裁判字號：臺灣高等法院高雄分院88年重上字第48號民事判決
裁判日期：民國89年11月30日
裁判案由：返還不當得利
臺灣高等法院高雄分院民事判決八十八年度重上字第四八號
上訴人中央健康保險局高屏分局法定代理人甲○○訴訟代理人 蔡錫欽 律師
蔡錫坤 律師 魏蕙沁 律師複代理人 許登科 律師
丁○○被上訴人屏東縣枋寮鄉農會法定代理人乙○○訴訟代理人 許清連 律師
邱佩芳 律師複代理人 林鴻駿 律師被上訴人丙○○訴訟代理人 吳文豊 律右當事人間返還不當得利事件，上訴人對於中華民國八十八年三月十九日臺灣高雄地方法院八十七年重訴字第七五八號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文原判決廢棄。
被上訴人應連帶給付上訴人新台幣陸佰零壹萬參仟貳佰伍拾肆元，及被上訴人屏東縣枋寮鄉農會自民國八十七年十月十日起，另被上訴人丙○○自民國八十八年二月三日起，均至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人連帶負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人應連帶給付上訴人新台幣（下同）六百零一萬三千二百五十四元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決書記載相同者，予以引用外，補稱：㈠按第二審訴訟程序中訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之；但有民事訴訟
法第二百五十五條第一項第二款至第六款情形，不在此限，此民事訴訟法第四百四十六條定有明文。查兩造間原訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約），依該特約第三十五條：「乙方為公立醫療機構或財團法人之醫療機構，對於甲方求償之醫療費用或賠償金，其負責醫師應負連帶賠償責任。」故被上訴人丙○○醫師為負責醫師，應與另一被上訴人枋寮農會共同負連帶責任，殊無疑義。又依民事訴訟法第二百五十五條第一項第二款，請求之基礎事實同一者，得為訴之變更追加。查本案系爭溢付金額，均為被上訴人丙○○於枋寮農會附設診所擔任負責醫師時所積欠，故上訴人除得依不當得利對其請求返還外，尚得依健保特約第三十五條（亦即契約之法律關係）請求返還，並與枋寮農會共負連帶清償責任。又，本件被上訴人間，依上訴人所述事實，亦恐具有共同不法侵害上訴人權益之情事，因而，上訴人亦得依民法第一百八十四條、一百八十五條、一百八十八條侵權行為等規定請求被上訴人負賠償責任。
㈡枋寮鄉農會枋農供字第四四七號函係針對上訴人健保高門字第八六０二六三二二
號函之回復，此由該函第四項末行所載「絕非如貴單位健保高門字第八六二０二六三二二號所查病患等」可知。惟健保高門字00000000號函係就枋寮鄉農會附設診所申報醫療費用過高說明認定原因，並非請求被上訴人返還溢付金額。從而原審以枋寮鄉農會枋農供字第四四七號函係就上訴人請求給付溢付金額所為之申復，似有誤會。又，枋寮鄉農會枋農供字第四四七號函附件係對八十五年十一月至八十六年七月上訴人核減金額所為之申複，依其申複，上訴人另已進行補付，以八十五年十一月、十二月份金額為例，即分別補付三萬七千三百零二元及五萬三千六百九十三元，被上訴人對該補付結果並無異議，亦未依全民健康保險事項審議辦法規定向爭議委員會聲請審議。從而就八十五年十一月八十七年七月之核減金額及申複後結果，應屬確定。原審錯認被上訴人對核減金額仍有爭議，實屬誤會。
㈢本件上訴人所請求者，係因與被上訴人枋寮鄉農會之健保合約於八十七年二月二
十一日終止後，依據不當得利請求權，被上訴人枋寮鄉農會應返還溢付金額。為此上訴人於同年三月十七日發函健保高醫字第八七００五六八七號函，通知被上訴人枋寮鄉農會「截至八十七年三月四日止，本分局尚溢付貴所新台幣柒佰陸拾萬壹仟伍佰伍拾陸元」（見說明第四項），並表示追索之意。被上訴人枋寮鄉農會對此金額若有異議，自應於收受該函文後以書面申請申複。此與之前核減費用之處分不同，自非核減費用申復書效力所及。蓋八十六年十二月十八日系爭健保契約並未終止，上訴人得直接自被上訴人枋寮鄉農會申報之醫療費用扣除溢付費用，並不生費用返還之問題。詎料原審竟以八十六年十二月十八日之枋農供字第四四七號函係被上訴人針對此溢付款之申復，實屬誤謬。
㈣被上訴人枋寮鄉農會雖抗辯與附設診間並無關連，醫療費用均由診所收受，與農
會無關 云云 。惟查前揭枋農供字第四四七號函係以臺灣省屏東縣枋寮地區農會名義發文，並經總幹事 陳安全 等人用印審核，並無主治醫師丙○○簽名用印，足證收受醫療費用申複核減費用等，均以被上訴人枋寮鄉農會權利主體，其抗辯與附設診所無關云云，實無理由。且上訴人給付金額均由中國農民銀行高雄分行00000000000000號帳戶轉帳至被上訴人枋寮鄉農會設於中國農民銀行0000000000000號帳戶內。此有轉帳記錄單影本十六只可稽。從而被上訴人抗辯未受領醫療費用暫付金額云云，亦非真實。
