臺灣嘉義地方法院民事判決 103年度嘉保險簡字第1號
原 告 黃國昌
被 告 中國人壽股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年9月1日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣捌萬貳仟伍佰元，及其中新臺幣叁萬柒仟
伍佰元自民國一百零二年六月十九日起，其餘新臺幣肆萬伍仟元
自民國一百零二年七月九日起，均至清償日止，按週年利率百分
之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用被告負擔十分之六，其餘十分之四由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣捌萬貳仟伍佰
元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴
訟法第386條所列各款情形，爰依被告聲請，由其一造辯論
而為判決。
二、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人，於民國100年9
月29日向被告投保「中國人壽鑫幸福終身保險」並附加「中
國人壽住院健康保險附約乙型」（下稱系爭住院健康保險附
約）及「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系
爭新康泰保險附約，上開保險契約及附約以下合稱系爭保險
契約）。依系爭住院健康保險契約保單條款之約定，每日住
院保險金為新臺幣（下同）3,000元，出院在家療養保險金
為住院保險金日額之50％即每日1,500元，另依系爭新康泰
保險契約保單條款之約定，每日住院保險金為3,000元。原
告自101年5月2日起至101年8月19日止，分別於衛生福利部
嘉義醫院（下稱嘉義醫院）及天主教財團法人聖馬爾定醫院
（下稱聖馬爾定醫院）住院，住院期間、日數及住院原因均
如附表所示，惟被告僅理賠如附表所示住院天數，尚積欠共
計17天之住院保險金及出院在家療養保險金合計127,500元
未為給付【計算式：（3,000＋1,500＋3,000）×17＝
127,500】。爰依系爭保險契約及保險法第34條之規定提起
本訴，請求被告給付短付之保險金及遲延利息等等語，並聲
明：被告應給付原告127,500元，及自如附表所示之利息起
算日起按年息10％計算之利息。
三、被告則以：
㈠依系爭住院健康保險契約及系爭新康泰保險契約保單條款第
2條第10款（下稱系爭住院條款）之約定，「住院」係指被
保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理
住院手續，並確實在醫院接受治療者。是以被保險人必須因
傷病經醫師診斷後，確有住院治療之必要性者，被告始負有
給付保險金之義務，若非以直接診治病人為目的，如健康檢
查、療養、靜養、護理等目的之住院，縱有住院形式，依系
爭住院健康保險契約第8條第2項第3款及系爭新康泰保險契
約保單條款第13條第2項第5款之約定，被告仍不負給付保險
金之責。
㈡再者，基於保險契約對價平衡原則及損失補償原則，系爭保
險契約保障範圍不得曲解為包括不必要之住院，且系爭保險
契約性質上屬住院費用補償保險，自始即為保障被保險人因
傷病住院之膳食、病房費及其它費用之支付。則對於無需此
支出必要之住院，並無損害提補之必要，徒使被保險人獲有
不當利得，亦使保險人負擔不必要之給付，並將成本轉嫁至
危險共同團體，致保費上漲，甚至危及保險業正常經營。故
保險人審查住院必要性，誠有必要，而司法實務見解對相同
保單條款之約定，亦肯認住院必要性之審查須實質認定，並
肯認應由客觀第三人鑑定之必要性。
㈢依原告於附表所示3次住院之病歷資料記載，住院期間僅投
以藥劑，顯得於門診行之，並無住院急性照護之情形。又原
告接受上開3次住院治療期間，體況均正常，並無發燒，更
無體況異常或生命徵兆改變之情事，實毋須入住醫院監控病
情。依被告所委託醫務部門顧問醫師之意見，亦認原告所患
