裁判字號：臺灣桃園地方法院91年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國92年01月02日
臺灣桃園地方法院民事判決九十一年度保險字第一一號
原告甲○○
送達訴訟代理人 謝淑君 被告國華人壽保險股份有限公司法定代理人 翁一銘 訴訟代理人 陳能瑞 右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：（一）被告應給付原告新台幣一百零一萬元及自民國九十年八月一日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。（二）願供擔保請准宣告假執行。
貳、陳述：
一、原告服務於桃園縣立大竹國民中學，於民國九十年間參加以學校為要保人（要保單位），投保被告所辦「團體傷害保險」，原告及配偶 謝春寶 均為被保險人，原告則為受益人，保險期間自九十年一月八日起至九十一年一月八日止，如被保險人因意外傷害事故致死者，被告應給付保險金新台幣（下同）一百萬元及醫療金一萬元。
二、謝春寶於九十年二月十六日中午在桃園縣○○鄉○○○路○段○○○號住家，從椅子上跌落，摔倒於地，經看護及家人於九十年二月十七日緊急送往壢新醫院治療，卒因敗血症及休克，於九十年三月三日不治死亡。而依死亡證明書記載：「直接引起死亡之疾病或傷害」為「敗血症及休克」，先行原因則為「空腸破裂」。而造成「空腸破裂」之原因，即為上開跌倒之意外。依兩造間簽訂之團體傷害保險條款第六條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內死亡者，本公司案保險金額給付身故保險金。」，本件意外事故發生於九十年二月十六日，被保險人於同年三月三日死亡，符合上開約定，原告為受益人，自得請求被告給付身故保險金。按保險法第三十四條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊証明文件後，於約定期限內給付賠償金，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」本件保險事故發生後，原告曾交齊証明文件，請求被告給付保險金，但被告於九十年七月二十九日覆函稱非屬意外死亡而拒付，此項事實有被告公司出具之行文表影本一件可稽。是則，被告自應負遲延給付之責任。從而，原告自得請求自九十年八月一日起算至清償日止按年息一分計算之利息。
三、原告於九十年二月十六日傍晚下班回到家，與謝春寶交談，發現其回應有異，手摸腹部，追問後告知其跌倒撞到等語，復詢問印尼看護，謂阿公今天中午有跌倒云云。仔細觀察，發現謝春寶頭部有擦傷並浮腫。但時間已入夜，遂於隔天即九十年二月十七日一早帶往平鎮市壢新醫院掛腦神經科 陳右緯 醫師診號（註：配偶是陳醫師老病號），就頭部外傷做急診檢查（因腹部外觀無傷痕，直覺頭部為要），醫師囑咐頭部受傷注意事項。九十年二月十八日夜，謝春寶顯現痛苦不堪、雙手緊抱腹部、弓曲身子、併冒冷汗等症狀（此之前從未有過如此現象）。九十年二月十九日早休克，乃電請一一九急送壢新醫院急救。九十年三月三日晚仍因空腸破孔導致敗血症併休克，而死亡。
四、有關謝春寶死亡之說明：
（一）直接引起謝春寶死亡之先行原因：空腸破孔（詳如死亡證書上記載；而 李昇憲 醫師出庭時亦如是說）。
（二）引起空腸破孔之原因：謝春寶在九十年二月十六日跌倒瞬間過程中，肚子右側撞到沙發扶手（沙發扶手上有木頭飾邊）、頭部撞到原木桌而身體往前向地上趴倒。（可從九十年二月十九日開刀病歷上證實謝春寶致命傷口位置亦在腹部右側）。上述跌倒過程亦符合李醫師出庭時所言：如果跌倒的碰觸點集中在一點，是有可能因此而造成空腸破孔。空腸破孔時間推測為開刀前兩天（李昇憲醫師說也有可能為二加一天），亦與跌倒時間相近。
（三）跌倒地點：原告家中客廳，跌倒當時謝春寶（身上穿著衣物）坐在椅子上，沙發扶手位於謝春寶右側，原木桌位於謝春寶左前側（如先前所附證物照片）。
