臺灣臺中地方法院104年度保險字第43號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院104年保險字第43號民事判決

裁判日期：民國105年10月06日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險字第43號原告 陳宋美珠 訴訟代理人 王國泰 律師複代理人 彭敬元 律師訴訟代理人 陳群芳 被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 龍海明 律師
周佩筠 上當事人間給付保險金事件，本院於民國105年8月30日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)原告分別與被告簽訂以下保險契約：1、民國87年10月22日主約：新紀元增額終身壽險（保單號碼：A7MB30523）；附約平安意外傷害保險（保險金額新臺幣（下同）100萬元）。2、87年10月22日主約：新紀元增額終身壽險（保單號碼：A7MB30523）；附約家庭保單保險（保險金額50萬元）。
3、投保日期：91年4月22日主約：新長安終身壽險（保單號碼：CFB44306）；附約綜合保障（保險金額60萬元）。4、投保日期：102年10月14日，主約：活力平安傷害保險（保單號碼：0000000000）（保險金額100萬元）。前揭保險契約中，「平安意外傷害保險」、「家庭保單保險」、「綜合保障」、「活力平安傷害保險」均是以原告為被保險人之傷害保險，傷害保險總額合計為310萬元。
(二)原告於103年5月12日不幸發生車禍，隨即送入國軍台中總醫院，經電腦斷層掃描發現蜘蛛網膜出血，隨即送入加護病房觀察，而於103年5月14日轉出加護病房，103年6月9日出院，共住院29日，住院期間接受藥物治療，且需24小時專人看護。出院後，因原告與被告間之保險契約尚含有醫療險（住院險、住院慰問保險、加護病房保險），經原告向被告申請，經被告審核後前後共支付240,852元。惟原告出院後因仍存有頭痛、頭暈、噁心嘔吐、暈眩、複視、記憶力變差等症狀，因此持續在國軍台中總醫院神經外科及相關科別追蹤治療，經過長達半年的治療，神經外科主治醫師認為，因為車禍時造成原告頭部受創致使其「頭部外傷併腦挫傷及蜘蛛網膜下出血」、「感覺神經性聽力喪失」、「左眼球挫傷併眼眶周圍血腫及視神經損傷」，乃醫囑建議：「目前仍有因腦損傷導致之中樞神經失調後遺症，暈眩及平衡機能障礙，記憶力功能缺失，宜持續休養及專人看護。」。在此同時，原告因車禍之後遺症，中樞神經失調造成暈眩及平衡機能障礙，使得日常生活均需專人照護，連一般正常人最簡單之自己行走，均因暈眩及平衡機能障礙而無法保持平衡，而需專人協助，無法工作。原告於103年11月13日取得國軍台中總醫院診斷證明書後，即於同日向被告提出傷害保險理賠之申請，並佐以相關資料為證；惟自原告申請後該公司即以長達半年以上的時間進行審核，期間要求原告配合調查，原告均依其所請協助調查。但經過多個月的等待，被告始於104年6月26日通知原告：「本件申請被保人殘廢、重疾、豁免保費程度尚未符合條款之約定，歉難給付」。
(三)原告在車禍後一年多的時間內，均陸續至當初車禍發生時救治急診的國軍台中總醫院定期就診，就診日期為103年6月17日、103年7月15日、103年8月12日、103年11月4日、103年11月13日、104年1月20日、104年2月12日、104年6月16日、104年9月8日及104年9月24日，在神經外科主治醫師的長期觀察後，於104年9月24日由主治醫師 陳昱豪 開立甲種診斷證明，其中診斷之主要內容為「頭部外傷併腦挫傷及蜘蛛網膜下出血」、「感覺神經性聽力喪失」、「左眼球挫傷併眼眶周圍血腫及視神經損傷」，而附註意見3為：「病人因上述診斷經治療後仍顯著遺存眩暈及平衡機能障礙，記憶力功能損害，喪失工作能力，其日常生活需專人看護」。目前仍有因腦損傷導致之中樞神經失調後遺症，暈眩及平衡機能障礙，記憶力功能缺失，宜持續休養及專人看護。又104年10月5日原告前往國軍台中總醫院耳鼻喉科就診，目的在判斷車禍後頭暈、耳鳴之問題是否改善，經主治醫師 周英樑 之診斷後開立診斷證明書，認為原告「雙耳聽力障礙，平均聽力閾值，左耳為41分貝，右耳為46分貝（依據醫學標準，平均聽力閾值在26～40分貝屬於輕度障礙，41～55分貝屬於中度障礙）。