裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第268號判決
裁判日期：民國98年09月15日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第268號原告甲○○訴訟代理人 黃儁怡 律師被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年3月27日勞訴字第0970036747號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：
（一）本件因屬不服行政機關所為否准職業傷害傷病給付申請處分而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）20,160元，系爭費用係在200,000元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定及司法院民國（下同）92年9月17日（92）院臺廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
（二）本件原告起訴時，被告之代表人為 蔡吉安 ，嗣於訴訟中分別變更為 羅五湖 及乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告以臺東縣電氣裝修職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前以「腰椎閉鎖性骨折」「未明示全身或局部之骨關節病」病稱向被告申請職業傷害傷病給付，並已領取民國（下同）96年5月26日至97年1月9日、97年1月20日至97年4月8日期間共309日傷病給付在案，復於97年5月29日（被告收文日期）以同一病稱向被告申請給付97年1月10日至97年1月19日及97年4月9日至97年5月23日期間之傷病給付。案經被告洽調原告就診之臺北市立聯合醫院和平院區病歷資料，送請特約專科醫師審查後認為原告所患自97年4月9日起應可恢復工作能力，乃以97年7月8日保給簡字第021114909號函核定所請傷病給付應自97年1月10日給付至97年1月19日止共10日，按平均日投保薪資640元之70%，發給10日計4,480元，餘所請97年4月9日至97年5月23日期間傷病給付，不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以97年12月10日97保監審字第3238號審定書予以駁回在案。原告仍表不服，主張其於96年5月23日工作中自2樓高處墜落到1樓地面，導致腰椎第1節骨折及頸部神經壓迫，至今有神經壓迫、腰部及頸部仍有疼痛、腰椎變形、四肢無力、日常生活及行動不便，因為仍無法工作，必須繼續門診治療云云，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、當事人聲明：
（一）原告聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項部分均撤銷。
⒉應命被告就原告於97年5月29日之勞工保險傷病給付申請
案作成補發97年4月9日至97年5月23日止，計45日20,
160元之行政處分。⒊訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、兩造爭點要領：
（一）原告主張之理由：⒈被告將全卷資料送請專科醫師審查意見為「依據病歷，許
先生之下肢神經學症狀並不顯著；另骨折已癒合，沒有顯著殘餘神經學症狀，只有主觀之麻痛感，沒有客觀的神經損傷證據，不宜再與給付」，惟原告於96年5月23日工作中自2樓高處墜落到1樓地面，導致腰椎第1節骨折及頸部神經壓迫，至今仍有神經壓迫，腰部及頸部仍有疼痛，且腰椎變形、四肢無力、日常生活及行動不便，因為仍無法工作，必須繼續門診治療，有亞東紀念醫院診斷證明書、EMG檢查報告單等相關資料為證。被告將全卷資料送請特約專科醫師提供審查意見復以：「1.「1.97年2月15日之X光追蹤顯示骨折已堅固癒合，但腰椎變形應屬必然，但前所休養319日已超乎一般合理休養期間。2.亞東之
NCV（即神經傳導速度）/EMG（即肌電圖）檢查為雙側腓神經異常，另發現有頸神經壓迫症狀，依臺大檢查屬頸椎狹窄，較屬退化性病變。3.且依據就醫資料，亦難以為96年5月23日當時有傷到頸椎。4.綜上，似乎尚未明確有證據顯示『頸神經壓迫』或『骨關節病』，與96年5月23日傷害有關。」等語。
⒉按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或
普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」⒊綜上所述，原告請求自97年4月9日至97年5月23日止共
45日，按平均日投保薪資640元之70%，發給10日計20,1
60元。
（二）被告主張之理由：⒈按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或
普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」又行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函：「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」⒉原告以於96年5月23日工作中受傷致「腰椎閉鎖性骨折、
未明示全身或局部之骨關節病」，已領取96年5月26日至97年1月9日、97年1月20日至97年4月8日期間共309日職業傷害傷病給付，嗣於97年5月29日（被告收文日期）以同一傷病繼續申請97年1月10日至97年1月19日及97年4月9日至97年5月23日期間傷病給付。案經被告洽調原告就診之臺北市立聯合醫院病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「1.因已同意給付97年1月20日至97年4月8日，故應可補付先前之97年1月10日至97年