㈤至於本件兩造爭執之醫療費用之核減過程和計算方式則為：
（Ａ）首先，容上訴人引用上訴人以及被上訴人所提證據：並以八十六年五月之費用為例，說明本件上訴人醫療費用審核、核減、計算之過程和方式：
⒈第一，被上訴人提出申請（八十六年五月共計１２２２件，0000000元）後，上訴人受理，並暫付金額。
⒉第二，上訴人將被上訴人申報案件，共計１２２２件，依照規定作業要點第六
、抽樣樣數規定中：１－１００００件之抽樣率為５０分之一），以申請件數之５０分之一加以抽樣。因此，共計抽取（以流水號為單位）２４件加以審查。
⒊第三，抽取之２４件，由上訴人進行抽樣案件之專業審查，並將審查結果，依
核減案件（不一定均被核減）分別以書面說明理由和核減金額，以核定通知單和核減明細寄發通知被上訴人（醫療費用核減通知書）。
⒋第四，而以該八十六年五月之抽樣審查件數２４件，以及核減結果（共計２２
件被核滅，參附件一、二）為例，該樣本案件原申請總金額為１９９８７（即抽樣案件之核減計算之分母，參附件一），核減金額為１０６４５。再經電腦試算後扣除實際核滅金額為１００８１（按，所謂電腦試算，係以該年月為例，為２４件抽樣數之５％計算，即一件，極端值之費用５６４），從而得出抽樣數應核減而參與回推之數值１００８１（分子）。
⒌第五，以１００８１除以１９９８７後，算出核減率為５０‧４４％。
⒍第六，由於上述只是抽樣案件為計算基準計算之結果，因而，再以該計算核減
率結果５０‧４４％，回推計算整體（母體）總核減費用，即１２１９總申請件數之總核減費用（即溢付金額）。
⒎亦即，第七，以上訴人１２１９件總件數之合計總金額0000000（按，
該金額為申請金額再加上部份負擔）減去極端部份７７７，再乘以上揭５０‧４４％核減率，加上被扣除之原先計算核減率的極端值５６４，得出上訴人應扣除總額５８７２６６元（上揭數值，參附件一，以及附件一以下之說明中所述之公式：母體回推減點數部份，以及上證十一，抽樣暨核減清單之文件中，下方母體回推核減金額之公式和說明）。
⒏第八，應注意的是，該５８７２６６元之母體（該年用整體）扣減金額，為專業審查之部份。
⒐第九，因此，必須再加上非抽樣母體：即行政核減（一般，在健保局和醫療院
所間，稱之為，簡表）之金額。而行政核減金額，以該年月，共計三件之申請件數，３件，其核減金額為１７３６３１元。
⒑第十，最後，５８７２６６元（專業審查），加上１７３６３１元（行政審查
），得出７６０８９７元之總核減金額，按：該７６０８９７元之金額，就是溢付款，而該７６０８９７元與附件三（即上證五），所列７６０９４７元，相差５０元之原因，則在於一開始暫付金額0000000元，比上訴人0000000元之申請金額，多出５０元，這也是暫付之溢付款，所以要加上去）。
（Ｂ）是以，上述舉例說明，觀諸上訴人所提醫療費用簽付單、核定通知書總表、非樣本案件核減清單，抽樣暨核減清單所多項文件證物，即可明瞭，上訴人所述之數據和計算過程，均甚合理而有憑有據，且列入檔案存檔查核並通知相對人（即被上訴人）。從而有關上訴人所陳述：醫療費用之抽樣方式，審查權責，審查費用核減，核減率之核算，回推至抽樣母體，計算總核減金額，當事人之申復和救濟等過程，均有一定之辦法（規範）、作業要點須遵循，並非如被上訴人所抗辯之抽樣，漫無標準或隨心所欲、黑箱作業。申言之，不能將自身暫時看不懂之所有事物，均一概否認其合理性。或者，一概指稱黑箱作業、漫無標準。毋寧，該醫療費用之抽樣、審查，計算之方式（公式），是經過中央健保局所屬之專責單位與各醫療院所代表協議商訂出來的規則，且的確是兩造契約簽訂之必要之點，為兩造合意之內容，在履行過程中，健保局也都確實平等加以執行。又，兩造對此結果和運作方式有預見且認識其可行性而訂約，該抽樣核減、審查之方式，相較於一一逐件審查之方式（相對而言，也就必須一一逐漸申復救濟審議），未必上訴人核定後上訴人自身一定受有利益，而係屬而造針對特定契約事項，妥協且合意之計算結果，相當全理可行，併合上述醫療費用之舉例說明，則屬當然。
（Ｃ）因此，被上訴人以「門診醫療費用明細核減金額」之證物作為系爭溢付金額之計算，實屬誤解。而毋寧，被上訴人為與健保局訂立契約之保險醫事服務機構，既然提出該核減明細、通知，一則，顯見被上訴人的確有收到上訴人所寄發核減之通知書而屬知情，更見被上訴人欲誤導事實、迴避實際收受總溢付金額之情事。至於，被上訴人所抗辯核減率為何在八十五年九月前較低等詞，亦非足採，且與本案無關。蓋，經查，八十五年九月前之核減並非意味上訴人完全贊同被上訴人之醫療費用，毋寧較正確合理之理解，係上訴人事後發現被上訴人用藥、診療行為不尋常後並加以審查，而依規定於八十五年十月提出抽樣核減、計算和通知之結果。再者，如上所述，上訴人之作業程序依規定和兩造合意之內容加以執行，並非漫無標準或恣意。
