臺灣桃園地方法院民事簡易判決 103年度壢保險簡字第22號
原 告 杜采葳
法定代理人 杜少凱 （原名 杜家凱 ）
法定代理人 林螢螢
訴訟代理人 龍其祥 律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蕭俊龍 律師
複代理人 洪惠平 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年1月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆拾萬貳仟元，及其中新臺幣陸萬貳仟元
自民國一百零二年二月一日起；其中新臺幣玖萬貳仟元自民國一
百零二年五月二日起；其中新臺幣玖萬貳仟元自民國一百零二年
八月七日起；其中新臺幣捌萬肆仟元自民國一百零二年十一月三
十日起；其中新臺幣柒萬貳仟元自民國一百零三年二月四日起，
均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣肆仟肆佰壹拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣肆拾萬貳仟元為原告預供擔保
後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：緣原告法定代理人甲○○（原名杜家凱）為要保
人，於民國98年3月30日以原告為被保險人，向被告購買保
單號碼00000000號，名為「保誠人壽樂活終身醫療健康保險
（計畫-20）」（下稱系爭主約）及附加「新住院醫療限額
給付保險附約」（系爭住院附約）之保險契約（以下統稱系
爭醫療保險契約）。99年11月間，原告經行政院衛生福利部
（改制前名稱為行政院衛生署，下稱衛福部）桃園醫院兒童
發展聯合評估中心診斷患有混合發展障礙症，必須及早透過
復健、特殊教育等各專業整合醫療，以改善遲緩兒童症狀，
開發發展遲緩兒的潛能，以避免遲緩現象發展造成視覺、聽
覺等方面之身心缺陷，故在學齡前必需住院為早期治療。系
爭主約第11條、系爭住院附約第10條之約定，被保險人依本
契約住院或在醫院持續治療達6小時以上，被告應按住院日
數以每日2,000元計算之保險給付。原告於系爭契約有效期
間內，自99年11月12日起於行政院衛生福利部桃園療養院（
下稱衛福部桃療院）兒童心智科日間病房住院，接受週一至
週五日間住院治療，住院期間被告依系爭主約及住院附約之
住院給付各2,000元，共4,000元。於101年ll月前原告住
院治療，申請被告住院保險給付時，被告均依約全額給付，
詎自101年11月以後之住院期間，原告僅同意半額之保險給
付，故被告迄共積欠：㈠102年1月16日申請之101年11月
1日至12月31日住院31天保險給付62,000元【2000x31=62,0
00】；㈡102年4月16日申請之102年1月1日至3月30日
住院46天保險給付92,OOO元【2000x46＝92,000】；㈢10
2年7月22日申請之102年4月1日至6月30日住院46天保
險給付92,000元【2000x46=92,000】；㈣102年11月14日申
請之102年7月1日至9月30日住院42天保險給付84,000元
【2000x42=84,000】；㈤103年1月20日申請之102年10
月1日至12月31日止住院36天保險給付72,000元。總計402,
000元【62,000＋92,000＋92,000＋84,000＋72,000＝402,
000】。又依系爭契約第10條約定，保險人應於收到申請保
險給付文件後15日內給付，如應可歸責方於保險人事由未於
期限內給付者，應按年息百分之十計算之利息。查，被告未
依債之本旨為給付並不生清償效力，自應負遲延責任，且可
歸責於被告，是依系爭主約第10條約定，自原告申請第16日
起，按年息百分之十計算之利息，爰依系爭醫療保險契約之
法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第一項所示。
二、被告則以：
㈠原告之病症應係投保前即已發生，故實不符合系爭住院附約
第2條疾病之定義：按系爭住院附約條款第2條第1項約定
，「本契約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起所
發生之疾病」，而依文獻記載，兒童發展遲緩的原因，主要
來自於生產前或週產期，至於生產後原因所致因素者，則大
抵為環境因素、新陳代謝異常或其他先天性疾病。查，原告
係於00年0月0日出生，而其向被告公司要保時則為98年3
月30日，約為六個月大。而經被告公司於原告申請理賠後向
桃園療養院詢問所得之回覆，原告自幼即動作發展較遲，至
99年6月（即約1歲10月）即發現有發展遲緩之情形而於各
醫療院所就診，原告於起訴狀亦自承自99年11月12日即陸續
接受診療。復原告自投保後起至就醫前，均無任何受到嚴重
外傷之事故，且原告於病情發現前不到2歲，實無判別之能