急性支氣管炎以門診持續服藥治療即可，無須入院，且依護
理紀錄呼吸平順，應無須入院之重、急症，而支氣管炎咳亦
應可門診持續服藥治療，心肌不適等問題等也可門診檢查無
須入院，依病歷其咳嗽及胸痛數日無更明顯應可門診服藥治
療，入院所做胃鏡、大腸鏡等與此次疾病無關，應於門診安
排檢查，入院時未見有異常檢查值等情。準此，原告雖有入
住醫院之形式，惟其病況以門診服藥治療即可，欠缺住院治
療之必要性，與系爭住院條款所約定之「住院」定義不符，
被告自無給付之義務，然考量原告確有住院事實，被告分別
就原告3次住院依附表所示理賠天數給付保險金應屬合理。
㈣此外，原告自101年2月14日起因急性支氣管炎、氣喘或逆流
性食道炎等輕症住院治療，被告2年間已給付47萬元，總計
原告住院已達95天，住院次數達10次，依現代醫療及預防方
式，上開病症均可有效服藥改善控制，然原告反覆發作，有
違常理；且原告於100年9月至101年1月之4個月期間，陸續
投保被告、遠雄及康健3家保險公司之日額型醫療保險，每
日所得受理賠之金額已達13,500元，似有以輕症久住領取住
院保險金作為牟利工具，侵害危險共同體之利益，且違保險
制度本旨之虞等語置辯，並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受
不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。
四、原告主張其以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保
險契約，依系爭住院健康保險契約及系爭新康泰保險契約保
單條款之約定，每日住院保險金及每日出院在家療養保險金
合計為7,500元。原告於如附表所示之期間住院3次，嗣原告
向被告申請理賠時，被告拒絕給付其中住院17天之保險金共
計127,500元等情，業據原告提出中國人壽保險股份有限公
司理賠審核給付通知書、聖馬爾定醫院診斷證明書及出院病
歷摘要、嘉義醫院診斷證明書及護理記錄表為證，且為被告
所不爭執，堪信為真實。
五、原告另主張其得依系爭保險契約之約定，向被告請求系爭保
險金等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點
厥為：原告於如附表所示期間之3次住院治療，是否符合系
爭住院條款所約定「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院
」之要件？茲論述如下：
㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致
道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。經
查，系爭保險契約有關住院之定義，於系爭住院條款（即系
爭住院健康保險契約及系爭新康泰保險契約第2條第10項）
約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害
必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療
者。」，此有被告所提系爭住院健康保險契約及系爭新康泰
保險契約保單條款各1份在卷可佐（見本院卷一第87頁及第
95頁）。基於前開說明，系爭住院條款關於「經醫師診斷必
須住院治療」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊
重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符
合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈡經查，原告因急性支氣管炎及疑似氣喘病急性發作，而於如
附表編號1所示期間至嘉義醫院住院10日乙節，有原告所提
嘉義醫院101年5月11日診斷證明書為證（見本院卷一第52頁
）。經本院就原告該次住院是否係基於診治醫師之判斷乙節
函詢嘉義醫院，該院函覆表示：依病歷記載病患應已先於他