續104年10月6日原告前往國軍台中總醫院耳鼻喉科就診，目的在判斷車禍後頭昏、眼睛複視、走路不穩之問題，經主治醫師 何文宏 之診斷後開立診斷證明書，認為原告「兩眼視野異常」、「因複視頭暈走路不穩，平常日常生活障礙需預防跌倒」。依據前揭診斷書之判斷，原告其聽力已因車禍顯著減損已屬中度減損程度，而其視力也因複視、視野狹小異常，而導致走路不穩。則依據原告與被告所簽訂之三份保險契約書中，對於殘廢程度的判斷與保險金給付標準，例如依據活力平安傷害保險契約附表二殘廢程度與保險金給付表「l.神經：神經障害：1-1-3：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者，殘廢等級：3，給付比例：80%。再參酌同契約第23頁註l、1-1神經障害等級之審定基本原則、(3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第3級」之標準，原告目前因車禍意外所受之人身傷害程度，與其規定並無二致。則依據原告投保310萬之保險金額八成計算，被告應給付原告248萬元之保險金，即屬無誤。
(四)經本院以中院麟民己104保險43字第1050003480號函請臺中榮總鑑定事項（一）為：「就本案原告之傷勢情況進行相關檢查（如神經學、神經理學檢查及眩暈平衡檢查...等）及就記憶力缺損、眩暈及平衡障礙、視野缺損、聽力受損等鑑定受損程度。」詎料，臺中榮總並未通知原告至該院進行上開之身體檢查，無法確切了解原告目前之身體狀況。另臺中榮總上開鑑定報告略以：「1.以目前電腦斷層報告，較難評估是否有中樞神經已遺有顯著障害。其身體的障害可能是各種不同損傷所造成的結果。2.工作能力應看病人從事何種工作，應由雇主評估。」，表示該院無法評估原告之中樞神經是否已遺有顯著障害，且未具體說明係何種損傷造成原告之身體障害及原告不能工作之情形為何。臺中榮總上開鑑定報告避重就輕、迴避問題，且針對函詢問題均無法回答，自不可採。
(五)國軍臺中總醫院之診斷證明書已足以證明原告受有殘廢保險金給付表內第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」，且與103年5月12日之事故有因果關係：
1.原證5診斷證明書處置意見略以：「1.病人於103年5月12日經急診入加護病房觀察，103年5月14日轉出加護病房，103年6月9日出院，共住院29日，住院期間接受藥物治療，住院期間需24小時專人看護。2.於103年6月17日，103年7月15日，103年8月12日，103年11月4日，103年11月13日至本院神經外科門診複診，共5次。3.目前仍有因腦損傷導致之中樞神經失調後遺症，眩暈及平衡機能障礙，記憶力功能缺失，無法工作，宜持續休養及專人看護。」。原證7診斷證明書處置意見略以：「1.病人於103年5月12日經急診入加護病房觀察，103年5月14日轉出加護病房，103年6月9日出院，共住院29日，住院期間接受藥物治療，住院期間需24小時專人看護。2.於103年6月17日，103年7月15日，103年8月12日，103年11月4日，103年11月13日至本院神經外科門診複診，共5次。3.病人因上述診斷經治療後仍顯著遺存眩暈及平衡機能障礙，記憶力功能損傷，喪失工作能力，其日常生活需專人看護。」，已足徵原告受有眩暈及平衡機能障礙、記憶力功能損傷及中樞神經失調與103年5月12日之事故具有因果關係，且，原告因該等症狀喪失工作能力，日常生活尚須專人看護，屬於「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之情形，惟，因與1-1-2項次尚有不符，原告僅能退而求其次，依殘廢保險金給付表內第1-1-3項次向被告請求。
2.原證8診斷證明書記載：「診斷：雙耳聽力障礙。眩暈。耳鳴。處置意見：病患於104年9月30日接受純音聽力檢查，平均聽力閾值，左側達41分貝，右側達46分貝。」，又原證9診斷證明書記載：「診斷：一、複視二、頭部外傷併腦挫傷及蜘蛛網膜下出血三、眩暈。處置意見：一、…兩眼視野檢查異常。二、病患因複視頭暈走路不穩…。」，是以原告有眩暈之症狀有神經外科陳昱豪醫師、耳鼻喉科周英樑醫師、眼科何文宏醫師等三位專科醫師均為同樣之認定，且依耳鼻喉科周英樑醫師之認定，原告之聽力未達一般人之標準；眼科何文宏醫師之認定，原告兩眼視野檢查異常、因複視頭暈走路不穩，足徵原告確已達中樞神經系統機能遺存顯著障害之情形，應符合殘廢保險金給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之殘廢程度等級第3級，得向原告請求給付80%比例之保險金，縱認不符，亦符合殘廢保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之殘廢程度等級第7級，得向原告請求給付40%比例之保險金。