力而受到環境因素影響之可能。因此，原告現在發展遲緩現
象應屬投保後「始發現」而非「始發生」之疾病，故系爭疾
病實非系爭保險所應保障之範圍。
㈡原告日間留院之情形，實與系爭醫療保險契約所約定之「住
院」定義不符：
⒈「兒童日間留院」其主要之目的是為「促其語言溝通、認知
、動作、社會人際互動及生活自理等領域的發展。提供家長
心裡支持及相關專業資訊及矯治技巧，並轉銜至適當的學校
或特教機構」，因此接受療育之兒童，並無須使用個人病床
，僅於約定一段時間內（日間）至指定診療室進行約4至8
小時之矯治課程。查，原告自102年8月13日起至今，均僅
有出席半天即接受3小時訓練，時間同一般門診治療所需時
間，且日間留院之兒童，平日即可自行決定是否到院，與一
般人同樣具有周休二日及例假日，如無法前往亦可向醫院請
假，型態上更類似於上下班制，晚上則返家休息，顯與系爭
醫療保險契約所約定之「住院」有別，豈能以其病歷名稱為
日間留院，即認符合住院之定義。復參以全民醫療保險辦法
第17條規定，即「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊
事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原
因及離院時間後,始得請假外出。晚間不得外宿。」又參以
全民健康保險醫療費用支付標準係明白就一般慢性精神病住
院照護費，與精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，
益徵所謂住院應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範
圍，是住院依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居
住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以
醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院之
定義，本件原告於桃園療養院之日間留院情形，非可得請求
保險金。
⒉次按「日間留院」之性質，依中央健康保險局92年8月20日
健保醫字第0000000000號函所載:「精神科日間住院治療，
性質相當於定時之門診治療」，是日間留院顯不符合兩造所
簽訂之系爭醫療保險契約第2絛住院之定義甚明。另按精神
衛生法第35條對於「全日住院」與「日間留院」採取不同之
用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「
留院」而言，故留院與住院之概念應屬不同，衛生主管機關
亦將「日間留院」歸類於門診而非「住院」。
⒊又系爭主約雖另約定於醫院持續治療六小時（含）以上者，
亦得請求住院保險金。然原告究竟有無於醫院持續六小時以
上之治療，亦有可疑，是縱原告有留院之診斷證明，但並上
開文件實無法證明原告留院之時間，及有無持續接受治療之
情形，因此，仍不得據此請求住院保險金之給付。
⒋對價平衡觀點，保險費與危險事故範圍即發生機率二者，具
有對價平衡關係，保險業者業據衛生署統計於年報上資料訂
定保險費率，觀諸衛生署統計年報係將日間留院歸類於門診
中，住院及出院部分不含日間留院，是保險業所訂定住院之
保險費率並未將日間留院之風險包括在內而收取保費，基於
對價平衡之原則，日間留院自不發生保險金請求權。
㈢退萬步言，縱使原告於桃園療養院日間留院之情形，符合住
院之要件，被告依比例給付住院保險金，亦屬有理：
⒈按「保險為最大善意、誠信契約，保險之目的，係多數人就
特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保
險人事前評估其承受之風險，經由保費之收取，將該風險轉
嫁由多數之要保人共同分擔。且為避免不當轉嫁風險予多數
要保人，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，以充
分發揮保險之功能及健全保險制度，倘被保險人之恣意行為
屬顯然違反誠信者，即應認為保險人得拒絕理賠。又保險契
約講求對價平衡並為避免被保險人不當得利，因此亦設有相
關如複保險、超額保險等約定以限制被保險人之權利。
⒉查，原告於起訴前，曾就本案向財團法人金融消費評議心中
請評議，然經金融消費評議中心內相關學者等專業委員之審
閱後，其評議之結果亦認為日間留院並非全日出席，基於商
品費用對價平衡觀點，折半給付醫療保險金，尚屬公允，因
此就原告之請求，尚難為有利之認定。
⒊況查，實務上對於此種日間留院之治療方式，亦有認每天日
間在醫院接受診療之時間，終究與精神衛生法所定全日住院
即全日在醫院接受診療之情形不同，其他留院時段，既不符
合院接受診療要件，則請領之保險金應按其日間留院之時間
比例酌給，準此，縱使原告於衛福部桃療院日間留院之情形
，符合住院之要件，被告亦僅需依比例給付住院保險金，而
無須給付全額住院保險金，如此始符合保險契約之約定，亦