1月19日。2.所附北市聯合醫院病歷記載，始於97年4月15日，並無明確之理學檢查異常記載，不適之症狀應屬藥物可控制之病情，無再給付之依據。」據此，所請傷病給付被告核定自97年1月10日起給付至97年1月19日止共10日（連前309日共發給319日），餘所請97年4月9日至97年5月23日期間應不予給付，並以原處分函復在案。原告不服，檢具後續治療之臺北市立聯合醫院、亞東紀念醫院、臺灣大學醫學院附設醫院之診斷書、病歷等相關資料，向勞工保險監理委員會申請審議，主張於96年5月23日工作中自2樓高處墜落到1樓地面，導致腰椎第1節壓迫性骨折及頸部僵硬痠痛和腰痛且有觸電感，半夜有時疼痛到無法入睡，至今未恢復工作能力。案經被告再洽調原告後續就診之臺北市立聯合醫院之病歷資料，併全案送請2位專科醫師審查，據醫理見解略以：「根據病歷96年11月30日門診記錄顯示骨折已癒合，其頸部僵硬、酸痛，非屬受傷部位，故給付至97年4月8日已敷需求，續請給付不合理。」「1.該員頸痛、背痛、四肢無力、解尿困難、腦部受損，其下肢神經學症狀，依據病歷並不顯著……。
2.此案之骨折已癒合，沒有顯著殘餘神經學症狀，只有主觀的麻痛感，沒有客觀的神經損傷診斷。結論：此案不建議再予給付。」復經勞工保險監理委員會以該會特約專科醫師審查，認原告96年5月23日工傷造成腰椎閉鎖性骨折，原已請領96年5月26日至97年1月9日及97年1月20日至97年4月8日計309日職災，現擬再申請97年1月10日至97年1月19日及97年4月9日至97年5月23日之職災傷病給付；依市立聯合醫院病歷及覆函，原告第一腰椎閉鎖性骨折，96年5月24日至96年6月9日住院接受保守療法，以壓迫性骨折而言，約休養半年應可逐漸恢復輕便工作，且96年11月30日記錄顯示骨折已癒合，勞保局原核付
309日至97年4月8日後，又核付97年1月10日至97年1月19日共計319日已寬鬆足夠，不再核付為合理，而認被告原核定應予維持，予以審議駁回。原告仍不服，提起訴願，被告為求慎重，依原告訴願理由併全案再送請專科醫師審查，據醫理見解：「1.97年2月15日之X光追蹤顯示骨折已堅固癒合，但腰椎變形應屬必然，但前所休養
319日已超乎一般合理休養期間。2.亞東之NCV（即神經傳導速度）/EMG（即肌電圖）檢查為雙側腓神經異常，另發現有頸神經壓迫症狀，依臺大檢查屬頸椎狹窄，較屬退化性病變。3.且依據就醫資料，亦難以為96年5月23日當時有傷到頸椎。4.綜上，似乎尚未明確有證據顯示『頸神經壓迫』或『骨關節病』，與96年5月23日傷害有關。」案經該會認本件既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師先後多次就原告就診之病歷資料及傷害原因詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患自97年4月9日起應可恢復工作能力，是原告核定所請傷病給付應自97年1月10日給付至97年1月19日止共10日，餘所請97年4月
9日至97年5月23日期間傷病給付，不予給付，並無違法或不當，乃決定訴願駁回。
⒊按被告辦理勞工保險給付除以被保險人或受益人檢附之資
料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限，合先敘明。經查，本案先後經被告及勞工保險監理委員會多位特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患「第1腰椎壓迫性骨折」自97年4月9日起應可恢復工作能力，至所患「頸神經壓迫」或「骨關節痛」與96年5月23日之事故無關；次查，原告雖為前述主張，惟其除亞東紀念醫院診斷證明書、EMG檢查報告單等前已檢附之相關資料，並未再就本案提具任何客觀檢查資料足資證明後續所請期間因「第1腰椎壓迫性骨折」仍無工作能力。綜上所述，原處分於法並無違誤。
五、心證要領：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項復規定甚明。又依行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」
（二）上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、勞工保險監理委員會97年11月21日97保監審字第3238號審定書、被告96年6月26日保給核字第096021118304號函、96年8月17日保給核字第096021160658號函、96年11月8日保給核字第096021217994號函、96年12月21日保給核字第096021256699號函、97年3月6日保給核字第097021016165號函、97年4月24日保給核字第097021077463號函、傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、聯合醫院和平院區診斷證明書、門診處方明細、急診處方明細、被告特約專科醫師審查意見、勞工保險監理委員會專科醫師審查意見、亞東紀念醫院診斷證明書及相關檢查報告單、臺大醫院病歷資料、勞工保險殘廢診斷書、國泰醫院內湖分院診斷證明書等件附卷可稽，為可確認之事實。
（三）歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：本件被告採用專科醫師之審查意見作成判斷有無恣意濫用及其他違法情形？被告依上開審查醫師之見解否准原告所請97年4月
9日至97年5月23日之傷病給付，是否適法？原告所提出亞東紀念醫院診斷證明書等資料能否為有利原告事實之認定？茲分述如下：
⒈按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能
否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」及勞工保險局組織條例第11條第2項規定「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人……。」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：