處門診就醫而仍未改善，於101年5月2日至該院胸腔科門診
就診，經醫師認有住院之必要而收住院治療，且據病歷記載
及常理判斷，住院10日應為醫師認為病情經10天候才較有改
善而予以出院，看不出是病患要求住10天等語，有該院103
年2月26日嘉醫歷字第0000000000號函在卷可稽（見本院卷
一第141頁），可認原告該次住院係經診治醫師判斷其有住
院10日之必要。本院復依被告聲請，將原告於嘉義醫院之病
歷資料送請臺北榮民總醫院（下稱榮總醫院）就該次住院之
必要性進行鑑定，經該院函覆略以：病患該次住院其入院診
斷為急性支氣管炎及疑似氣喘併急性發作，依5月3日住院病
程記錄病患有吐氣末喘鳴音，並接受吸入型支氣管擴張劑和
靜脈注射類固醇及茶鹼藥物，針對氣喘併急性發作給予全身
靜脈注射類固醇治療確實有其住院之必要，並且於出院前（
5月10日）仍接受全身靜脈注射類固醇一天兩次之治療使病
況穩定，住院10日有其必要等語，有該院103年4月14日北總
胸字第0000000000號函在卷可憑（見本院卷一第270頁），
足見原告於如附表編號1所示至嘉義醫院治療期間，確有住
院10日之必要，故原告該次住院已符合系爭住院條款所約定
住院之要件。被告雖辯稱原告該次住院期間之護理紀錄皆記
載原告呼吸平順，未有氣喘急性發作症狀之紀錄，榮總醫院
上開鑑定意見僅係就氣喘急性發作之治療方式為說明，非表
示原告有氣喘急性發作情事及住院治療之必要云云，惟原告
該次住院已由診治醫師判定須住院，復經榮總醫院鑑定認原
告於住院期間有吐氣末喘鳴音之情，故針對其氣喘併急性發
作給予全身靜脈注射類固醇治療確有住院10日之必要，則被
告仍辯稱原告呼吸平順無住院10日之必要云云，與原告病歷
及護理紀錄難謂相符，要不足採。
㈢次查，原告因急性支氣管炎及輕度心肌缺血，而於如附表編
號2所示期間至聖馬爾定醫院住院11日乙節，有原告所提聖
馬爾定醫院101年6月28日診斷證明書為證（見本院卷一第30
頁）。經本院就原告該次住院是否係基於診治醫師之判斷乙
節函詢聖馬爾定醫院，該院函覆以：依據病歷記載，病患因
咳嗽有痰持續數日，於101年6月18日住院，入院時生命徵象
穩但自覺胸口不適，無法排除其他合併症（例如心絞痛等疾
病）情況下安排核子醫學鉈掃描檢查，結果為心肌側壁缺血
性變化。住院期間除了給予支氣管炎藥物治療外亦給予心臟
缺血藥物治療等語，有該院103年2月27日（103）惠醫字第
186號函在卷可稽（見本院卷一第194頁），足認原告該次住
院亦係由診治醫師判斷其必須住院。又本院依被告聲請將原
告該次住院病歷資料送請榮總醫院鑑定結果，該院函覆表示
此次入院病患主訴咳嗽有痰數日，住院後針對急性支氣管炎
給予化痰藥物和口服及吸入型支氣管擴張劑治療，雖自6月
22日至6月26日曾給予靜脈注射茶鹼藥物，但住院期間並未
給予口服或靜脈注射類固醇治療及記載氣喘急性發作等臨床
表徵，但因病患於6月19日之心臟核醫檢查疑似有輕度側壁
心肌缺血，針對此次住院治療之必要性及住院11日之疑義，
建議改由心臟專科醫師提供專業之鑑定協助等語，有該院
103年4月14日北總胸字第0000000000號函在卷可憑（見本院
卷一第270頁），本院再依被告聲請送請榮總醫院心臟內科
就該次住院之必要性為鑑定，鑑定結果略以：病患該次住院
主訴為咳嗽有痰數日，由病史記載中顯示其住院幾天前曾因
發燒39.6度至急診求診後返家仍不適至胸腔科門診就診，因
肺有濕囉音（cracklebreathsound）且胸部X光有氣管炎
方安排住院，住院當天主訴並非胸悶，而住院後隔天6月19
日病歷才記錄有胸悶症狀；由101年6月19日至101年6月28日
之病程進展記錄描述患者仍有間斷之胸悶症狀，於6月21日
因鉈-201心肌灌流造影術檢查結果顯示心肌缺血，因此加上
口服阿斯匹靈（Bokey伯基），於6月25日將高血壓藥由口服
Lasyn更改為口服Syntrend。一般臨床上胸悶症狀可因肺部
支氣管炎或為心肌缺血造成，當由照護之臨床醫師判斷，唯
於病程記展記錄之每日主要問題（Activeproblem）皆描述
：1.急性氣管炎；2.低血鉀；3.高三酸甘油脂症。並未見醫