不致與保險制度存在之目的相違。
三、本件原告主張原告法定代理人甲○○為要保人，於民國98年
3月30日以原告為被保險人，向被告購買保單號碼00000000
號之系爭醫療保險契約。99年11月間，原告經衛福部桃園醫
院兒童發展聯合評估中心診斷患有混合發展障礙症，必須及
早透過復健、特殊教育等各專業整合醫療，以改善遲緩兒童
症狀，開發發展遲緩兒的潛能，故在學齡前必需住院為早期
治療。原告於系爭醫療保險契約有效期間內，自99年11月12
日起於衛福部桃療院兒童心智科接受週一至週五日間治療，
治療期間被告依系爭主約及住院附約之住院給付各2,000元
，共4,000元。於101年ll月前原告住院治療，申請被告住
院保險給付時，被告均依約全額給付，詎自101年11月以後
之治療期間共201天，原告僅同意半額之保險給付，故迄今
被告尚未給付402,000元等情，業據原告提出與其所述相符
之系爭主約及附約條款契約書、衛福部桃療院診斷證明書、
102年7月26日中壽客訴字第0000000000號函影本、壢新醫
院綜合報告書、衛福部桃園醫院兒童發展聯合評估中心綜合
報告書為證，本院亦依職權向衛福部桃療院調取原告病歷資
料等件核閱屬實，且被告對此並不爭執，自應堪信為真實。
四、原告另主張101年11月以後之住院期間，原告應全額給付保
險金等節，則為被告所否認，並以上開情詞置辯，是本件應
審酌者厥為：㈠原告之病症是否符合系爭住院附約第2條疾
病之定義？㈡原告之日間留院治療方式是否符合系爭主約第
2條住院之定義？㈢原告為日間留院，是否金額應以比例計
算？茲分析如下：
㈠原告之病症是否符合系爭住院附約第2條疾病之定義？
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但
法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴
訟法第277條定有明文。
⒉經查，系爭住院附約第2條第1項約定：「本契約所稱疾病
係指被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」。本件原告
於99年6月28日由壢新醫院評估結果為發展遲緩，有壢新醫
院綜合報告書在卷可稽（見本院卷第28頁至第38頁），而系
爭醫療保險契約係於98年3月30日所簽訂生效，是原告之疾
病係發生於系爭醫療保險契約生效後，應屬無疑。
⒊雖原告抗辯：桃園療養院詢問所得之回覆，原告自幼即動作
發展較遲，至99年6月（即約1歲10月）即發現有發展遲緩
，而原告自投保後起至就醫前，均無任何受到嚴重外傷之事
故，是原告現在發展遲緩現象應屬投保後「始發現」而非「
始發生」之疾病云云，惟原告自幼發展雖動作較遲，但終究
未能為確切、肯定原告發展遲緩之判斷結果，復觀諸被告所
提之關於兒童發展遲緩－兒童發展概論內容可證，兒童於生
產後因環境因素、新陳代謝異常、先天性疾病等情形，亦可
能造成兒童發展遲緩，非僅限於生產前與週產期。又參酌衛
福部桃園醫院評估原告病因為不明原因，此有衛福部桃園醫
院兒童發展聯合評估中心綜合報告書在眷足憑（見本院卷第
42頁），是被告未能舉證證明原告之發展遲緩，係發生於00
年0月00日以前，自難為有利於被告之認定，是被告上開之
抗辯，顯無足採。
㈡原告之日間留院治療方式是否符合系爭主約第2條住院之定
義？
⒈按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約
之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者
，即不得反捨契約文字而更為曲解，此有最高法院17年上字
第1118號判例意旨可資參照。次按保險契約皆為定型化契約
，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之
變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人有能力
制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決
定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解
釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之
適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，亦有保險
法第54條第2項規定可參，以免保險人變相限縮其保險範圍
，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保
險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。另本件兩造簽
立之系爭主約亦於第1條第2項約定：「本契約的解釋，應
