不論是發炎或周圍脂肪組織壞死，皆應給予適當之引流，而依前鑑定報告可知，本件被告己○○術後對訴外人蔡天成有持續給予抗生素預防感染，復持續引流。再參照訴外人蔡天成於術後至7月18日出血前，白血球數量6月26日為14100/μL，6月30日為15300/μL，7月5日為14500/μL，7月10日為14300/μL，7月17日為11300/μL，7月18日為7000/μL，有些微下降之傾向。而感染指數(CRP)於6月30日為3.87，7月5日為1.25，7月10日為0.749，確有明顯下降之趨勢，且術後訴外人蔡天成之體溫多係在攝氏36、37度之範圍，此均有兩造提出之整理表在卷可參。是以，依前開之數值以觀訴外人蔡天成術後之情形，似已逐漸趨於穩定，並參照前開鑑定之意見，尚難使本院形成被告己○○確有原告前開所指之術後照護過失之心證。
㈡、原告既無法舉證證明被告己○○有原告所指之前開過失，則其依侵權行為之法律關係，請求被告等連帶賠償原告，即屬無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，亦應駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國99年8月27日
民事第二庭法官劉逸成以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀；若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中華民國99年9月1日
書記官李宜蓁