師將冠狀動脈心臟病或心肌缺血診斷放至主要問題內，因此
無法判別是否因心肌缺血而有住院11日之必要。原告該次住
院確有住院必要，而住院天數是依患者症狀改善與嚴重風險
程度決定，因心肌缺血、冠狀動脈心臟病之病況多變，住院
少則數天，多則數周皆有，礙難有一般流程之住院天數。由
病歷資料中，原告101年6月之住院病程記錄並無看到症狀型
態、心電圖變化、心肌酵素抽血檢測等記錄，無法評估患者
心肌缺血造成之風險度，因此無法略估住院天數等語，有該
院103年6月19日北總內字第0000000000號函在卷可憑（見本
院卷二第5頁至第6頁），則依榮總醫院上開鑑定結果，可知
原告該次住院期間，曾於6月21日檢查結果顯示心肌缺血，
而就其胸悶症狀之成因，榮總醫院認應由照護之臨床醫師判
斷，至於住院天數，榮總醫院亦認應依症狀改善與嚴重風險
程度決定，並無一般流程之住院天數，復無從認定本件聖馬
爾定醫院有何違背醫學常規之處置，則臨床診治之醫師既已
判斷原告有住院11日之必要，自當予以尊重，故原告本次住
院應已符合系爭住院條款之要件。被告另辯稱依榮總醫院鑑
定結果，原告於本次住院並無氣喘急性發作或靜脈注射類固
醇治療等臨床表徵，病程進展紀錄中亦未將冠狀動脈心臟病
或心肌缺血診斷放至主要問題內，且未記載臨床上用以決定
心肌缺血患者住院天數之胸痛型態、臨床發現、心電圖變化
、心肌酵素抽血檢測等數據，原告縱於6月19日進行心臟核
醫檢查，惟該檢查亦可於門診為之，住院過程復未就心臟疾
患施行積極性治療，僅給予口服藥控制，足證原告並無住院
治療之必要云云，惟榮總醫院上開鑑定意見並非認定原告無
住院必要，而係認就本件住院必要性之判斷應屬臨床照護醫
師之專業，被告徒憑擷取原告住院期間之數天體況與治療情
形，遽論其無住院之必要性，實難憑採。
㈣再查，原告因急性支氣管炎，而於如附表編號3所示期間至
聖馬爾定醫院住院12日乙節，有原告所提聖馬爾定醫院101
年8月198日診斷證明書為證（見本院卷一第7頁）。經本院
就原告該次住院是否係基於診治醫師之判斷乙節函詢聖馬爾
定醫院，該院函覆以：病患於101年8月8日因咳嗽及胸口疼
痛就醫，當時心跳快達每分鐘125下，故收治住院治療及安
排檢查。住院期間因個案主訴腹脹同時又有胸痛情形，腸胃
道方面之疾病須排除，故安排胃鏡及大腸鏡檢查，結果證實
有食道潰瘍、胃潰瘍及中度混和痔瘡等語，有該院103年2月
27日（103）惠醫字第186號函在卷可稽（見本院卷一第194
頁），足見原告該次住院亦係經診治醫師判斷其必須住院。
又本院依被告聲請將原告該次住院病歷資料送請榮總醫院鑑
定結果，該院函覆略以：此次住院病患主訴咳嗽胸痛，病歷
病程記載肺功能檢查（8月9日）結果正常，住院後針對急性
支氣管炎給予止咳藥物、口服茶鹼藥物和吸入型支氣管擴張
劑治療，住院期間並未給予口服或靜脈注射類固醇治療及記
載氣喘急性發作等臨床表徵，但於8月14日之上消化道內視
鏡檢查發現消化道潰瘍問題，針對此次住院治療之必要性及
住院12日之疑義，建議改由腸胃專科醫師提供專業之鑑定協
助等語，有該院103年4月14日北總胸字第0000000000號函在
卷可憑（見本院卷一第270頁），本院再依被告聲請送請榮
總醫院胃腸科就該次住院之必要性為鑑定，鑑定結果略以：
病患本次入院主訴為咳嗽與胸痛，但因住院期間腹脹無法緩
解，遂於101年8月13日會診胃腸專科醫師，於101年8月14日
接受胃鏡與大腸鏡檢查，證實為胃食道逆流與胃潰瘍之舊疾
復發。同日開始給予口服制酸劑治療，於101年8月16日症狀
有些微緩解，上開症狀之治療，一般正常醫療流程治療至其
症狀緩解時，亦即住院天數應為五天（8月12日至8月16日）
等語，有該院103年7月8日北總內字第0000000000號函在卷
可憑（見本院卷二第11頁），足見原告本次住院期間，雖主
訴為咳嗽與胸痛，然因腹脹無法緩解，而於101年8月13日會
診胃腸專科醫師，經檢查為胃食道逆流與胃潰瘍，此部分症
狀之治療，住院之合理天數應為5日，是被告辯稱原告此次
住院並無長達12日之必要等語，堪可採信，原告於被告給付
住院6日之保險金後，另請求給付其餘住院日數之保險金，
即屬無據。