（Ｄ）末按八十七年三月四日時上訴人共溢付被上訴人枋寮鄉農會七百六十萬一千五百五十五元，嗣後因陸續扣抵被上訴人枋寮鄉農會之前申複之費用及申請費用，至起訴時尚溢付六百六十六萬九千零六十二元。迄本訴狀庭呈之日，業已完成全部之扣抵作業，總計尚溢付六百零一萬三千二百五十四元。
（六）雖被上訴人抗辯自八十五年十一月至八十六年七月止，核減率太高云云，上訴人否認之，因被上訴人所辯純屬臆測，並未舉證，已非可採，再者，經查，被上訴人之診所性質，係基層醫療。然該診所之申請費用卻有逐年提高之趨勢（上證十四，被上訴人各月份醫療費用結構），且經分析被上訴人診所之各月份醫療費用結構，八十五年十一月至八十六年四月止，每件申請金額均逾越一千三百元。此種情況，係與醫學中心無異，但屬基層醫療院所之異常狀況。蓋可參考的是，依照健保局之統計，一般基層醫療院所每件平均額度為３６０－３８０元，而醫學中心約為１５００元。且，醫藥費比率，基層院所約佔３０％，被上訴人卻高達７９％。從而，上訴人查核被上訴人之異常現象，加以抽樣審查其不符用藥等情而核減，顯然合理，而無被上訴人所辯核減率過高之事。
況，自八十六年七月後，被上訴人就逐年減少其被核減率。顯見被上訴人係自我反省其用藥、醫療行為之不當，而接受上訴人之審核。對之，足見上訴人並無任意核減之情形。
（七）再者，關於被上訴人又抗辯核減、抽樣和回推公式並非百分之百正，不得作為不當得利損失金額之計算等詞，應非可採。蓋，該計算公式全國通用，且經公告後，由各特約醫院知悉，且被上訴人亦知悉並行之有年之情況下，作為兩造計算權利義務關係之合約內容。況該公式，並非憑空臆測，而係以一定抽樣數，一定核減率，去掉極端值後，回歸母體（總申請件數）加以計算，上訴人和被上訴人在此規則下，計算得失，並無不合理之虞。
（八）末次，被上訴人丙○○與屏東縣枋寮鄉農會，依照健保特約應連帶負責。因此，被上訴人二人有何內部利益和約定，均不得對抗上訴人，亦應屬當然。
三、證據：除援用於原審所提證據外，另提出，健保高門字第八六０二六三二二號函、枋寮鄉農會診所八十五年十一月至八十七年一月醫療費用核減申覆情形表、健保高醫字第八七００五六八七號函、中國農民銀行高雄分行0000000000000號帳戶轉帳記錄單十六只、枋寮鄉農會八十五年十一月至八十六年七月申報醫療費用核定統計表、中央健康保險局醫療費用付款通知書、中央健保局函即全民健保特約醫事服務機構合約、全民健保醫事服務機構審查辦法、全民健保醫療費用專業審查抽樣作業要點、全民健保爭議事項審議辦法影本各一件。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠上訴駁回。
㈡上訴費用由上訴人負擔。
㈢被上訴人如受不利之判決，願供擔保，請准予宣告免為假執行。
二、陳述：除與原判決書記載相同者，予以引用外，補稱：㈠本件被上訴人丙○○固受被上訴人枋寮鄉農會之委任為附設診所之醫師，然丙○
○亦同時受上訴人之委任為特約醫師服務機構之負責人，此觀諸卷所附之證物合約書說明，則丙○○既亦同時受上訴人之委任處理醫事服務事項，而被上訴人枋寮鄉農會為金融機構僅係因規章之規定為服務農民客戶，而提供核醫療服務，其本身並不具申報醫療費用之常識，且被上訴人丙○○申報醫療費用並未經被上訴人枋寮鄉農會過目及審查，而上訴人為審查醫療費用之專責機構，自應負完全之監責任，茲被上訴人丙○○縱有侵權行為或不當得利之行為，亦與被上訴人枋寮鄉農會無關，退步言，縱認被上訴人枋寮鄉農會應負監督之責，然被上訴人丙○○申報醫療費用既未經被上訴人枋寮鄉農會之過目，其責任自極輕微，過失責任當極小，上訴人自仍應大部分監督及過失責任，被上訴人枋寮鄉農會仍亦得主張過失相抵，自有理由。且事實上，本件被上訴人丙○○縱有溢報醫療費用之情事，惟被上訴人枋寮鄉農會僅取得該醫療費用之百分之五十二（其餘百分之四十八歸丙○○取得），且須負擔藥品費用、行政人員費用及被上訴人丙○○之報酬，經扣除後，被上訴人枋寮鄉農會所得可謂極少，其自無不當得可言，且被上訴人丙○○係自行申報醫療費用，其亦無從監督被上訴人丙○○之行為，其又如何與被上訴人丙○○共同侵害上訴人之權利，上訴人為不同之主張，顯乏依據。
㈡本件上訴人係以屏東縣枋寮地區農會附設診所負責醫生丙○○名義，申請設立，
申請人代表人並非被上訴人枋寮鄉農會之法代陳安全，此觀卷附之契約書即明，則不當得利之受領人及返還義務人應為被上訴人丙○○，並非被上訴人枋寮鄉農會，上訴人為相反主張應非可採。至上訴人提出之行政院衛生置函文與實務作業情形不同，且為行政機關所表示之見解，應無拘束鈞院之效力。本件藥品之開具醫療費用之額度及申報等程序均為被上訴人丙○○所為，被上訴人枋寮鄉農會並無參與，則若認有侵權行為之情事，亦屬被上訴人丙○○個人行為，要與被上訴人枋寮鄉農會無關，焉有可能為共同侵權行為人，上訴人之訴，要無理由。
㈢被上訴人枋寮鄉農會確於八十六年十二月十八日向上訴人提出申復，此有卷附之