(六)並聲明：1.被告應給付原告2,480,000元，及自103年11月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。2.願供擔保請准予宣告假執行。
二、被告主張：
(一)查中國醫藥大學附設醫院鑑定意見書「原告主觀覺得視力模糊，主觀的眼科視力檢查量起來確是如此，但客觀的檢查目前作起來都算正常範圍。」、「...而語言辨識聽力與純音聽力相符，且兩側聽損程度相近，臨床所見多為周邊神經系統問題，如耳蝸退化病灶，多與年紀、噪音等相關。而頭部外傷致因之聽損其常見之症狀與腦部受損位置，嚴重程度相關，多表現為兩側重度至極重度聽損，或語言辨識聽力極差但聽性腦幹反應聽力與之不符等現象；抑或單邊顴骨骨折引起之單邊聽損，與本病人皆不相符。又本病人亦無車禍前之聽力檢查報告以供前後對照。故臨床判定此中度感音性聽損應屬兩耳退化性問題，與頭部外傷較不相關。」、「顯見本病人有中樞神經病變，但屬一般性，無法判斷是否與前述頭部外傷病灶相關，且可正常行走。」、「綜合國軍台中總院放射線檢查報告神經外科病歷記載，個案蜘蛛網膜下出血範圍在左側顳部及兩側額-頂部交會處之腦溝。影響之功能包含行為、認知、感覺等。視神經及聽覺神經之相關性較低。」、「相關之視力減退、聽力減退、智力減退臨床症狀是常見之退化症狀，因無事故前之客觀評估報告，很難斷言其與事故之相關性，個人體質或其他疾病之進展也有可能。」另台中榮總之鑑定結果，台中榮總表示「以目前電腦斷層報告，較難評估是否有中樞神經已遺有顯著障害。其身體的障害可能是各種不同損傷所造成的結果。」。台中榮總及中國醫藥大學鑑定書皆肯認原告現體況難謂為該意外事故所致，顯見造成原告現體況因素繁多，原告無法舉證與其所主張的意外事故具有因果關係。
(二)退步言，縱認原告現體況與其所主張之意外事故有因果關係，惟查中國醫藥大學鑑定意見書「個案受傷後系列電腦追蹤檢查顯示輕微之蜘蛛膜下腔出血已復原，依104年10月16日在國軍台中總醫院之核磁共振報告顯示腦部除右額部皮下有一疑似急性梗塞病灶外，無其他特殊之異常；105年4月20日台中榮總之核磁檢查報告，亦顯示右額部皮質下有一疑似急性梗塞或發炎之病灶外，左頂部有一小的陳舊性顱內出血病灶。從兩次核磁共振檢查報告顯示該次事故容或遺有中樞神經障害，亦屬輕微。」、「依據美國醫學會所出版『永久障礙評估指引第六版（GuidestotheEvaluationofPermane-ntImpairment6thed.）』作為永久障礙認定標準，...，合併後之全人損傷百分比為：37%。依被保險人之全人損傷百分比調整其未來工作能力、職業及年齡，綜合評估其工作能力減損為百分之四十八。」。依原告事故後腦部檢查報告核磁共振系列追蹤檢查報告，原告因意外事故所致輕微之蜘蛛膜下腔出血業已復原，縱遺存中樞神經障礙，亦屬輕微而未達條款約定之遺存顯著障礙程度。且原告失能程度經評估亦未達終身無法從事任何工作程度。
(三)並聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
(一)原告於102年10月14日，以自己為要、被保人，投保活力平安傷害保險Ａ方案（保單號碼0000000000），保險金額100萬元；於91年4月22日投保新長安終身壽險（保單號碼ACFB443060），保險金額30萬，並附加綜合保障附約（個人），保險金額60萬元；陳群芳於87年10月22日，以自己為要、被保人，投保新紀元增額終身壽險（保單號碼A7MB305230），保險金額20萬，並附加綜合保障附約（家庭），保險金額50萬元、平安意外傷害保險附約（配偶），保險金額100萬元。
四、兩造爭執事項：
(一)原告主張如原證7至9診斷證明書所示現存「遺存眩暈及平衡機能障礙，記憶功能損傷，喪失工作能力，其日常生活需專人看護」等症狀是否符合殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」或第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」？
五、得心證之理由：