（四）至被告質疑謝春寶為何沒有外傷乙節。李昇憲醫師說：「沒有外傷就好比很多車禍撞擊，被撞擊者內臟破裂，當時身體沒有感覺不適，外表也看不出，但要等到狀況出現送到醫院，經過儀器檢查後，才知內部受傷（即為內傷）。又好比肌肉挫傷，內膜在發炎（即為內傷），但外表皮膚表層看不出，只有當事人知道會痛」。謝春寶在跌倒後，亦曾告知腹部跌倒撞到，會痛。等到狀況出現後，送到醫院，經過開刀檢查，才知道空腸破孔，亦為致命之內傷。
（五）李昇憲醫師說：「因外力導致空腸破孔在醫學中心有很多病例，可以查證」。九十年二月十九日開刀後，李昇憲醫師讓原告進入手術房了解病情，指著原告配偶的腸子說：「腸子看起來還很健康，不是疾病所引起的，而是外力所造成破孔的」。
五、對於被告答辯所蓄意誤導部分之釐清
（一）謝春寶死亡之先行原因為空腸破孔，而被告所提及的敗血症併休克、急性腎衰竭、消化道潰瘍併出血、肺炎、呼吸衰竭、營養不良、左小腿左足壞死、肝膽道功能不良等項均是因空腸破孔所導致的併發症。真正的死因於跌倒撞擊造成空腸破孔，而不是在這些併發症上做文章，亦浪費雙方彼此寶貴時間。至於醫師在死亡證書上勾選病死部分，係因為只有法醫才能勾選意外死或自殺或他殺或不詳，醫院醫生接到任何病人時，病人一定是呈現生病狀態，死亡時也一定是病死，任何人都是一樣。但是為何身體器官會受傷而呈現生病狀態？就是本訴訟所要探討的。
（二）謝春寶未跌倒前作息正常與一般人無異，日出而做、日落而息，係因跌倒造成空腸破孔後才在加護病房就醫。被告所提及的百病叢生、纏綿床榻亦為跌倒造成空腸破孔後之結果，並非跌倒前之事實。
（三）關於腹水部分，李昇憲醫師說：「九十年二月十九日腹部開刀後，發現肚子裡有腹水，經擴創術處理，發現腹水是從空腸破孔之處流出，這些腹水量在腹部累積大約已有兩天了」。絕非被告所欲誤導空腸破孔伴隨大量腹水，是這些大量腹水造成空腸破孔的。被告的答辯與醫師意思完全不合。
況且醫師並未說腸沾黏、腹水、其他氣體均有形成破裂之可能。
六、所謂意外事故，是指【非由疾病引起之外來突發事故】。查人壽保險主管機關之財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，業經於八十六年修訂頒佈「傷害保險單示範條款」，將意外傷害保險範圍條訂，將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字刪除，而將意外傷害事故定義範圍更廣，而達於「指非由疾病引起之外來突發事故」，即將原條文：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金。」條正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」修正後條文因此更可明確認定倘非因被保險木本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而受傷害而致殘廢或死亡時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。而條正後之「外來突發事故」界定係傷害的原因出自外來而非內在，目的在排除「內發病症」所致結果，故若非內發病症即應認係「外來意外」。本件被保險人死亡，係由於「空腸破裂」而引起「敗血症及休克」所造成。空腸破裂，依證人即診治醫師李昇憲的証詞所示，「有可能是外力所造成，但是也有可能是內部的原因所造成的（包括腸子內部本身物體的壓力也有可能造成破孔，‧‧‧）」。因此，造成空腸破裂之原因，有可能源於外力，有可能源於內發性的。
七、至於謝春寶是否曾跌倒一事，證人李昇憲証稱「我回顧病例看到九十年二月十七日謝春寶有去看神經內科的門診，謝春寶有跟陳醫師說他有跌倒。」故跌倒之事實，應很明確。又跌倒是否會造成空腸破裂？證人李昇憲證稱：「如果跌倒的碰觸點集中在一點的話，也是有可能因此而造成小腸的破孔」。「本件有和家屬討論過，跌倒可能造成破孔，我們當初只是跟家屬說明如果有跌倒可能造成破孔，但是本件檢查的結果，謝春寶肚子並沒有明顯的外傷，所以我們不敢確定，本件破孔是不是因為跌倒所造成的」。故跌倒有可能會造成空腸破裂，業經證人證明屬實。只因為沒有明顯外傷，所以不敢確定。但表皮沒有明顯外傷，不代表跌倒造成之傷害不存在。證諸生活經驗中，例如頭部撞擊硬物或遭硬物撞擊，沒有明顯的外傷，往往造成顱內出血即是。何況，沒有明顯的外傷，不等於沒有外傷，只是不明顯而已！更何況，本件空腸破裂之原因，係非由於內發性的因素所致，並未排除。亦即，迄無任何證據顯示本件空腸破裂是源自病患本身內發性因素所致。是則，即應認為係外力、外來因素所致。本件被保險人生前病史中，並無任何腸阻塞而就醫之記錄。是則，益加證明本件乃非內發性因素引起之空腸破裂。
