裁判字號：臺灣高雄地方法院90年保險字第93號民事判決
裁判日期：民國92年03月05日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決九十年度保險字第九三號
原告乙○○訴訟代理人 張標全 律師被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○
丙○○右當事人間給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰伍拾萬元及自民國九十年十二月十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實與理由
一、原告起訴主張：伊於民國八十七年七月一日投保被告台壽團體六年期壽險新台幣三十萬元、台壽團體一年定期壽險三十萬元及台壽團體一年定期傷害保險九十萬元。於八十九年十二月十九日上午八時許，騎機車行經高雄市○鎮區○○路、翠亨南路交叉路口，不慎被不明車輛撞倒昏迷，經送醫急救，因右前腦出血、硬腦下出血、蜘蛛膜下腔出血，接受開腦內出血清除手術，長達廿六日，造成中樞神經障礙，記憶喪失不能從事任何工作，生活需人照顧，其殘障程度已達所謂：「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。」，已符合契約約定永久殘廢之認定。因此本於契約法律關係，請求被告給付保險金如主文所示。
二、被告則以：〈一〉：原告急救原因為「路倒」並非車禍，原告必須證明其所受之傷害係出於契約所定之意外所致。〈二〉：系爭契約給付條件均以被保險人於契約有效期間內致成中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶之要件時，被告依約始負有給付保險金之責，原告受傷後之狀況為中度痴症，仍具勞動能力且對日常生活活動尚可勝任，不需完全靠他人扶助，自與給付要件不合等語為抗辯。
三、原告所主張有投保被告公司訂定前揭保險契約；及原告於保險契約有效期間內，在前揭時、地受有前揭傷害送醫治療之事實，業據原告提出台灣人壽團體六年期保險契約保款及保險卡、高雄市立小港醫院診斷證明書、中華民國身心障礙手冊、殘廢程度與保險金給付表、台灣人壽保險股份有限公司函各一紙為證，並為被告所不爭執，堪信為真實。是本件兩造之爭點乃在於本件原告所受之傷害是否出於意外？以及原告所受之傷害是否達到兩造契約所定全殘之保險金給付條件？以下即就此爭點加以判斷。
四、本件是否為意外傷害事故所致？九十二年一月二十二日公布修正之保險法第一百三十一條規定：傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。二造所訂前揭三項保險契約，就意外傷害事故，亦為相同之規定。是本件首要審究者，乃原告所受之傷害是否因意外傷害事故所造成？經查：
（一）、原告主張因發生交通事故而致傷害，業據原告提出高雄市政府警察局前鎮分
局於九十年一月十八日所出具道路交通事故証明書，其內容記載於八十九年十二月十九日八時在高雄市○鎮區○○路翠亨南路口，當事人（即原告）被不明車輛撞倒昏迷，經救護車送醫急救，肇事車輛不詳，此有前揭証明書一份在卷足憑。再經本院函查高雄市政府消防局救護記錄，急救之原因係路倒、救護，此亦有該局八十九年十二月十九日之救護紀錄表及工作紀錄簿各乙份在卷可稽。高雄市消防局之紀錄雖未於救護紀錄中載明是否因車禍所致，然消防局人員僅負責救護，並不負責判別受救護人係何原因所發生，而本件原告所受之傷害，既經有判別權責之高雄市警察局前鎮分局出具公文書性質之道路交通事故証明書加以証明，則在無其他積極証據推翻其所認定之事實時，依民事訴訟法第五百五十五條之規定即應認定該公文書所記載者為真正。被告雖辯稱該證明書係高雄市警察局前鎮分局草衙派出所於事故發生後三十日，依據原告片面敘述作出，並未曾親臨現場處理事故，該道路交通事故證明書自無法證明原告受有意外傷害，然並未能進一步舉證推翻該公文書之真正，被告之抗辯自無從採信。
