臺北高等行政法院98年度訴字第1173號判決

裁判字號：臺北高等行政法院98年訴字第1173號判決

裁判日期：民國98年09月15日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1173號原告甲○○被告勞工保險局代表人 羅五湖 代理總經理訴訟代理人丙○○
乙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年4月24日勞訴字第0980003320號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告起訴時，被告之代表人為 蔡吉安 ，嗣於訴訟中變為羅五湖，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告以真正精機股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為保險人，於民國（下同）97年8月26日以「雙眼視網膜層分裂症」病稱向被告申請普通疾病殘廢給付，案經被告將行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮民總醫院）97年8月11日出具之殘廢診斷書及所調取之相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解後認為：原告於81年8月17日退保，嗣於93年3月2日再加保，再加保前之殘廢程度已符合勞工保險條例第53條第1項附表即殘廢給付標準表第18項第10等級，給付標準220日，惟因屬於停保期間之殘廢程度，應不予給付；又其於97年8月11日診斷殘廢時之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13項第7等級，給付標準440日，扣除停保期間之殘廢程度220日，乃以97年10月8日保給殘字第09760754870號函核定發給22
0日殘廢給付計新臺幣（下同）202,400元（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以
98年1月15日97保監審字第4178號審定書予以駁回。原告仍表不服，主張爭議審議書提到原告之眼疾為先天性眼疾，即表示原告在81年8月7日以前就患有此病，只是一直到了89年7月12日到臺中榮民總醫院眼科初診時，才被醫師診斷出眼疾，並非是在89年7月12日當時發生殘廢事實；又行政院勞工委員會95年5月18日勞保二字第0950025649號令是在
95年5月18日發布，而原告退保是在81年8月17日，到臺中榮民總醫院眼科初診為89年7月12日，並不適用此法令云云，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）本件爭議審定書提到原告之眼疾為先天性，並表示原告在81年8月17日退保以前就已有殘廢事實，只是89年7月12日到臺中榮民總醫院眼科初診時才發現患有此眼疾，並非在89年7月12日當時發生殘廢事實（退保期間）。
（二）另外，爭議審定書提到當時89年7月12日可以審定殘廢給付，但依臺中市政府規定雙眼視力在0.1以下才可判定為輕度殘障，而且當時也並無勞工保險身分，並無法審定為殘廢。
（三）行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令是在95年5月18日發布，而原告退保是在81年8月17日，到臺中榮民總醫院初診為89年7月12日，故並不適用上開函令規定等語。
（四）為此，原告依據行政訴訟法第5條第2項規定提起本件課予義務訴訟，並聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定、原處分關於後開第2項部分均撤銷。
⒉應命被告就原告於97年8月26日之勞工保險殘廢給付申請
案作成按勞工保險殘廢給付標準表第13項第7等級440日扣除已發220日，再補發220日計202,400元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）按98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（
X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，……。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例施行細則第77條規定︰「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第13項障害項目「雙目視力減退至0.1以下者」為第7等級，給付標準440日。同表第18項障害項目「雙目視力減退至0.6以下者」為第10等級，給付標準220日。另依行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令略以：「……被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。……」
（二）原告於97年8月26日因雙眼視網膜層分裂症申請殘廢給付案，查原告於81年8月17日退保，嗣於93年3月2日再加保。經被告將所送臺中榮民總醫院97年8月11日出具之殘廢診斷書及調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解︰「（一）其所患於89年7月12日左眼0.2、右眼0.2，93年3月22日加保前之殘廢程度符合第18項第10等級。（二）97年8月11日診斷殘廢時左眼0.1、右眼