參、證據：提出團體保險保險證一件、團體傷害保險條款一件、死亡證明書一件、簡便行文表一件、照片二張（除照片外，均為影本）為證，並聲請訊問證人李昇憲、SUTIKAH。
乙、被告方面：
壹、聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
貳、陳述：
一、原告起訴狀所列載被告公司之法定代理人乃被告公司前任董事長 張貞松 已於日前退休，喪失法定代理權。現任董事長為翁一銘，茲依法承受本件訴訟。
二、按民事訴訟法第二百七十七條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」。又「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。」最高法院十七年上字第九一七號判例闡釋甚明。系爭保險契約之性質為團體傷害保險，依保險法第一百三十一條規定及系爭保險契約第五條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金」、「所稱意外事故指非由疾病引起之外來突發事故」。按舉證責任分配之法則，主張權利之人應就權利發生之要件負舉證責任，原告自應就其所遭受之意外傷害事故負有舉證責任。
三、惟查原告於起訴狀所附被保險人謝春寶死亡診斷書載明其死亡原因為：敗血症併休克、空腸破孔、急性腎衰竭、消化道潰瘍併出血、肺炎、呼吸衰竭、營養不良、左小腿左足壞死、肝膽道功能不良等項；另於（八）死亡種類欄亦經醫師判別為「病死或自然死」。其死因既與意外傷害無關，被告公司自無從依系爭保險契約給付保險金。
四、詎料原告以「空腸破裂」為由起訴請求給付傷害死亡保險金。按被保險人死亡前百病叢生、纏綿病榻已如前證；而空腸破裂之現象，經證人李昇憲醫師到庭作證稱：醫學上，空腸破裂之原因並非僅有意外撞擊才會形成，腸沾黏、腹水、其他氣體均有形成破裂之可能等語。況查死者到院因腹膜炎、腹水行剖腹探查、腸道手術，其間即發現空腸破裂伴隨大量腹水（Onejejunalperforationwasfoundandmuchturbidasciteswasnotedaftersimpledebrided.）；而據李昇憲醫師證實患者當時亦無明顯外傷，其現象適足證明死者並非遭意外撞擊導致空腸破裂，實則純屬腸道疾病造成；而其死亡診斷書所載內容亦屬正確無誤。原告以此為意外傷害事故，毋寧為圜鑿方枘，毫不相干；況系爭保險契約所稱意外事故係指「非由疾病引起之外來突發事故」，謝春寶君既因自身疾病致不幸身故，則非屬系爭保險契約之保險範圍己屬昭然。原告既未能依法舉證以實其說，則被告公司自無由給付保險金。
丙、本院依職權向壢新醫院調取謝春寶之病歷資料全部。理由
一、原告起訴時請求被告給付一百零一萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣於九十一年十一月十一日，就利息部分，請求被告給付自九十年八月一日起至清償日止按年息百分之十計算之利息乙節，核屬擴張應受判決事項之聲明，應許原告追加。
二、原告主張其於九十年間，投保被告所辦「團體傷害保險」，原告及其配偶謝春寶均為被保險人，原告為受益人，保險期間自九十年一月八日起至九十一年一月八日止，如被保險人因意外傷害事故致死者，被告應給付保險金一百萬元及醫療金一萬元等事實，為被告不爭執，堪信為真實。
三、原告主張謝春寶於九十年二月十六日中午在桃園縣○○鄉○○○路○段○○○號住家，從椅子上跌落，摔倒於地，經看護及家人於九十年二月十七日緊急送往壢新醫院治療，卒因敗血症及休克，於九十年三月三日不治死亡。而依死亡證明書記載：「直接引起死亡之疾病或傷害」為「敗血症及休克」，先行原因則為「空腸破裂」。而造成「空腸破裂」之原因，即為上開跌倒之意外。依兩造間簽訂之團體傷害保險條款第六條約定，被告應給付身故保險金云云，被告則以謝春寶之死亡並非意外事故所致，被告不負給付保險金之義務等語抗辯。