（二）、經本院調閱原告於被救護送至高雄市立小港醫院就醫之全部病歷（並經二造
翻譯核對屬實）顯示：原告於八十九年十二月十九日上午即因頭部受傷、人中部位出血，經醫院為電腦斷層攝影，其判斷為：原告「頭部外傷，兩側硬腦膜下，蜘蛛膜下及左前額葉出血。建議作血管攝影。相關體積效應，導致右側腦室壓迫，幾乎腦內疝氣，蝶竇及右乳突有血液進入，右頂顱骨水腫。」；後因原告情況危急，隨即於同日作開顱手術，移除硬腦膜血塊及前額葉顱內血塊，此有小港醫院病歷一份在卷可稽。而在該醫院之臨床診斷記載上有記載「顱內出血、蜘蛛膜下出血、硬腦膜下出血、外傷？腦膜瘤破裂」。因本件病例記載有可能是腦膜瘤，從而被告乃認原告送醫急救之原因，亦有可能係因原告本身腦膜瘤破裂之疾病所致，並非外來突發事故所引起。就此被告之爭執，經本院訊問為本件電腦斷層檢查之 郭禹廷 醫師得知：
１、原告右側頂骨有輕微疑似骨折現象，從電腦斷層攝影結果無法看出究竟是先因外力撞擊所致、或因先腦部出血再導致頭部外傷。
２、在醫學的統計結果要造成硬腦膜下、蜘蛛膜下及左額葉出血，有百分之九十以上是外傷所致，而有百分之八則是腦血管動脈瘤破裂。
３、當初建議作腦血管攝影是因為該方法為檢查動脈瘤存否的最佳方法。但因當天中午即緊急開刀移除頭部血塊而未作腦血管攝影。縱事後作該檢查亦無法完全推斷當時的狀況。
（三）、經本院調閱原告於被救護送至高雄市立小港醫院就醫之全部病歷（並經二造
翻譯確認），再綜合郭醫師所述，其檢查報告並非肯定原告頭部所受傷害之現象為腦動脈瘤破裂所致，而是在醫學上約有百分之八可能是因腦動脈瘤破裂所致，然在醫學統計上卻有高達百分之九十為外傷所致，此亦有該醫師所提供國外醫學報告一份在卷足憑。本件因當時未及作腦血管攝影，己無從於事後再判定當時之原因。被告主張原告係因腦血管瘤破裂所致，其發生機率約百分之八，在醫學上為少數，乃屬於變態事實，自應由被告舉証証明。惟被告就此並未能再加以舉証証明原告所受傷害係因本身腦血管瘤破裂，並非外來事故所致。而原告已提出前揭病歷與檢查報告為証，自應認原告所主張其所受傷害非因本身疾病所引起，而係因外力所致之主張為真實。
五、原告所致之傷害是否達到保險契約所定全殘之程度？本件二造保險契約所訂不論是約定永久殘廢，或約定自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成雙方契約附表一所列第一級殘廢之第七項均規定為「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者。」為永久殘廢；而所謂為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態，此自二造所訂台壽團體六年期壽險、台壽團體一年定期壽險及台壽團體一年定期傷害保險保單條款在卷足稽，並為被告所不爭執。是本件二造爭執者乃在於原告所受之意外傷害是否達到該程度。經查：
（一）、原告於八十九年十二月十九日遭受外來突發意外傷害，因在前腦出血、硬腦
下出血、蜘蛛膜下腔出血，而於該日接受開腦將腦內出血清除至九十年一月十二日出院，計住院二十六日，而高雄市立小港醫院於九十年三月十五日及六月十九日所出具之診斷證明書，判別原告「因中樞神經障礙，記憶喪失不能從事任何工作，生活需人照顧。」，此有該日小港醫院診斷證明書二份在卷足憑，並為被告所不爭執，堪信為真實。
（二）、本件起訴後因被告爭執原告尚未達永久殘廢，經法院再發函詢問該醫院，雖
經該院及主治醫師函稱：「該員其有行為能力，其中樞神經系統機能已達中度障害之狀態，終生無法從事任何粗重工作。目前尚具有自我照顧的能力，對簡單的日常生活活動可勝任，不需完全靠他人扶助。整體動作、記憶力差，無法法認得回家的路，表達能力遲緩，文字辨識須看很久才能看清楚字及了解意思，數理概念退化，吃穿脫衣、步行入浴、飲食及大小便可以自己處理。」，然該函係於該醫院於九十一年五月二十日回覆法院之情形，此有該院九一高醫港秘字第Ｏ六九二號函附卷可稽，該日原告之情形距離意外傷害發生時已將近一年半，並非於意外傷害事故發生之日起一百八十日內之情形，從而並不得以該函即遽予認定原告並未致永久殘廢之程度。蓋病患透過復健，健康情形會逐漸改善好轉，自不能以事後復健之情形而為判定之基準。
