裁判字號：臺灣苗栗地方法院105年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國106年06月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事判決105年度保險字第1號原告 方國華 訴訟代理人 李茂禎 律師被告華山產物保險股份有限公司法定代理人財團法人保險事業發展中心
代表人 桂先農 訴訟代理人 陳定輝 第三人財團法人保險安定基金法定代理人 林國彬 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年5月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張﹕
（一）原告於民國97年9月17日，向被告華山產物保險股份有限公司投保「華山產物個人傷害保險（標準型）」，保險金額新臺幣（下同）300萬元。原告隨即前往大陸工作，嗣於97年10月6日，因車禍受有頭部撞擊、前額部受力、受傷後有短暫人事不省、醒後煩躁不安、言語無法正常交流、伴噴射性嘔吐數次、前額部破皮流血等傷害（然無耳鼻流血、肢體抽搐、大小便失禁等症狀），而為人送至福建省漳浦縣中醫院急診，復於同日轉至中國人民解放軍第一七五醫院住院醫治。原告返台後，即持續至醫院治療上開車禍事件之傷害，歷經數年之治療後，於103年8月13日，醫師認原告受有「癲癇」之症狀，需他人24小時照顧，且無治癒可能，遂開立診斷證明書予原告。嗣被告因業務及財務狀況顯著惡化，經行政院金融監督管理委員會依保險法第149條第4項第3款規定，勒令停業進行清理，並指定財團法人保險事業發展中心擔任清理人。原告遂持該診斷證明書，於103年10月22日，以存證信函向被告申請上開保險之殘廢給付，然經被告拒賠，嗣經原告向財團法人金融消費評議中心申請評議，仍為被告以時效為由而拒賠，原告僅得提起本件訴訟。
（二）原告因該次車禍事故所受之傷害，經治療數年後，始確定為「癲癇」之症狀、需他人24小時照顧、且無治癒可能，原告所受之傷害，應符合系爭保險契約附表殘廢等級2，得向被告請領投保金額90％之殘廢保險金，即270萬元（
300萬元90％=270萬元）。
（三）本件原告於97年10月6日車禍受傷後，即持續治療，至10
3年8月13日，始經醫師開具診斷證明書，認定原告受有「癲癇」之症狀，需他人24小時照顧，且無治癒可能。在此之前，原告無從請求保險給付，是本件原告之保險金請求權，應自103年8月13日起算，迄至本件原告起訴之日即105年1月19日止，尚未屆滿二年之時效期間，則原告之保險金請求權，自未因罹於時效而消滅。
（四）原告於103年1月21日經醫師鑑定，認符合障礙類別第1類（即神經系統構造及精神、心智功能之障礙）及第7類（即神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能之障礙）之障礙類別，又經ICD診斷分別為「345.3」（即大發作性癲癇）及「290.10」（即無併發症之初老年期癡呆症），因而於103年2月17日核發重度之身心障礙證明，原告自符合第2級殘廢等級。
（五）原告因本件意外事故受有癲癇之傷害，需持續治療，至10
3年8月13日始由醫師確定狀況，並開具診斷證明書，是原告之癲癇傷害與本件意外事故具有因果關係等語。
（六）並聲明：
1.被告應給付原告270萬元，及自103年10月30日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
2.訴訟費用由被告負擔。
3.如受有利判決，原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告答辯﹕
（一）緣被告97年10月6日於中國大陸發生車禍，而遭人送往福建省漳浦縣中醫診所，同日轉至中國人民解放軍第175醫院住院治療。回台後於97年12月8日前往慈祐醫院住院8天進行藥物及復健治療。依據慈祐醫院之診斷證明書及護理記錄顯示，被告均可自行走動…精神尚可，僅表示偶爾有頭暈現象，顯示被告於事故發生後由醫生診斷認為：在適當藥物及復健治療下，原告應可維持日常生活活動。另依據98年10月6日病歷記載，原告神經心理功能檢查MMES15分（滿分30分）、CASI48分（滿分100分），顯示原告已達中度失智的程度，但是肢體障礙程度並不大（右上肢肌力4分，其餘三肢體滿分），所以認定原告之體況並不符合2級殘廢標準。原告曾於98年2月13日檢附相關文件，向被告公司申請醫療費用理賠。由於被告公司已於98年