探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義
時，以作有利於被保險人的解釋為準。」，此有系爭主約條
款可參（見本院卷第19頁），顯亦為保險法第54條第2項規
範意旨之明白揭示。
⒉經查，系爭主約於第2條第5款就「住院」之名詞定義為：
「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷
害，必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續並確實在醫院
接受診療者」，有該系爭主約影本為證（見本院卷第19頁）
，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷且必須
入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接
受診療」之情事者，即符合本件保險契約「住院」之定義。
本件原告係經衛福部桃園醫院兒童發展聯合評估中心診斷患
有混合發展障礙症，必須及早透過復健、特殊教育等各專業
整合醫療，以改善遲緩兒童症狀，開發發展遲緩兒的潛能，
故在學齡前必需住院為早期治療。且原告亦於99年11月12日
起於桃園療養院兒童心智科日間病房住院進行早期治療，此
有原告之病歷基本資料、衛福部桃療院住院病歷、兒童日間
留院治療計畫單、醫囑單、診療記錄、住院同意書、許可證
在卷可稽（參本院卷第129頁至第246頁），足認原告確已
符合經醫師診斷後認因疾病必須入住醫院，且已辦妥入院手
續之要件。復查，原告所接受之治療模式，係結合精神科專
科醫師、護理師、職能治療師等專業人員，提供病童全人性
、直接性及積極性的心智復健與專業治療計劃，屬於一整合
醫療服務，使其在不與社會脫節的情況下而逐漸改善其功能
，此亦有衛福部桃療院兒童日間留院個別醫療計畫、兒童日
間留院個別治療計畫短期進度記錄表附卷可參（參本院卷第
152頁至第169頁、第212頁至第230頁），益證原告住院
期間，係由醫師所組成之醫療團隊進行醫療活動，而符合前
述「住院」必須接受診療之要件。
⒊雖被告抗辯：原告日間留院無須使用個人病床，每日就醫時
間僅半日左右即接受3小時訓練，且衛生主管機關亦將日間
留院歸類於門診而非住院，是原告日間留院之情形，性質相
當於定時之門診治療，實與系爭醫療保險契約所約定之住院
定義不符，是住院依文義解釋，應係指病患為診療、休養之
需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並
暫時以醫院為家，倘於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院
之定義云云，惟遍查系爭醫療契約條款之所有條文約定，均
未限制「住院」必須「居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院
為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主
管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區
分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付
方式等情，此觀系爭醫療保險契約自明，是僅須醫師診斷認
為以門診治療方式已有不足，有必要要求病患於一段期間內
、在醫院可相當程度控制範圍內、接受密集醫療行為者，即
應屬之。復觀諸系爭主約第11條、系爭住院附約第10條之約
定，被保險人依本契約住院或在醫院持續治療達6小時以上
，被告應按住院日數計算保險給付，是認非住院者須於醫院
持續治療6小時（含）以上始可申請保險給付，而符合系爭
主約第2條第5款「住院」之定義之住院者，即不受診療時
間之限制，應屬當然，是原告之上開抗辯，委無足採。
⒋又被告抗辯：保險業所訂定住院之保險費率並未將日間留院
之風險包括在內而收取保費，基於對價平衡之原則，日間留
院自不發生保險金請求權云云，惟系爭醫療保險契約為商業
性定型化契約，保險人既有能力制定有利其權益之保險契約
條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍
及締約對象，是保險契約之解釋，倘有疑義時，應為有利於
被保險人之解釋，保險法第54條第2項亦定有明文，此應優
先於對價平衡之適用。本件被告既未將日間留院之風險算入
在所收取之保險費，卻未於制定系爭醫療契約時，將日間留
院之風險排除於系爭醫療保險契約之承保範圍，被告顯有過
失，依上開說明，應優先適用保險法第54條第2項，而排除
對價平衡之適用，即應認被保險人僅須符合系爭主約條款第
2條第5項就「住院」名詞定義之「因疾病或傷害」、「經
醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並
確實在醫院接受診療」之情事者，即已符合系爭醫療保險契