（三）、經本院進一步親自詢問原告之主治醫師 張志任 ，據醫師答稱原告於住院之二
十六天內日常生活都需別人幫忙，無法自理。出院時鼻胃管、尿管都拔除，穿衣服只能自己穿一半，另一半需要他人代勞。無法端飯，沒有吞嚥的感覺，必須由他人餵食，需復健才能慢慢回復。而九十一年五月二日的回函是根據復健後的情況，即距回函最近的情況。從事故發生之日至一百八十天後之九十年七月二十四日之情況為可以自行走路，走路非常緩慢，眼神呆滯，穿衣已達可以自己穿衣但很慢，吃東西會嗆到。必須有人陪伴才能行動，否則容易跌倒，記憶力退化，有失憶的狀態，此有本院九十二年一月七日詢問筆錄一份在卷足憑。再與原告之病歷相互對照，張志任醫師於九十年二月二十七日、三月十三日、三月十五日及六月十九日均曾對原告開立乙種診斷證明書，而其均判斷為「目前中樞神經障礙，記憶喪失不能從事任何工作，日常生活需人照顧。」。原告於八十九年十二月十九日發生意外時起之一百八十天，內既已達穿衣需他人代勞，無法端飯，必須由他人餵食，日常生活都需別人幫忙，無他人幫忙顯無法自理之情況，顯與二造契約所定食物攝取，大小便始未、穿脫衣服、起居步行、入浴等皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態相符，退一步言，縱在一百八十天後之九十年七月二十四日之情況，原告雖可自己走路，但仍非常緩慢，且需要有人陪伴否則容易跌倒，吃東西會嗆到，必須有人陪伴才能行動之程度，亦屬無法自理生活，經常需要他人扶助之狀態。自不能因復健後原告較好之狀況而否定其於事故發生後一百八十天已達契約所約定第一級殘廢之程度。
（四）、再者依二造所訂保險契約關於保險事故的通知與保險金的申請時間，約定要
保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內，以書面通知被告公司，並於通知後一個月內，檢具所需文件向被告公申請各項保險金，而申請殘廢保險金時即應提出殘廢診斷書，雙方並約定被告公司於收齊文件後十五日內給付保險金，逾期時尚應按年息一分加計利息給付。依此時間流程觀察，要保人或受益人於知悉保險事故後之一個月又十天內即必須檢具殘廢診斷證明書向被告公司請求保險給付，被告公司即應就其所提出之殘廢診斷書加以審查判斷其是否符合契約條款所定殘廢等級，絕非得由保險公司任意拒賠後，再以事故之情況主張被保險人尚未達該殘廢而主張免責。因此判斷是否符合保險條款之殘廢程度乃在於自事故發生後之一百八十天內是否達全殘程度事實與一百八十天後是否未達該全殘程度無涉。
（五）、原告已提出自八十九年十二月十九日意外事故發生時起一百八十天內已達不
能從事任何工作，生活需人照顧之診斷證明書為證，而該證明書經詢問醫師亦與事實相符，被告雖否認原告有達二造契約所訂之全殘程度，然未能再舉證以實其說，其主張自非可採，並無理由。
六、綜上所述，原告所受之傷害係出於意外，又達到二造契約所約定全殘之殘廢程度，其本於二造所訂保險契約之法律關係，請求被告給付其所投保被告台壽團體六年期壽險新台幣三十萬元、台壽團體一年定期壽險三十萬元及台壽團體一年定期傷害保險九十萬元，合計一百五十萬元及自起訴狀繕本送達翌日即九十年十二月十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
七、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十二年三月五日
臺灣高雄地方法院民事第二庭~B法官陳樹村右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國九十二年三月五日~B法院書記官王壹理