六、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日
內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期
限內給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有
明文。查原告就如附表編號1及編號2所示住院期間之保險金
理賠，前已備齊文件向被告申請，而被告僅分別就上開2次
住院各給付5日之住院保險金及出院在家療養保險金等情，
有原告所提理賠審核給付通知書及被告102年7月15日中壽理
字第0000000000號函在卷可稽（見本院卷一第29頁及第63頁
），則被告未依前開規定於接到通知後15日內給付全額保險
金，自應就其未給付部分負遲延責任，而兩造就本件如附表
所示之利息起算日均不爭執（見本院卷一第72頁），原告自
得就如附表編號1及編號2所示住院期間中，被告未予理賠之
住院保險金及出院在家療養保險金，請求被告另給付自附表
所示上開2次住院期間之利息起算日起，按週年利率10％計
算之遲延利息。
七、綜上所述，原告於如附表編號1及編號2所示期間之住院治療
，均符合系爭保險契約關於「住院」之要件，惟被告僅理賠
附表所示之日數，尚餘11日住院保險金及出院在家療養保險
金合計82,500元【計算式：7,500×（5＋6）＝82,500】，
從而，原告依系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被告
給付82,500元，及其中37,500自102年6月19日起，其餘
45,000元自102年7月9日起，均至清償日止，按週年利率10
％計算之遲延利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之利請
求，則無理由，應予駁回。
八、本件原告勝訴部分，係依民事訴訟法第427條第1項規定適用
簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第
3款規定，應依職權宣告假執行。又被告 陳明 願供擔保，請
准宣告免為假執行，經核亦無不合，爰酌定相當之擔保金額
准許之。
九、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料
，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
十、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第79條。
中華民國103年9月15日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官黃逸寧
附表：
┌─┬───┬─────┬───┬──┬──────┬─────┐
│編│醫院│住院期間（│日數│理賠│病名│利息起算日│
│號││民國）││天數││（民國）│
├─┼───┼─────┼───┼──┼──────┼─────┤
│1│衛生福│101.05.02│10日│5日│急性支氣管炎│102.06.19│
││利部嘉│至│││疑似氣喘病急││
││義醫院│101.05.11│││性發作││
├─┼───┼─────┼───┼──┼──────┼─────┤
│2│財團法│101.06.18│11日│5日│急性支氣管炎│102.07.09│
││人天主│至│││輕度心肌缺血││
││教聖馬│101.06.28│││││
││爾定醫││││││
││院││││││
├─┼───┼─────┼───┼──┼──────┼─────┤
│3│同上│101.08.08│12日│6日│急性支氣管炎│102.09.28│
│││至│││││
│││101.08.19│││││
└─┴───┴─────┴───┴──┴──────┴─────┘
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年9月16日
書記官陳慶時