(一)原告主張其於102年10月14日，以原告為要、被保人，投保活力平安傷害保險Ａ方案（保單號碼0000000000），保險金額100萬元；於91年4月22日投保新長安終身壽險，保險金額30萬，並附加綜合保障附約（個人），保險金額60萬元；訴外人即原告配偶陳群芳於87年10月22日，以陳群芳為要、被保人，投保新紀元增額終身壽險，保險金額20萬，並附加綜合保障附約（家庭），保險金額50萬元、平安意外傷害保險附約（配偶），保險金額100萬元。嗣原告於103年5月12日發生車禍受傷於國軍臺中總醫院住院，於103年6月9日出院，向被告申請意外傷害保險理賠給付合計240,852元之事實，為被告所不爭執（見本院卷一第105頁反面、卷二28頁反面、第48頁），並有要保書、系爭保險契約、道路交通事故談話紀錄表、道路交通事故現場圖、調查報告表（一）、（二）、現場照片、理賠審核通知書、診斷證明書等件為證（見本院卷一第14-78頁、卷二第34-42頁），堪信為真實。
(二)原告主張其因系爭車禍事故所受傷害符合殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」或第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」等情，被告辯稱原告主張其身體障害情形與系爭車禍事故並無因果關係，且原告因車禍所受傷害並未造成中樞神經系統機能遺存「顯著」障害等語。經查：
1.原告主張其因系爭車禍事故所受傷害符合殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」（殘廢等級第3級）或第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」（殘廢等級第7級）之殘廢程度（見本院卷一第62頁反面），固據其提出國軍臺中總醫院103年11月13日、104年9月24日、104年10月5、6日診斷證明書為憑（見本院卷一第72-78頁），然經本院檢具本件卷宗（含原告病歷資料）送請臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）鑑定：「（1）就本案原告之本案原告之傷勢情況進行相關檢查（如神經學、神經理學檢查及眩暈平衡檢查...等）及就記憶力缺損、眩暈及平衡障礙、視野缺損、聽力受損等鑑定受損程度。（2）依上述檢查報告，綜合103年5月12日後所行數次腦部斷層檢查結果評估，可否認中樞神經已遺存顯著障害？若可，則醫學上理由為何？（3）本案原告腦挫傷及蜘蛛網膜下出血部位主要影響腦部哪些功能區？（4）綜前所行相關檢查及國軍醫院就診病歷，原告之失能程度係達『終身祇能從事輕便工作者』抑或『終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理』？」等事項（見本院卷一第271頁），經該院於105年1月29日以中榮醫企字第1054200300號函覆鑑定結果：1.以目前電腦斷層報告，較難評估是否有中樞神經已遺有顯著障害。其身體的障害可能是各種不同損傷所造成的結果。2.工作能力應看病人從事何種工作，應由雇主評估等語，有鑑定書可稽（見本院卷二第2-3頁）。則依上開鑑定報告結果，尚難推認原告因系爭車禍事故所受傷害符合殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項或第1-1-4項所示殘廢程度。
2.再經本院檢具本件卷宗（含原告病歷資料）送請中國醫藥大學附設醫院鑑定：「（1）本案原告之傷勢情況進行相關檢查（如神經學、神經理學檢查及眩暈平衡檢查...等）及就記憶力缺損、眩暈及平衡障礙、視野缺損、聽力受損等鑑定受損程度。（2）依上述檢查報告，綜合103年5月12日後所行數次腦部斷層檢查結果評估，可否認中樞神經已遺存顯著障害？若可，則醫學上理由為何？（3）本案原告腦挫傷及蜘蛛網膜下出血部位主要影響腦部哪些功能區？（4）綜前所行相關檢查及國軍醫院就診病歷，原告之失能程度係達『終身祇能從事輕便工作者』抑或『終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理』？（5）原告所主張如鑑定事項（1）所示之症狀是否係因原告於103年5月12日發生車禍受傷所導致。」等事項（見本院卷二第43頁），經該院於105年7月28日以院醫行字第1050009668號函覆鑑定結果如下：「......