1月17日遭主管機關勒令停業，依法由財團法人保險安定基金代為墊付應理賠之醫療費9成計140,400元，其餘1成金額15,600元登記債權。原告後於103年10月22日再向被告公司提出意外殘廢保險金給付申請，由於距離原告事故之日已有6年之久，且依據原告前述之診斷證明書及證物所示，並不符合殘廢等級之認定標準，因此被告拒賠之。為此，原告於104年4月22日依據金融消費者保護法第13條第2項前段之規定，向訴外人財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）提出申訴，金融消費評議中心即就原告所提97年10月31日中國人民解放軍第一七五醫院病歷診斷證明書及103年8月13日財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）乙種診斷證明書所載症狀，諮詢其所屬2位醫療顧問之意見後，認定原告之請求已罹於時效而消滅。
（二）依原告所提103年8月13日為恭醫院診斷證明書，並無法證明與本件意外事故有因果關係。原告主張之「無併發症之初老年期癡呆症」係屬失智症障礙類別，原告於103年
1月2日申請核發身心障礙證明時，即將年滿65歲，患有老年癡呆症並不罕見，是原告以常見之老年疾病請求給付保險金，非本件承保之範圍。本件原告之請求權已罹於時效而消滅，且原告不符合第2級殘廢等級，亦無法證明其領有之身心障礙證明均與本件意外事故具因果關係等語。
（三）並聲明：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
3.如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告駁回假執行。
三、本院之判斷﹕查兩造於97年9月17日成立保險契約，保險期間自97年9月17日至98年9月17日，保險金額為300萬元，原告於97年10月6日發生意外傷害事故，此有保險契約、傷害保險理賠申請書等在卷可稽（見本院卷第7、8、48頁），上情復為兩造所不爭執。本件兩造之爭點為﹕（一）原告本件殘廢保險金之請求權是否已罹於時效而消滅？（二）如時效未消滅，原告主張符合殘廢給付之狀態與本件意外傷害事故是否具有因果關係？（三）如時效未消滅且具有因果關係，則原告是否符合保險契約附表之第2級殘廢等級？茲審認如下﹕
（一）關於原告之殘廢保險金請求權是否罹於時效而消滅﹕查兩造保險契約第19條約定﹕「由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅」（見本院卷第
7頁反面），復按保險法第54條第2項規定﹕「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。本件原告主張所謂「得為請求之日起」，係指其繼續治療至確定其殘廢程度而取得為恭醫院診斷證明書之103年8月13日（見本院卷第10頁），被告則稱係指金融消費評議中心所認定之原告體況已告確定之101年間（見本院卷第34頁），兩造就上開「得為請求之日起」既有疑義，依保險法第54條第2項規定，應以有利於被保險人之解釋為原則，即得從寬應解釋為自103年8月13日確定其殘廢程度時起算。又自103年8月13日起，迄原告於103年10月22日以存證信函向被告為本件請求之日止（見本院卷第11頁至第12頁竹南郵局第000468號存證信函），尚未屆滿兩年時效期間，則原告之保險金請求權，尚未罹於時效而消滅。
（二）關於原告主張符合殘廢給付之狀態與本件意外傷害事故是否具有因果關係﹕
按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法277條第1項定有明文。又系爭保險契約第2條第1、2項約定﹕「（保險範圍）被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，第8條第1項約定﹕「（殘廢保險金的給付）被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-2之「殘廢程度」為「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」（見本院卷第108、109頁）。原告既主張其係因車禍之意外傷害事故致其於103年8月13日達於「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度，且依原告之上開主張其非自意外傷害事故發生之日起180日以內致成該殘廢程度，則原告即應就其於103年8月13日符合項次1-1-2之殘廢程度與97年10月6日之意外事故間具有因果關係乙節，負舉證責任。經查﹕