申復當可稽，應無顯義。至上訴人謂其於八十七年三月十七日以健保高醫字第八七００五六八七號函通知被上訴人枋寮鄉農會「截至八十七年三月四日止，本分局尚溢付貴所新台幣柒佰陸拾萬壹仟伍佰伍拾陸元」（見說明第四項），並表示追索之意。被上訴人枋寮鄉農會對此金額若有異議，自應於收該函文後以書面申請申復。此與之前核減費用之處分不同，自非核減費用申復書效力所及。蓋八十六年十二月十八日系爭健保契約並未終止，上訴人得直接自被上訴人枋寮鄉農會申報之醫療費用扣除溢付費用，並不生費用返還之問題云云，惟觀諸該函之內容主旨係針對另一被上訴人丙○○已於八十七年二月二十一日註銷開業，故表明自該日起終止雙方合約而來，該函說明四固謂「截至八十七年三月四日止本局尚溢付貴所新台幣0000000元」然亦表示：「在完成核該定通知貴所所有申報資料後，將另函知確實溢付款項」，由該函主義可知該函並非核定通知，且被告確已提出申復，否則焉有所謂「在完成核定貴所所有申報資料後將另函知確實溢付款項」之情形甚明。
㈣上訴人八十八年十月二十日，提出準備書狀謂：
上訴人於核付上開金額後，發現被上訴人枋寮鄉農會溢領醫療費用，乃多次通知被上訴人枋寮鄉農會返還溢付金額，並於八十七年八月四日召開協調會，明白告知被上訴人溢付金額之事實，並有會議紀錄為證云云。惟查：
①八十七年八月四日之會議決議事項，乃有關「發文對象」、「聯終方式」所為
之決議，該次會議上訴人未曾明確指示核定溢付金額，此觀之決議內容即可明之。
②上訴人言已多次通知被上訴人枋寮鄉農會返還溢付金額，惟仍無法舉證以實其
說，所提出之醫療費溢付統計表，皆未曾明確指示金額，又未函知被上訴人枋寮鄉農會，況為上訴人自行製作之私文書，應由上訴人負舉證之責。
㈤上訴人舉證溢付金額之計算方式，乃依全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業
要點第二點、第三點，即將「抽樣母體，由其中依隨機等距方式抽出樣本，進行專業審查（第五、第六點）」，再於此專業審查中，找出應核減部分，將該核減部分放入回推公式得出核減金額，惟查：
（Ａ）依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以下醫療服務審查辦法）：
第四條規定：「行政審查事項如下，保險對象保險醫事服務機關資格，保險給付管範圍核對，申報項目及點數正確性之核對：：：等。」第五條規定：「專業審查由審查委員乃審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。
前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。」第六條規定：「保險醫事服務機關申報醫療服務案件經專業審查有下列情形之一者，應刪減不當部分之服務，並將刪減內容及理由詳加註明。
①用藥、治療方法與情病診斷不符。
②非必要之檢查或檢驗。
③處置、手術或其他治療與病情不符。
④用藥種類及份量與病情不符或有重複。
⑤治療材料之使用與病情不符。
⑥非必要之住院或住院日數不適當。
⑦治療內容與本保險支付標準規等等。」
（Ｂ）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責，上訴人主張被上訴人不當得利，則應就被上訴人無法律上原因受利益，並致上訴人受損，負舉證之責，故本造仍認上訴人尚未就被上訴人如何違反上開規定而造成溢付醫療費用之事實舉證明確，蓋依上開定上訴人仍應就如後事項舉證：
⑴行政審查部分：諸如第四條申報項目及點數如何不正確、資料填載如何不完整：：：等等。
⑵專業審查部分：
①上訴人應就第五條規定由審查委員會（如審查醫師、藥師）基於醫學原理、病情需要、治療緩急等進行審查。
②經上開人員就上開原則依第六條規定舉證被上訴人有如何之「用藥、治療方
方與病情不符」、「非必要之檢查或檢驗」、「用藥種類及份量與病情不符重複」：：：等等違失情形。
（Ｃ）查上訴人就上開事項未具體舉證，僅依片面、抽象之標準任意刪減醫療費用，即無客觀具體標準，況隨機抽樣帶入計算公式，亦如被上訴人所稱「非百分之百正確金額」，綜上所述，上訴人就「溢付醫療之原因事實」尚未盡舉證之責，其請求尚乏依據。
㈥上訴人認被上訴人枋寮農會對於複審結果若有異議，應向「審議委員會」申請審議，被上訴人未提出足證已同意上訴人複審結果云云。惟查：
①兩造八十四年七月三十一日所簽立之「健保特約」第二十二條第三項規定：「
乙方（被上訴人）對於甲方複審結果仍有異議時，『得』依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」查被上訴人業於八十九年三月八日向該單位提出審議申請，惟縱使被上訴人未提出申請，依該規定之內容觀之，乃『得』提出申請，此乃被上訴人可自行權衡之權利，非無此申請即代表對複審結果同意或產生失權效果。
②次查，該「審議委員會」乃隸屬行政院衛生署，與上訴人中央健保局為同一體
系之行政單位，其審議亦僅具形式而無法持平解決紛爭，況該單位亦非雙方約定之仲裁機構，又本件兩造所簽訂之「健保特約」乃私法上契約，而屬於私法上之紛爭應由普通法院管轄裁判，非可尋求公法性質之行政單位所為行政處分解決。