六、案情摘要/病情概要：個案（即原告）過去無特殊疾病史，依交通事故談話紀錄表所述，個案於103年5月12日中午騎機車前往某中醫診所要停車時，不明原因碰撞路旁之機車，晚上七時因頭痛、頭暈、噁心及嘔吐等症狀被送至國軍台中總醫院急診。頭部電腦斷層掃描顯示左頂部及右中央部有微量的（minimal）蜘蛛膜下腔出血現象，其餘均正常：左眼眶有皮下出血及腫脹現象，經住院（103年5月12日至103年6月9日）治療觀察後出院。於103年6月11日因眩暈及右下腹痛至國軍台中總醫院急診就醫。104年3月起在台中榮總神經外科追蹤及藥物治療。
過去病史：有高血壓疾病史。
目前症狀：頭痛、頭暈導致睡眠障礙。全身虛弱，聽力變差，及視力變差有複視現象。
臨床檢查：103年5月20日追蹤頭部電腦斷層顯示右中央部仍有微量之蜘蛛膜下腔出血。103年11月4日再追蹤頭部電腦斷層顯示顱內構造均正常，無出血現象。104年9月24日再追蹤頭部電腦斷層顯示顱內構造均正常，無出血現象。104年10月16日腦部核磁共振檢查顯示右額部疑有急性梗塞現象。105年4月20日台中榮總腦部核磁共振檢查顯示右額部疑有小的急性梗塞或局部發炎現象；左頂葉有小的陳舊性顱內出血，雙側頂葉有陳舊性蜘蛛膜下腔出血跡象。
七、鑑定意見：
(一)就本案原告之傷勢情況進行相關檢查1.如神經學、神經理學檢查及眩暈平衡檢查...等及就記憶力缺損、2.眩暈及平衡障礙、聽力受損、3.視野受損等鑑定受損程度。
意見：
1.眼科 何宜豪 醫師：
病人陳宋美珠於105年6月7日到眼科門診就診，當時主訴雙眼視力模糊，及看東西有雙影，安排相關檢查，主觀的視力檢查採用萬國視力表，當時裸視右眼為0.4，左眼為0.2，最佳矯正視力右眼為0.5，左眼為0.3，有通過詐盲測視，客觀的眼睛相關檢查有，雙眼眼壓正常14-15mmHg，沒有明顯得眼球轉動受限問題，經散瞳檢查及照相存檔記錄，眼底黃斑部，視網膜及視神經沒有明顯的異常。0000000安排的視神經科電生理傳導檢查，報告顯示雙眼無明顯的視神經傳導遲滯。0000000安排的雙眼視野檢查，因為錯誤率極高，所以報告判斷為不準確，沒有參考價值，原有打算再安排一次，但病人說身體不適無法再前來做檢查。
【結論】
病人主觀覺得視力模糊，主觀的眼科視力檢查量起來確是如此，但客觀的檢查目前做起來都算正常範圍。
2.耳鼻喉科 王清源 醫師：
病人於105年6月14日至耳鼻喉科門診鑑定，當日純音聽力檢查結果為；平均右側54分貝，左側50分貝，語言辨識聽力為右側50分貝，左側45分貝，為兩側中度感音性聽損。另於民國105年7月7日執行之聽性腦幹反應檢測亦顯；兩側均為35分貝。而語言辨識聽力與純音聽力相符，且兩側聽損程度相近，臨床所見多為周邊神經系統問題，如耳蝸退化性病灶，多與年紀，噪音等相關，而頭部外傷致因之聽損其常見之症狀與腦部受損位置，嚴重程度相關，多表現為兩側重度至極重度聽損，或語言辨識聽力極差但聽性腦幹反應聽力與之不符等現象抑或單邊顳骨骨折引起之單邊聽損，與本病人均不相符。又本病人亦無車禍前聽力檢查報告以供前後對照。故臨床判定此中度感音性聽損應屬兩耳退化性問題，與頭部外傷較不相關。
另病人於105年6月14日執行之基礎前庭平衡功能檢查屬正常，另於105年7月7日執行之攝影眼震圖與兩側溫差試驗顯示有中樞性合併左側周邊前庭功能異常，同日檢查之姿態穩定圖亦有本體感覺異常，顯見本病人有中樞平衡病變，但屬一般性，無法判斷是否與前述頭部外傷病灶相關，且可正常行走。
3.神經內科 林剛旭 醫師：
病人於105年6月16日至神經內科接受檢查。神經理學檢查部分：病人意識清楚，無明顯局部肢體無力，但步態稍顯得不穩，以雨傘輔助行走。門診記憶力檢測詢問簡單問題如：地址，電話，皆可回答，但反應較遲緩。安排心理師執行記憶力檢測結果顯示：
(1)認知功能篩檢評估TotalCASIScore(100)=56*（會受乏表現動機而略微影響表現，結果有低估之可能）(Age=50；EducationYear=15，工專；averageexpectedCASIscore>>85)