⒈原告於97年10月6日車禍意外事故發生後，已於98年2月
13日向被告申請關於醫療費用之保險金（見本院卷第48頁），而該時並未同時申請殘廢給付，則可認當時原告之狀況，尚不符合項次1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度。
⒉依原告所提出之中國人民解放軍第一七五醫院診斷證明書
記載，原告於97年10月6日因頭部受撞擊而住院治療，至97年10月31日出院，「...術後...患者肢體有自主活動...」（見本院卷第128頁）。
⒊依被告所提出之慈祐醫院診斷證明書及護理紀錄，原告於
97年12月8日至97年12月15日因腦震盪症候群、眩暈、右肩右手挫傷無力而住院接受藥物及復健治療，住院期間會自行下床活動（見本院卷第42至44頁）。
⒋依原告所提出之漳埔縣中醫院病歷資料，原告於98年11月
23日至98年11月29日因癲癇持續狀態而住院治療，經治療後「左側肢體及右側下肢肢體肌力及肌張力正常，右上肢肌力Ⅳ級，肌張力正常」。原告再於101年4月26日住院，入院紀錄記載「現病史﹕緣於入院前半小時飲酒后突然出現持續性四肢抽搐...」，體格檢查記載﹕「...右側肢體肌力四級，右側肢體肌張力增高，左側肢體肌力及肌張力正常」（見本院卷第130、140、141頁）。
⒌原告於103年1月21日經鑑定而取得身心障礙證明，障礙
原因為「癲癇症、失智初期」，障礙部位為「失智、四肢」，此有苗栗縣竹南鎮公所覆本院之資料在卷可稽（見本院卷第218頁）。
⒍關於原告所提為恭醫院於103年8月13日出具之「病名」
記載「癲癇」、「醫師囑言」記載「患者自103年7月29日起至103年8月5日止來本院住院共8日，需他人24小時照顧」之診斷證明書，經本院函詢所稱「需他人24小時照顧」之情況及原因後（見本院卷第210頁），該院覆稱﹕「個案因癲癇重積症意識不清，於103年7月29日住進本院加護病房，103年7月30日病情較為穩定，轉到普通病房，但因為以前頭部外傷，有器質性腦病變，在癲癇發作後，出現了精神錯亂的現象，需要時時有人在旁照料，直到103年8月5日在藥物控制下，整個狀況才穩定，並予以安排出院。（二）出院後因肢體無力需要有人照料」（見本院卷第232頁）。
⒎綜合上開事證，可認原告於97年10月6日車禍意外事故發
生後，已於98年3月間向被告申請關於醫療及住院費用之保險金，當時原告之狀況尚不符合項次1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度，原告之癲癇狀態經治療出院後尚可自行活動；迨於103年1月間原告經鑑定取得身心障礙證明，其障礙原因為「癲癇症、失智初期」；至103年8月13日為恭醫院出具診斷證明書時，原告則因肢體無力需人24小時照顧；則原告其後於103年8月13日因肢體無力需人24小時照顧之狀況，難認係97年10月6日車禍意外事故所導致。雖原告之癲癇症狀與車禍意外事故或有關連，但單獨之癲癇症狀尚不符合保險契約項次1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度之要件，而導致原告於103年8月13日時需人24小時照顧之肢體無力之狀況，則非車禍意外事故所導致。從而，原告依為恭醫院於103年8月13日出具之診斷證明書，主張其所符合之「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」殘廢程度與本件意外傷害事故具有因果關係，難認有理由。
（三）本件關於原告主張符合殘廢給付之狀態與本件意外傷害事故不具有因果關係，業經審認如上，則關於原告是否符合保險契約附表之第2級殘廢等級之爭點，即無庸再行審認。
四、綜上所述，原告本於兩造間意外險之保險契約法律關係請求被告給付270萬元之殘廢保險金，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均對判決結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國106年6月2日
民事第一庭法官戴嘉慧以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官簡慶仁中華民國106年6月2日