約「住院」之定義，是被告前揭所辯，亦難採信。
㈢原告為日間留院，是否金額應以比例計算？
⒈依系爭主約所約定之「住院」定義，均未限制「住院」必須
24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場
所，業如上述，是以僅須「經正式辦理住院手續」並「確實
在醫院接受治療」，已足當之。雖被告辯稱按對價平衡原則
，日間留院應以比例計算保險金額云云，惟本件系爭醫療保
險契約條款解釋有疑，應作利於被保險人之契約解釋，業如
上述，此時即無對價平衡之適用，是被告之抗辯，於法無據
，委無足採。
⒉另查，依吾人一般社會經驗觀之，即令全日住院之病患，於
醫院中實際接受醫師診治、檢查之時間，恐亦不及半日之久
，若謂原告住院期間僅為半日而須比例折算，則所有日額給
付型之醫療保險，亦均將僅得請求比例折算之保險金，顯非
事理之平。本件原告之前揭診療情形既已符合系爭主約所定
之「住院」要件，已如上述，且選擇日間住院之診療方式，
亦是醫師在經過個案評斷之下，為達最佳治療效果所判定之
診療方式，故原告即得依系爭醫療保險契約之約定，請求被
告給付保險金。若認被保險人須依其在醫院中「實際」接受
醫師診療之時間比例折算得請求之保險金，亦恐將致入住日
間病房能得最佳治療效果之病患，為免保險人於請領保險金
時之質疑，致為其本得請求之保險金，而要求入住全日病房
，反致醫療效果受損，且有浪費有限醫療資源之虞，而保險
人仍無法卸免給付保險金之義務，顯不符契約當事人之真意
。
⒊綜上，原告之前述診療既符合系爭主約「住院」之定義，縱
原告係日間留院，但仍可請求全額之住院保險金，原告之住
院日數為201日，此為兩造所不爭執，是原告可請求之金額
應為402,000元。
五、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日
內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期
限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定
有明文。本件系爭主約第10條第2項約定，被告應於收齊要
保人、被保險人或受益人所檢具請領保險金所需文件後15日
內給付之。但因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內
為給付者，應按年利率1分加計利息給付，顯亦為保險法第
34條規範意旨之明白揭示。經查，原告分別於102年1月16
日、4月16日、7月22日、11月14日、103年1月20日備齊
文件資料，向被告分別請領101年11月1日至12月31日住院
31天保險給付62,000元、102年1月1日至3月30日住院46
天保險給付92,OOO元、102年4月1日至6月30日住院46
天保險給付92,000元、102年7月1日至9月30日住院42天
保險給付84,000元、102年10月1日至12月31日止住院36天
保險給付72,000元之住院理賠，均業據被告拒絕理賠，此亦
為兩造不爭執，故就此部分請求之保險金為被告應給付原告
402,000元，及其中62,000元自102年2月1日起；其中92
,000元自102年5月2日起；其中92,000元自102年8月7
日起；其中84,000元自102年11月30日起；其中72,000元自
103年2月4日起，均至清償日止，按週年利率百分之十計
算之利息，為有理由，應予准許。
六、綜上所述，原告依系爭醫療保險契約之法律關係，請求被告
應給付原告402,000元，及其中62,000元自102年2月1日
起；其中92,000元自102年5月2日起；其中92,000元自10
2年8月7日起；其中84,000元自102年11月30日起；其中
72,000元自103年2月4日起，均至清償日止，按週年利率
百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件係民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被
告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依
職權宣告假執行。並依同法第392條第2項，依職權為預供
擔保得免為假執行之宣告。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
依職權確定如主文所示之金額。
中華民國104年3月2日
中壢簡易庭法官程耀樑
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明
上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達
後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年3月10日
書記官林哲瑜