(2)迷你心智狀態檢查TotalMMSEScore(30)=14*（會受乏表現動機而略微影響表現，結果有低估之可能）（Age=50：EducationYear=15，工專）
(3)臨床失智評分表ClinicalDementiaRating(CDR)（資料來源： 案夫 ），失智等級(CDR)：1（註：CDR主要適用於 阿茲海默氏症 之評估，用於其他疾病時僅供參考。0.5為疑似，1為輕度，2為中度，3為嚴重）【結論】
(1)知能篩檢測驗結果顯示個案目前主要在短期記憶（部分疑為提取問題，給予線索或再認即可明顯提升表現）、時間定向感及部分與額葉有關之認知功能（如工作記憶／計算、思考流暢度及抽象推理）上具缺損，整體認知功能表現低於切截分數，惟不排除會受缺乏動機而略微影響表現，結果有略微低估之可能。
(2)由家屬提供資料顯示CDR=1，然因個案非阿茲海默氏症患者，故此結果僅供參考；另從會談資料顯示，相較於受記憶力問題之影響外，個案目前亦含受缺乏動機及頭暈而明顯影響其從事家務和外務之意願和品質。
4.職業醫學科 劉秋松 醫師病人於105年6月24日至職業醫學科評估其失能程度。
根據美國醫學會所出版『永久障礙評估指引第六版(Guid
estotheEvaluationofPermanentImpairment，6th
ed.)』作為永久障礙認定標準，結果如下表：┌────────────────┬────┬─────────┬──────┐││││全人損傷││身體部位或系統│章節│表格││││││百分比(%)│├────────────────┼────┼─────────┼──────┤│1.耳鼻喉及相關構造（聽力損失）│11│Table11-2,11-3│13%│├────────────────┼────┼─────────┼──────┤│2.耳鼻喉及相關構造（前庭平衡）│1l│Table11-4│5%│├────────────────┼────┼─────────┼──────┤│3.視覺系統（視力減退）│12│Table12-2,12-3│19%│├────────────────┼────┼─────────┼──────┤│4.中樞與周邊神經系統（失智）│13│Table13-8│6%│└────────────────┴────┴─────────┴──────┘
合併後之全人損傷百分比為：37%。依被保險人之全人損傷百分比調整其未來工作收入能力、職業及年齡，綜合評估其工作能力減損為百分之四十八。
(二)依上述檢查報告，綜合103年5月12日後所行數次腦部斷層檢查結果評估，可否認中樞神經已遺存顯著障害？若可，則醫學上理由為何？意見：
個案受傷後系列電腦斷層追蹤檢查顯示輕微之蜘蛛膜下腔出血已復原，依104年10月16日在國軍台中總醫院之核磁共振報告顯示腦部除右額部皮質下有一疑似急性梗塞病灶外，無其它特殊之異常：105年4月20日台中榮總之核磁共振檢查報告，亦顯示右額部皮質下有一疑似急性梗塞或發炎之病灶外，左頂部有一小的陳舊性顱內出血病灶，從兩次核磁共振檢查報告顯示該次事故容或遺有中樞神經障害，亦屬輕微。
(三)本案原告腦挫傷及蜘蛛網膜下出血部位主要影響腦部哪些功能區？意見：
綜合國軍台中總院放射線檢查報告及神經外科病歷記載，個案蜘蛛膜下腔出血範圍在左側顳部及兩側額—頂部交會處之腦溝，影響之功能包含行為、認知、感覺等。視神經及聽覺神經之相關性較低。
(四)綜前所行相關檢查及國軍醫院就診病歷，原告之失能程度係達「終身祇能從事輕便工作者」抑或「終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」：
意見：
依據「勞工保險失能給付標準」第4條：「本條例所定經評估為終身無工作能力者，指符合下列情形之一：
1.失能狀態經審定符合本標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者。