0.1，殘廢程度符合第13項第7等級。」據此，被告核定原告於89年7月12日因雙眼視網膜層分裂症初診治療，93年3月2日再加保前的殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第18項第10等級給付標準220日，因屬停保期間之殘廢程度，此部分應不予給付；原告於97年8月11日診斷殘廢時之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13項第7等級，給付標準440日，依前揭規定，應扣除停保期間之殘廢程度220日，實發220日普通疾病殘廢給付，計202,
400元（平均月投保薪資27,600元，日給付額920元，92
0元乘以220等於202,400元）。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會審定駁回，原告不服，再提訴願亦經決定駁回在案。
（三）原告雖主張其89年7月12日到臺中榮民總醫院眼科初診時才被醫師診斷出此眼疾，並非當時審定殘廢，依臺中市政府規定雙眼視力在0.1以下才可判定為輕度殘障，又行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令是在95年5月18日發布，而其退保是在81年8月17日，到臺中榮民總醫院眼科初診為89年7月12日，並不適用此法令云云。惟查，本案經勞工保險監理委員會審定，經其特約專科醫師審查，意見略以：「原告所患雙眼視網膜層分裂症為先天性眼疾，會進行性、逐漸視力惡化。依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院89年7月12日之記錄顯示，原告當時雙眼視力皆只餘0.2，已屬第18項10等級，其於93年3月2日再加保前之視力應不可能比0.2佳，當時可審定成殘，視為第18項10等級。其97年8月26日申請視力之殘廢給付，因雙眼視力皆為0.1，已符合第13項7等級。」故本件既經被告及勞工保險監理委員會2位專科醫師審查，咸認原告所患於93年3月2日再加保前（即停保期間）之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第18項第10等級，給付標準220日；於97年8月11日診斷殘廢時之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13項第7等級，給付標準440日。據此，被告依前揭規定，扣除其再加保前原已殘廢部分220日，核定發給220日普通疾病殘廢給付，並無不合。又有關勞工保險之被保險人得請領殘廢給付，須以該保險事故發生在保險有效期間，乃依勞工保險條例第19條第1項規定至明，故如被保險人加保前或停保期間之殘廢，依上開勞工保險條例規定，自不得請領該部分之保險給付，而行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令乃就勞工保險條例相關規定所為之釋示，依司法院釋字287號解釋規定，行政主管機關就行政法規所為之釋示，係闡明法規之原意，固應自法規生效之日起有其適用。另有關原告主張其於89年7月12日時未符合臺中市政府規定雙眼視力在0.1以下才可判定輕度殘障乙節，查殘障手冊係政府依身心障礙者保護法，為身心障礙者規劃並推行扶助及福利措施；與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具風險分擔及自助性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，與其是否可領有身心障礙手冊無關等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，……被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第19條第1項、第28條、第53條及第56條分別定有明文。另「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」勞工保險條例施行細則第77條復規定甚明。又勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「視力障害」系列第13項障害項目「雙目視力減退至0.1以下者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付。同表「視力障害」系列第18項障害項目「雙目視力減退至0.6以下者」為第10殘廢等級，按該等級發給220日之殘廢給付。次按「有關行政院勞工委員會對92年3月6日勞保2字第0920009473號書函說明四補充解釋如下『……被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準』，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」「核釋勞工保險條例第53條第
1項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」亦經行政院勞工委員會92年4月8日勞保2字0000000000號函及95年5月18日勞保2字0000000000號函分別明釋在案。上開函令係主管機關行政院勞工委員會基於職權，依據勞工保險條例第19條及第53條等相關規定所訂定具有解釋性之行政規則，為法律必要之補充，未對人民權利之行使增加法律所無之限制，亦未逾越母法之限度，自可加以適用。
六、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、臺中榮民總醫院97年9月15日中榮醫企字第0970014708號函、勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、殘廢給付受理編審清單、勞工保險殘廢診斷書、被告及勞工保險監理委員會特約醫師審查意見、勞工保險監理委員會98年1月15日97保監審字第4178號審定書、臺中榮民總醫院眼科檢查紀錄、病歷紀錄等件附卷可稽，為可確認之事實。