③再查，兩造對醫療費用是否有溢付曾先後於八十七年三月二十七日、八十七年
八月四日舉行協調會，後次之決議事項三，並明文「溢付款乙案將以法律訴訟方式解決，而於法律判決未確定前：：：」益見被上訴人枋寮農會自始自終即未同意複審結果，且兩造皆同意溢付款案應依訴訟方式解決，故是否提出審議之申請對本件紛爭，不生任何法律上效力。
㈦上訴人主張被上訴人枋寮鄉農會就有關醫療費用之申請程序、審查程序、審查權
責機關、抽樣等等方式應已知悉，且就相關規定如非定入契約條款內容，就是發函通知，故均已成為兩造間契約內容云云，惟查：
上開不論審查程序、抽樣方式：：：等等，皆為上訴人單方所訂定，被上訴人枋寮鄉農會未曾同意，故非可據以為契約內容條款，況上訴人所提出之多項發文，被上訴人枋寮鄉農會皆未獲告知，對被上訴人枋寮鄉農會並無效力。
三、證據：除援用於原審之立證方法外，另提出上訴人八十八年六月七日健保高門字第八八０二０六七四號函，醫療案件收件證明，申請審議函、協議會會議紀錄影本各一份。
兩、被上訴人丙○○方面：
一、聲明：求為判決：㈠上訴駁回。
㈡上訴費用由上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決書記載相同者，予以引用外，補稱：㈠查本件被上訴人丙○○僅係受僱擔任枋寮地區農會附設診所之負責醫師，係受枋
寮鄉農會之雇用，該診所非被上訴人丙○○所開設，而係由枋寮鄉農會所開設，合先敍明。
㈡否認被上訴人丙○○有不當得利之情事：
按本件上訴人於八十八年十一月十九日所提出之準備書狀㈡內載：「：：：被上訴人屏東縣枋寮鄉農會與被上訴人丙○○應負不當得利及侵權行為之連帶損害賠償責任。㈠：：㈡又查根據被上訴人枋寮鄉農會八十八年八月四日答辯狀之答辯理由稱：『上訴人給付金額雖均由中國農民銀行高雄分行帳戶轉戶轉帳至枋寮鄉農會設於該銀行之帳戶內，惟該帳號係由丙○○領支使用。』云云足證：：：被上訴人丙○○自應依民法第一百七十九條之規定負不當得利之損害賠償責任。」云云，上訴人雖引用被上訴人於前揭被上訴人枋寮鄉農會答辯理由所稱：「上訴人給付金額：：：係由丙○○領取使用」云云，而為被上訴人丙○○亦負有不當得利損害賠償責任之論據，惟查：被上訴人丙○○僅受僱醫師，純係受枋寮鄉農會所僱用而已，而該枋寮鄉農會之附設診所係由被上訴人枋寮鄉農會所設置，惟因其所附設之診所須有負責醫師始可，故枋寮鄉農會仍聘任被上訴人丙○○為該診所之負責醫師，而由乙方即枋寮鄉農會之附設診所暨負責醫師丙○○名義與甲方即中央健保局簽約；依約：「甲方撥付醫療費用均採轉帳方式辦理，乙方應以其開業執照名稱，即『枋寮地區農會附設診所』在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方：：。」此觀之合約書第十九條規定暨兩造所書立之合約簽章內載，即明。因之，被上訴人枋寮鄉農會所稱：「上訴人給付金額：：：係由丙○○領取使用。」云云之說詞，顯與前揭事證不符。蓋如前所述，被上訴人純係受聘僱而出任該附設診所之負責醫師而已，因此上訴人所撥付之醫療費用皆係轉帳入『枋寮地區農會附設診所』之帳戶內，而非直接轉帳入被上訴人丙○○個人之帳戶內，此觀之合約書第十九條內載足稽。且亦可從上訴人於八十八年十一月十九日準備書㈡狀：：：－㈠－⑴查：：：，「且有上訴人經由中國農民銀行高雄分行帳號：00000000000000號轉帳至被上訴人枋寮鄉農會設於中國農民銀行0000000000000號帳戶內：：：。」，自明。顯見，既然上訴人給付金額既係轉帳撥入被上訴人枋寮鄉農會附設診所之帳戶內，而非被上訴人丙○○個人之帳戶內，則如何能據此認被上訴人丙○○對於上訴人亦應負不當得利之損害賠償責任呢﹖雖被上訴人丙○○嗣後有從被上訴人枋寮鄉農會受領薪資暨分紅，然此僅為枋寮鄉農會與丙○○間之內部問題，而與上訴人方面並無任何關聯。是以，被上訴人丙○○對於上訴人健保局而言，自無不當得利可言至明。
㈢否認被上訴人丙○○有不法侵害上訴人健保局權益之情事發生：
今上訴人於準備書㈡狀：「：：：－（二）－２再查被上訴人丙○○乃是枋寮鄉農會附設診所之『負責醫師』，因枋寮鄉農會積欠上訴人溢付之醫療費用，而丙○○係實際負責經手醫療業務申請支付醫療費用之人，屬共同加害人，自應依民法第一八五條之規定負連帶賠償責任。」云云，因而認為：被上訴人丙○○亦有不法侵害上訴人權利之情事，惟查：本件被上訴人丙○○乃老人胸腔、心臟超音波、糖尿病、家庭內科等專科醫學學會會員，為了響應政府號召乃毅然下鄉，獻身於偏遠鄉村醫療，深得老、弱鄉民一致支持與認同，此亦由先前所提出於庭上之老、弱病患認同之簽章足稽。而今被上訴人丙○○對於老邁農民所用者乃是最好的醫療，因之，受利獲益者既是年邁之老弱之農民，雖然用藥等醫療費用高了些，但此乃被上訴人丙○○以僅蓋一格健保卡而多次看診及醫療照顧體弱之老邁農民所必需而不得不然耳，而被上訴人丙○○之上述作法是和屏東基督教醫院之作法完全一樣。且被上訴人丙○○於醫療看診過程中並無發生任何不法情事，否則早就被健保局因刑事責任而移送法辦了。在在足證，被上訴人就醫療所為並無任何不法情事，則被上訴人丙○○自無侵害健保局權益可言。