2.被保險人為請領失能年金給付，依本條例第54條之1第2項規定，經個別化之專業評估，其工作能力減損達百分之70以上，且無法返回職場者。前項第2款所定個別化之專業評估，依被保險人之全人損傷百分比、未來工作收入能力、職業及年齡，綜合評估其工作能力。」陳宋美珠經評估其全人損傷百分比後，綜合評估其工作能力減損為百分之48，未達終身無工作能力之程度。
(五)原告所主張如鑑定事項（一）所示之症狀是否係因原告於103年5月12日發生車禍受傷所導致？意見：
相關之視力減退、聽力減退、智力減退等臨床症狀是常見之退化症狀，因無事故前之客觀評估報告，很難斷言其與事故之相關性，個人體質或其他疾病之進展也有可能。建議可調閱台中榮總之就診病歷，應可更清楚判斷其病情之變化，以釐清相關之因果關係。」，有鑑定書可稽（見本院卷二第68-70頁反面）。
3.依上開鑑定報告結果，有關原告眼科部分：視網膜及視神經沒有明顯異常，雙眼無明顯視神經傳導遲滯，其主觀上雖覺得視力模糊，主觀的眼科視力檢查量起來確是如此，但客觀的檢查目前做起來都算「正常範圍」。有關原告耳鼻喉科部分：原告兩側聽力有中度感音性聽損，聽損程度相近，臨床所見多為周邊神經系統問題，與頭部外傷致因之聽損其常見之症狀「不符」，應屬兩耳退化性問題，與頭部外傷「較不相關」，原告有中樞平衡病變，但屬一般性，無法判斷是否與頭部外傷病灶相關，且可正常行走。有關原告神經內科部分：原告目前主要在短期記憶、時間定向感及部分與額葉有關之認知功能上具缺損，整體認知功能表現低於切截分數，惟不排除會受「缺乏動機」而略微影響表現，結果有略微低估之可能，從會談資料顯示，相較於受「記憶力問題」之影響外，原告目前亦會受「缺乏動機及頭暈」而明顯影響其從事家務和外務之意願和品質。有關職業醫學科部分：合併後之原告全人損百分比為37％，依原告之全人損傷百分比調整其未來工作收入能力、職業及年齡，綜合評估其工作能力減損為48％，「未達」終身無工作能力之程度。原告受傷後系列電腦斷層追蹤檢查顯示輕微之蜘蛛膜下腔出血「已復原」，從104年10月16日國軍臺中總醫院、105年4月20日臺中榮總核磁共振檢查報告顯示該次事故容或遺有中樞神經障害，亦屬「輕微」。原告腦挫傷及蜘蛛網膜下出血部位影響腦部功能包含行為、認知、感覺等，視神經及聽覺神經之相關性較低。原告相關之視力減退、聽力減退、智力減退等臨床症狀是常見之「退化症狀」，因無事故前之客觀評估報告，很難斷言其與事故之相關性，個人體質或其他疾病之進展也有可能。綜據上開鑑定報告對於原告眼科、耳鼻喉科、神經內科、職業醫學科、電腦斷層檢查結果、失能程度等綜合評估結果，尚難推認原告目前之身體狀況與系爭車禍事故之發生有相當因果關係、且車禍所受傷害已達中樞神經遺存「顯著」障害之程度。原告所提國軍臺中總醫院103年11月13日、104年9月24日、104年10月5、6日診斷證明書處置意見欄雖記載原告因腦損傷導致中樞神經失調後遺症、眩暈及平衡機能障礙，記憶力功能缺失，無法工作，經治療後仍顯著遺存眩暈及平衡機能障礙、喪失工作能力，視野檢查異常，因複視頭暈走路不穩等語（見本院卷一第72-78頁），然上開鑑定結果係原告分別於105年6月7、14、16、24日至各專科醫師門診接受檢查所為鑑定結果，距離車禍發生時間較久，並已經過相當時間治療，就原告主張因車禍所受傷害是否迄仍遺存顯著障害一節，自較能為客觀之檢視及鑑定。
4.且依殘廢程度與保險金給付表項目1神經障害註1規定：1-1.「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。...（3）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害「高度」，終身不能從事工作者：適用「第3級」。...（5）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等「高度」障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者，適用「第3級」。（6）因「中等度」神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用「第7級」。