七、歸納兩造之上述主張，本件之爭執重點厥為：行政院勞工委員會95年5月18日勞保二字第0950025649號令於本件是否適用？本件被告採用專科醫師之審查意見作成判斷有無恣意濫用及其他違法情形？被告依此見解扣除停保期間之殘障程度所核發之本件殘廢給付，是否適法？茲分述如下：
（一）按勞工保險條例第53條「附表二」（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付；而「被保險人殘廢等級有無加重」之審定，尚須將症狀前後情形加以比較，均涉及醫理專業領域，非醫理專業人員難以為之，是勞工保險條例第56條因而規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」及勞工保險局組織條例第11條第2項規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年
3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即係本於前揭意旨所為之解釋，因未增加法律所無之限制，依司法院釋字第287號解釋意旨，應自所解釋法律之生效日起有其適用。由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
（二）本件原告雖持臺中榮民總醫院97年8月11日出具審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，記載「雙眼視網膜層分裂症」之病稱向被告申請殘廢給付。惟查，本件被告將臺中榮民總醫院之殘廢診斷書及所調取之相關病歷資料，經送請被告特約專科醫師審查，其醫理見解認為：「其所患於89年7月12日左眼0.2、右眼0.2，93年3月22日加保前之殘廢程度符合第18項第10等級。97年8月11日診斷殘廢時左眼
0.1、右眼0.1，殘廢程度符合第13項第7等級。」等語，有該特約專科醫師審查意見表附卷可稽（參見原處分卷第5頁）。嗣在審議程序中，勞工保險監理委員會復將相關卷證（含病歷）資料，再送請其特約專科醫師審查，據其醫理見解認為：「黃先生所患雙眼視網膜層分裂症為先天性眼疾，會進行性、逐漸視力惡化。依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院89年7月12日之記錄顯示，黃先生當時雙眼視力皆只餘0.2，已屬第18項10等級，其於93年3月2日再加保前之視力應不可能比0.2佳，當時可審定成殘，視為第18項10等級。其97年8月26日申請視力之殘廢給付，因雙眼視力皆為0.1，已符合第13項
7等級。」等語，有該會特約專科醫師審查意見表存卷可憑（參見爭議審議卷第5頁）。茲關於勞工保險條例殘廢等級之認定，係被告之職權，被告為進行該涉及專業性、經驗性之判斷，固得徵詢專科醫師意見，然其最終決定權仍在被告。被告綜合上開特約專科醫師之審查意見及相關病歷資料，認定原告於89年7月12日因雙眼視網膜層分裂症初診治療，93年3月2日再加保前的殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第18項第10等級給付標準220日，因屬停保期間之殘廢程度，故不予給付；至於97年8月11日診斷殘廢時之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13項第7等級，給付標準440日，應扣除停保期間之殘廢程度220日，乃核定發給220日普通疾病殘廢給付，參酌上開規定及函釋意旨，尚非無據。又本件原告在93年3月2日再加保前是否即已成殘，其殘廢等級為何，及原告本次經審定殘廢前之再加保有效期間內，是否發生殘廢程度加重等情事，既經被告為專業性之判斷，且該判斷亦查無恣意濫用及其他違法情事，本院自應予以尊重。從而，被告為上開核定，即無不合。
（三）雖原告主張「行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令是在95年5月18日發布，而原告退保是在81年8月17日，到臺中榮民總醫院初診為89年7月12日，故並不適用上開函令規定。」云云。然按，行政主管機關就行政法規所為之釋示，係闡明法規之原意，應自法規生效之日起有其適用，為司法院釋字第287號解釋意旨闡釋明確。原告所稱勞委會95年5月18日勞保2字0000000000號函釋，係主管機關行政院勞工委員會基於職權，依據勞工保險條例第19條及第53條等相關規定所為之釋示，係闡明法規之原意，揆諸上開解釋意旨，自應於法規生效之日起有其適用，亦即應從勞工保險條例第19條及第53條生效之日起開始適用。是以，原告上節主張，即有所誤解，洵非可採。
八、綜上所述，原處分以原告於93年3月2日再加保前的殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第18項第10等級給付標準22
0日，因屬停保期間之殘廢程度，故此部分應不予給付；另97年8月11日診斷殘廢時之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第13項第7等級，給付標準440日，應扣除停保期間之殘廢程度220日，乃核定發給220日殘廢給付計202,400元，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定有關扣除停保期間之殘廢程度220日差額部分，並請求被告應作成再補發220日計202,400元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年9月15日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官楊得君法官劉錫賢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年9月15日
書記官陳德銘