㈣依約本件上訴人既主張伊受有多支付溢付費用之損害，被上訴人受領有上訴人所
多支出溢付費用之利益，而被上訴人既否認有此情事，因之自應由上訴人就其主張有溢付醫療費用具體事證負舉證之責：按本件被上訴人丙○○既係受僱枋寮鄉農會附設診所之負責醫師，並依約從事健保之醫療業務，而其醫療服務之對象皆是年邁且居處窮鄉僻壤、交通不便、生活簡陋的老農民，被上訴人為了遵照政府指示妥善照顧偏遠地區年邁老農民之德政，乃毅然響應政府之號召，遠離城市，獻身於僕實之偏遠鄉村醫療，此無他，實乃期望給年邁之農民亦能得到如同都市大醫療院所般之醫療照顧也，也就是因為被上訴人醫療上取用好藥，且對於年邁老農民之醫療，為免其勞累奔波及延誤病情起見，對其多種病症於診斷時，就該老人症狀一次給足用藥量及注射之治療，而予以診治，一掃一般鄉村農會診所先前不獲一般農村年邁老農民信賴之陰霾，也因為被上訴人是針對病人之病情需要，以一次診治，多種老年症狀並用最好的且具有療效的藥，因而使得病人之病情皆獲得好轉，也因此減少病人住院，乃往大型醫院看診，是以，被上訴人的上開作法，甚得大多數病患的認同與歡迎，所以前來就診的病患不計其數，雖被上訴人的一次用藥量是多了些且因用最好的藥因此藥價及費用雖然也高了些，但相較於一般診所，一次用藥量少，且用療效低的藥，因此逼得病患需要天天往診所跑，病情卻也未見好轉，嗣後只好往大型醫院看病、住院或前來被上訴人診所看診之情形。因之，就是因為被上訴人所用的藥在價格上雖高了些，但也因醫療效果好，因而深得病患的信賴與認同。也因此，被上訴人此舉實際上是大大的減少病患不必要的一再看診及轉往大型醫院就診，進而使健保局亦減少了無謂的開支。因之，被上訴人丙○○前揭所作所為正符合了健保特約第二條規定：「保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照護：：：。」而今健保局卻以被上訴人「用藥不當或浮濫」等抽象且不具理由核刪醫療費用，苟被上訴人真有健保局所稱之上開情事，卻為何還能獲得前來看診年邁病患的認同呢﹖且被上訴人所聲請之醫療費用如與被上訴人丙○○於八十九年六月十五日所提出訴狀內所附證一所示即屏東基督教醫院就健保門診病患所申請之金額相比的話，上訴人對於該基督教醫院之核減率迄今皆僅為個位數字之核減率而已，而該醫院就門診病患向上訴人所申請之金額，就其證一資料顯示，都比被上訴人方面所申請金額高出甚多，關於此，上訴人之核減標準安全﹖實令人難以苟同。因此，上訴人即健保局之前揭漫無標準，以其主觀之好惡之刪減和讓人摸不著頭緒、莫測高深之推定，實與被上訴人及病患之認知在觀念上實在是有很大的差異。今上訴人於訴狀內先是主張被上訴人丙○○與枋寮鄉農會共同收受上訴人溢付之醫療費用，係無法律上原因而受利益，致上訴人受到損害，應將所受不當得利之利益併利息連帶給付上訴人（註：詳八十七年九月三十日上訴人起訴狀），嗣則於八十七年十二月三十日主張被上訴人丙○○是附設診所負責醫師，係實際經手健保醫療業務、申請支付醫療費用之人，屬共同加害人，應負連帶賠償責任（註：詳八十七年十二月三十一日上訴人準備書狀）以及上訴人又於八十八年三月九日原審審理時復主張被上訴人丙○○違反特約約定，終止與健保局特約醫師的醫療業務，以致於枋寮農會所附設診所因此而於八十七年八月三十一日歇業，致上訴人無法從枋寮農會所附設之診所處扣回先前所溢付之款項。因而認被上訴人丙○○所為顯然是過失不法侵害上訴人對枋寮農會，得請求之溢付款債權（註：詳八十八年三月九日原審審理筆錄）。認此為上訴人對被上訴人丙○○請求之法律關係主張，即⑴不當得利以及（民一七九）⑵（民一八四Ｉ前）和⑶依健保特約第三十五條即契約之法律關係請求返還。惟查，按被上訴人丙○○係受僱於枋寮農會所附設之診所，擔任負責醫師而已，僅受枋寮農會之薪資及紅利並無從健保局處受領任何財物，則如何能謂被上訴人丙○○從枋寮農會所受領之薪資及紅利係致上訴人受有損害之不當得利呢。至於上訴人所稱：被上訴人丙○○因違反與健保局特約的約定，終止其醫療業務，致過失不法侵害上訴人對枋寮農會，得請求之溢付款債權之侵權行為法律關係主張。然查，按民法上第一八四條第一項前半段所稱侵權行為係指故意過失不法侵害他人權利而言，今被上訴人丙○○係因與健保局理念不合，因而終止與健保局醫療業務之特約，則如何能據此，據認被上訴人丙○○有不法情事呢﹖顯見，被上訴人丙○○因理念不合，終止與健保局特約之行為，並非不法侵害健保局之權利。再者，上訴人復依健保特約第三十五條主張被上訴人丙○○應與枋寮農會連帶賠償上訴人所溢付之醫療費用，然上訴人卻未就所主張溢付八百多萬之醫療費用之原因事實即其明細舉證，以實其說（關於此點，容后詳述）。
㈤而今，上訴人方面既以「誠信」相許，然其所作作為卻全然皆與誠信原則相違。