（7）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。（見本院卷一第63頁反面），對照殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之殘廢等級第3級及第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之殘廢等級第7級，關於項次第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之殘廢等級第3級需達「高度」神經障害之程度，關於項次第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之殘廢等級第7級則需達「中等度」神經障害之程度，至其餘中樞神經系統障害之等級則須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。茲查，上開鑑定報告經專科醫師對原告進行檢查、診斷結果，認定原告經該次事故「容或」遺有中樞神經障害，亦屬「輕微」（見本院卷二第70頁），尚未達高度、中等度神經障害之程度，不論原告目前體況是否因系爭車禍事故所導致，均難推認原告體況符合殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項或第1-1-4項所示殘廢等級第3級或第7級。
5.再者，上開鑑定報告業已檢視原告於國軍臺中總醫院病歷及於105年4月20日臺中榮總核磁共振報告而為研判，原告自陳其於105年4月12日去臺中榮總門診，4月20日檢查，5月3日去看報告，8月2日有再回去一次門診，並沒有再做檢查，只接受藥物治療，4月之前沒有去過臺中榮總治療，都是在國軍醫院等語（見本院卷二第90頁反面），則原告於105年6月
7、14、16、24日至鑑定機關接受檢查進行鑑定時，應已斟酌原告最近於臺中榮總之檢查資料，並無疏漏，且本件前亦經送請臺中榮總鑑定結果認為：1.以目前電腦斷層報告，較難評估是否有中樞神經已遺有顯著障害。其身體的障害可能是各種不同損傷所造成的結果。2.工作能力應看病人從事何種工作，應由雇主評估等語，業如前述（見本院卷二第2-3頁），是認原告聲請檢具臺中榮總病歷資料再送鑑定一節，核無必要。
(三)綜上，本件尚難推認原告目前之身體狀況與系爭車禍事故之發生有相當因果關係、且其因車禍所受傷害已達中樞神經遺存顯著障害之程度，原告主張如原證7至9診斷證明書所示現存「遺存眩暈及平衡機能障礙，記憶功能損傷，喪失工作能力，其日常生活需專人看護」等症狀，未能舉證證明符合殘廢程度與保險金給付表項次第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之殘廢等級第3級或第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之殘廢等級第7級之事實，從而，原告主張依系爭保險契約、保險法第34、131條之規定請求被告依上開殘廢程度與保險金給付表之給付比例給付保險金合計248萬元及自103年11月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，洵非有據，不應准許。
六、綜上所述，原告主張依系爭保險契約、保險法第34、131條之規定，請求被告給付248萬元，及自103年11月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌均與本件判決之結論不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、訴訟費用費負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國105年10月6日
民事第四庭法官吳崇道正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年10月6日
書記官蔡秀貞