「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
⒉本件原告雖持臺北市立聯合醫院和平院區出具之診斷證明
書，於97年5月29日（被告收文日期）以「腰椎閉鎖性骨折」「未明示全身或局部之骨關節病」病稱向被告申請給付97年1月10日至97年1月19日及97年4月9日至97年5月23日期間之傷病給付。惟查，本件被告將所調取原告就診之臺北市立聯合醫院病歷資料，經送請特約專科醫師審查，其醫理見解認為：「⒈因已同意給付97年1月20日至97年4月8日，故應可補付先前之97年1月10日至97年1月19日。⒉所附北市聯合醫院病歷記載，始於97年4月15日，並無明確之理學檢查異常記載，不適之症狀應屬藥物可控制之病情，無再給付之依據。」等語，有該特約專科醫師審查意見表在卷可稽（參見原處分卷第9頁）。嗣在審議程序中，被告再洽調原告後續就診之臺北市立聯合醫院之病歷資料，併全案送請2位專科醫師審查，據其醫理見解認為：「根據病歷96年11月30日門診記錄顯示骨折已癒合，其頸部僵硬、酸痛，非屬受傷部位，故給付至97年
4月8日已敷需求，續請給付不合理。」「⒈該員頸痛、背痛、四肢無力、解尿困難、腦部受損，其下肢神經學症狀，依據病歷並不顯著……。⒉此案之骨折已癒合，沒有顯著殘餘神經學症狀，只有主觀的麻痛感，沒有客觀的神經損傷診斷。此案不建議再予給付。」等語，有其特約專科醫師審查意見在卷可查（參見原處分卷第42至43頁）；另勞工保險監理委員會為進行審議，亦送請其特約專科醫師審查，認定：「……依市立聯合醫院病歷及覆函，申請人第一腰椎閉鎖性骨折，96年5月24日至96年6月9日住院接受保守療法，以壓迫性骨折而言，約休養半年應可逐漸恢復輕便工作，且96年11月30日記錄顯示骨折已癒合，勞保局原核付309日至97年4月8日後，又核付97年1月10日至97年1月19日共計319日已寬鬆足夠，不再核付為合理。」等語，亦有該專科醫師審查意見表附卷可稽（參見審議卷第7頁）。原告不服，提起訴願，而被告為求慎重，依原告訴願理由併全案再送請專科醫師審查，據其醫理見解認為：「⒈97年2月15日之X光追蹤顯示骨折已堅固癒合，但腰椎變形應屬必然，但前所休養319日已超乎一般合理休養期間。⒉亞東之NCV（即神經傳導速度）/EMG（即肌電圖）檢查為雙側腓神經異常，另發現有頸神經壓迫症狀，依臺大檢查屬頸椎狹窄，較屬退化性病變。⒊且依據就醫資料，亦難以為96年5月23日當時有傷到頸椎。」等語，有其特約專科醫師審查意見在卷可查（參見原處分卷第64頁）。經核上開特約醫師之醫理見解均一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖，被告依此為本件核定，尚非無據。
⒊雖原告主張「原告於96年5月23日工作中自2樓高處墜落
到1樓地面，導致腰椎第1節骨折及頸部神經壓迫，至今仍有神經壓迫，腰部及頸部仍有疼痛，且腰椎變形、四肢無力、日常生活及行動不便，因為仍無法工作，必須繼續門診治療。」云云，並提出亞東紀念醫院診斷證明書、EM
G檢查報告單等相關資料為證。但查，關於勞工保險條例殘廢等級之認定，係被告之職權，被告為進行該涉及專業性、經驗性之判斷，固得徵詢專科醫師意見，然最終決定權仍在被告；又殘廢診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關即被告逕依權責認定之，並不受該診斷書之記載所拘束，亦為前開所確立之見解，因此原告所提出之亞東紀念醫院診斷證明書亦難逕行採認，仍應由被告依權責認定之。本件被告在法律賦予之權限下，委請在相關領域之專科醫師，依據所調閱各該醫院之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片等有關文件，進行專業之分析及判斷，認定原告所患自97年4月9日起應可恢復工作能力，是核定所請傷病給付應自97年1月10日給付至97年1月19日止共10日，餘所請97年4月9日至97年5月23日期間傷病給付，不予給付，即難謂不合。況且，亞東紀念醫院診斷證明書所記載：「腰部及頸部仍有疼痛，……四肢無力、日常生活及行動不便，無法工作」等語，要屬主觀性診斷，應係根據原告之主訴而來，尚難據以證明原告在療養319日後仍無法從事工作。因此，原告上節主張，應非可採。
⒋本件原告所患自97年4月9日起應可恢復工作能力，既經
被告為專業性之判斷，且查該判斷亦無證據顯示有恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重，是被告核定不予給付原告所請97年4月9日至97年5月23日期間傷病給付，即無不合。
（四）綜上所述，原處分以原告所患自97年4月9日起即可恢復工作能力，乃否准其所請97年4月9日至97年5月23日期間傷病給付，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定有關否准部分，並請求被告應作成補發97年4月9日至97年5月23日止，計45日20,160元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
（五）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列；另本件事證已臻明確，原告聲請將相關病歷資料送請有關醫療機構鑑定，以確認原告確實仍無法工作等各節，經核亦無必要，均併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第
1項、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國98年9月15日
臺北高等行政法院第一庭
法官劉錫賢上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國98年9月15日
書記官陳德銘