悉知，本件被上訴人丙○○乃老人胸腔、心臟超音波、糖尿病、家庭內科等醫學會會員，而被上訴人枋寮鄉農會所附設診所之診療對象則係以年邁老人為主，而老人病患本來就比較複雜，病情也就較不單純，用藥情形也就與常人有異，而被上訴人丙○○本於專任醫師之良知，審慎用藥，本無任何不當，且就被上訴人每月所申請之醫療費用而言，即於當月份被上訴人所申請之醫療費用，而於上訴人尚未審核該月份之醫療費用究竟有多少之前；上訴人方面雖以全額暫付款之方式，事先支付了被上訴人所申請的該月份之醫療費用，然此款項因係屬暫付款，需待上訴人方面就該月份之醫療費用確實予以審核后再確定應付予被上訴人之醫療費用，再從該全額暫付款中予以扣除，所餘者乃被上訴人即枋寮農會附設診所所應返還上訴人之餘款，因之，上訴人方面如於審核被上訴人方面對於老年病患之醫療及用藥，如於認知上有異見，而需作重大之核減時，自應於被上訴人申請后並於全額支付暫付款后，二個月內馬上審核，經審核后，如認有不當，自應以預警方式並檢具有如何不當之事由，先通知被上訴人改善，如仍未獲置理，則此時上訴人之核減，被上訴人方面理當接受，蓋此時責任自可歸責於被上訴人方面故也。而今上訴人於全額暫付被上訴人方面所申請之醫療費用后，經歷多時，且未於二個月內核減亦未以預警方式通知被上訴人改善之情形下，乃竟於八十六年十月間，即於一週內就審核刪減從八十五年十一月至八十六年五月間止之醫療費用新台幣：八百多萬元之鉅，此舉真令被上訴人方面措手不及，且真不知被上訴人是錯在那裡﹖這就是上訴人方所稱之誠信嗎﹖而今上訴人所稱全額暫付款中經核有溢付部分，僅以每人次費用和平均每人日藥費各月均明顯偏高，用藥及處分明顯與醫療常規不符，及藥費小計電腦錯誤為由，上訴人之上開認定上，均屬主觀且片面從己之立場來認定，而未以病患之感受與需要來衡量，因之，其認定之標準何在﹖皆付之厥如，好像意謂著：我高興怎麼刪就怎麼刪你奈何我﹖今上訴人於全額暫付以及又於醫療費用核減項目暨金額通知多時后，且又未以預警方式通知被上訴人改善之情形下，嗣後竟又於民國八十六年十月間於一週內漫無標準的又再以所謂的「抽樣審查」及所謂之「回推公式」刪減前揭即從八十五年十一月間起至八十六年五月間止之醫療費用八百多萬元之鉅，其作業速度之快，又真令人訝異其如此草率之辦事效率。因之，對於健保局前揭所作醫療費用應予刪減之主張，其論據何在﹖且其客觀之認定標準又為何﹖凡此，自應由上訴人舉證以實其說，自不得僅因上訴人是公營機構之故，就可以主觀片面的恣意妄為。再者，上訴人即主張依合約規定：對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審觀之。同理，則上訴人亦應於暫付該月份之醫療費用后，於二個月內為審核，始較為公允，蓋被上訴人醫療作法雖能獲得年老病患認同，而如未能獲上訴人的認同或有異見時，則被上訴人於接到上訴人審核暨改善之通知時，爾後自會再權衡病患之病情知所進退，進而改進依健保局所要求之醫療方式，國因與健保局理念不合，終止與健保局間之特約。然上訴人竟將上述期間即八十五年十一月份起之醫療服務案件之審查全部遲至八十六年十月才為審查，才通知並要被上訴人丙○○配合改善並即刪減醫療費用八百多萬元之鉅。此種作法實有違契約之公平原則與誠信，參諸台灣省政府八十一年十二月二十二日衛三字第九四二一七號函修訂之「省立醫療院醫療費用應收帳款執行處理要點」第二點所定：「經申覆仍不獲清付時，應向各該保險監理委員會申請審議，如經該會審定不予補付者，應送交各該院所醫療品質審議委員會審議，如經決議應予注意避免者，應通知有關醫師改善，並報請台灣省政府核轉審計機關同意後，以呆帳處理。如經通知而不予改善，不再被以同一案例、同一理由剔除者，該損失應由處分醫師追賠。」之處理原則觀之，本件上訴人對於被上訴人醫療服務案件之審查，自亦應於被上訴人方面申報醫療給付后，而於上訴人全額暫付后應於二個月內為審核較適當，且如經審核結果，遭核刪（減）之金額較大時，自應通知負責醫師提出說明，並責令改善之。如經通知乃又明知故犯不予改善，而一再被以同一案例、同一理由剔除刪減者，則該被剔除前減醫療費用之損失，始應由處方醫師即被上訴人丙○○負賠償之責，始符情理之平。
㈥而今上訴人一再主張被上訴人丙○○有「不法」侵害上訴人權益之情事，然被上
訴人究道有何「不法」﹖上訴人自應舉證，以實其說，況被上訴人丙○○因以最好醫療服務，深獲枋寮地區老邁病患一致認同與支持，此可從憑美珠等病患簽名支持並認同被上訴人之作法，可見一斑。更何況，如從民國八十五年十一月間前後即從八十五年四月間起至八十六年五月間止枋寮農會所附設診所，每月間被上訴人所聲請醫療費用，而以其申請每人次平均之醫療費用，再以之與上訴人方面每人次平均對之所核付之醫療費用，來分析比較時，則被上訴人方面所申請之金額，其前後之差異，並不大，但就前後之核減率而言，竟有如此大之差距，因之，上訴人方面所為之核減標準何在﹖而其依據為何﹖自應由上訴人方面提出該刪減新台幣：捌佰多萬元之每一筆確切的證據來佐證，並說明其依據之標準何在﹖否則應認其訴無理由。而非以其主觀之好惡，以及漫無標準之核刪后，即遽認其原先所付之暫付款中，再經其漫無標準，主觀好惡之刪減下，即謂其所刪除之金額，就是伊所稱之溢付款了，並要被上訴人方面依約返還，此舉真令被上訴人丙○○對於上訴人方面前後不一且差異之作法，實在是令人難以苟同且又無所適從了，是以，上訴人逕以兩造所簽定型化之健保特約，即依第三十五條主張被上訴人丙○○應連帶返還溢付款，則自應由上訴人舉證每一筆所應付醫療費用及應刪減且認為不當之醫療暨用藥明細，俾從中證明有溢付之原因事實，以實其說。