四、經查本件被保險人謝春寶係因空腸破裂導致敗血症併休克死亡乙節，為兩造所不爭執，應可採信。而原告主張導致空腸破裂之原因是謝春寶於九十年二月十六日在住家跌倒之意外事故等語，但被告否認。本件國華團體傷害保險條款第五條及第六條分別約定：：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。」，有該保險條款在卷可稽。按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。本件謝春寶之空腸破裂（小腸破孔）係非由疾病引起之外來突發事故所致乙事，為本件保險金給付請求權之構成要件之一，並為有利於原告之事實，依上開規定，應由原告負證明之責任。又「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。」，是本件原告如不能證明導致謝春寶死亡之先行原因即空腸破裂係非由疾病引起之外來突發事故所致，則縱被告不能證明謝春寶係因疾病死亡之事實，亦應駁回原告之請求。
五、經查原告雖主張謝春寶係於九十年二月十六日在住家跌倒，腹部撞倒沙發，導致空腸破裂等語。但證人即壢新醫院醫師李昇憲於本院九十一年九月五日及十二月五日到場證稱略以：「‧‧‧謝春寶曾經在二月十九日看急診，‧‧‧，我們診斷可能是敗血症，‧‧‧同日下午四點四十分左右開刀，‧‧‧發現小腸雖有沾黏，但是我們判斷這不是主要原因，最主要原因是小腸有破孔，‧‧‧」、「（小腸破孔的原因？）有可能是外力造成，但是也有可能是內部原因所造成（包括腸子內部本身物體的壓力也有可能造成破孔，本件手術以後，我們把破孔縫補起來，後來還是因為內部壓力太大，‧‧‧最後還是從原來破孔的地方破掉）」等語（見九月五日言詞辯論筆錄），準此證言應認導致空腸破孔之原因，除外力外，並可能因病人之內部原因所致。原告雖又主張謝春寶生前並無腸阻塞、便秘及腸炎等病症，應該排除破孔是內在因素所造成，又謝春寶開刀後，李昇憲醫師曾說：「腸子看起來還很健康，‧‧‧是由外力所造成破孔」云云，惟證人李昇憲雖證稱：如果跌倒的碰觸點集中在一點，也有可能因此導致小腸破孔等語，但亦證稱：「本件有和家屬討論過，‧‧‧，我們當初只是跟家屬說明如果有跌倒可能造成破孔，但本件檢查的結果，謝春寶的肚子並沒有明顯的外傷，所以我們不敢確定本件破孔是不是因為跌倒所造成的。」、「（原告：我先生之前並沒有腸阻塞，如果沒有跌倒，應該不會造成破孔？）之前沒有腸阻塞，並不代表以後就不會有，腸阻塞的原因很多，而且通常是急性」（見九月五日言詞辯論筆錄）、「跌倒不一定會造成破孔」、「（死亡證明書上死亡種類為何勾病死？）本件謝春寶死亡是因為疾病或意外的機率是一半、一半，在開死亡證明書時，我們有先詢問過家屬就是原告，當時家屬（即原告）並沒有表示異議，‧‧‧」、「死者年紀大、行動不便，在臨床上，這些人蠕動比較差，會便秘，比較容易造成腸子漲氣，這也可能是造成破孔的原因。但這是不是本件造成破孔的原因，我們不能確定。」等語（見十二月五日言詞辯論筆錄），綜上證言，原告指證人曾於謝春寶開刀後表示該小腸破孔係由外力造成云云，與證人之上開證言不符，不能採信，又本件雖不能確定謝春寶之小腸破孔係因其自身、內在因素造成，但亦不能排除該因素，是應認原告未能證明謝春寶之小腸破孔係非由疾病引起之外來突發事故所造成。準此，原告主張被保險人謝春寶於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而死亡云云，不能採信。
六、從而，原告本於保險契約約定，請求被告給付保險金一百零一萬元及自九十年八月一日起至清償日止按年息百分之十計算之利息為無理由，應予駁回。原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條判決如主文。中華民國九十二年一月二日
臺灣桃園地方法院民事第一庭~B法官林望民右為正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十二年一月二日~B法院書記官劉文松