㈦再者，如從八十五年十一月至八十六年五月間，觀之，上訴人對於枋寮農會附設
診所之醫療費用核減通知單內所記載專業核減及行政核減明細其總金額加起來總共為新台幣：0000000元而已，然上訴人卻主張所溢付予被上訴人方面之金額竟有八百多萬元之鉅，而對於被上訴人上開質疑，上訴人於八十九年五月二日所提出之上訴理由狀⒈⑷辯稱：「上開專業核減及行政核減之核減通知單內所記載之明細，僅係抽樣樣本之回推核減金額，並非上訴人所請求及真正之溢付金額。」且上訴人又於⒈⑵復辯稱：「被上訴人所申報之醫療服務案件，有列入抽樣審查者，有不列入抽樣審查者，而列入抽樣審案件（即所謂抽樣母體）接著再由其中依隨機等距抽樣方式抽出樣本進行專業審查，在這專業審查中找出應核減部分，再將核減部分放入回推公式，得出總核減金額，而所謂「回推」係因無法就保險醫事服務機關所申請之案件一一為審查，故僅就隨機抽樣取得之樣本進行審查後再以一定比率去估算可能之核減金額，此雖非百分之百之正確金額，惟可因此省去大量勞力、時間之支出，實為一可行之辦法。」云云，而對於前揭上訴人竟以抽象的隨心所欲、漫無標準之所謂「抽樣審查」之方式及所謂之「回推公式」來概略的估算出其所稱之核減額並藉以「推定」其所溢付之損害額，然姑且不論是「抽樣審查」抑或是「回推方式」，竟皆僅是上訴人之黑箱作業，實非外人所能瞭解其中之梗概，相信鈞長及對造代理人亦算不出其所以然，這是上訴人在閉門造車黑箱作業之手法，即遽認想當然爾被上訴人自應欣然無異議的接受，而不得有異見，否則即違反健保特約；此種官大學問大之心態實難令人苟同，今被上訴人所一再質疑者，乃如果上訴人方面不是黑箱作業的話，則為何從八十五年九月底之前，其核減率僅在３％至９％之間而已，然至八十五年十一月之後迄至八十六年六月間止，其核減率竟高達％至％之間（附件一），這在上訴人方面也同樣是以「抽樣審查」及「回推公式」所為之核減，其核減比率前後竟有如此大之差別，這不是黑箱作業是什麼﹖且如以上訴人即中央健保局高屏分局就被上訴人即枋寮農會診所於民國八十五年十一月間起至八十六年五月間止所申請之醫療費用，於嗣後就專業核減及行政核減為審查后，所製作該月份之核減通知金額之明細，而與所申請之金額來計算兩者間之核減率的話，其核減率至多亦僅百分之壹拾幾而已，也即詳如附件二所載之情形。況且，上訴人亦自承前揭計算公式並非百分之百正確，然就我民法上所謂之不當得利係指因無法律上之原因受利益，致他人受有損害而言，而此所謂之受有損害，係指受有實際上之損害而言。因之，上訴人既主張被上訴人方面受有不當得利之利益，則自應由其舉證證明並精確的計算出每一筆實際所應付之醫療暨用藥費用以及應刪減且認為不當之醫療暨用藥費，俾從中扣除以算出被上訴人真正之獲利額，到底是有多少，始足當之。因之，怎麼可以，以所謂之即上訴人所獨創自以為是之「計算公式」來概略的估算出其主觀自認概略之核減額，藉以「推定」其所溢付之損害額呢﹖因之，上訴人就其所稱損害所為溢付額之估算，實與不當得利所應舉證證明其實際且又明確所受之損害額之情形，尚屬有間。自不得僅以上訴人所概略之估算額即遽認此即係被上訴人受有利益之不當得利。是以，上訴人自應提出一亦能讓一般人看得懂且亦能使被上訴人方面信服之「計算公式」，而不能以理當爾的認為，此「計算公式」就是這樣的黑箱作業，而不管一般社會大眾或被上訴人看得懂與否；否則，應認其訴為無理由，並將上訴人上訴逕以駁回。
三、證據：提出陳情書，自八十五年四月起至八十六年七月止，上訴人就被上訴人申請之醫療費用所為之核付，核減比率分析表，屏東基督教醫院健保門診處方箋影本各一份。
理由
一、上訴人之法定代理人之法定代理人原係江宏哲，嗣已於八十七年十二月一日改由甲○○接任，此有中央健康保險局高屏分局八十七年十一月三十日健保人字第八七０三二六一五號函一紙在卷可稽，另被上訴人屏東縣枋寮鄉農會之法定代理人原為陳安全，嗣已於八十八年六月二十五日變更為乙○○，此亦有屏東縣政府函一紙附卷足憑，彼等聲請由甲○○，乙○○承受訴訟，尚無不合，應予准許，合先敍明。
二、本件上訴人主張被上訴人屏東縣枋寮鄉農會及丙○○於八十四年七月三十一日與上訴人訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱健保特約)，由其附屬單位「枋寮地區農會附設診所」擔任全民健康保險特約診所，由被上訴人丙○○擔任負責醫師，依約提供第三人(即保險對象）基層醫療服務，並定期向上訴人請求醫療費用，惟被上訴人向上訴人申請自八十五年十一月起至八十六年七月止之醫事費用，總計一千三百九十九萬二千四百九十五元，因上訴人未能於期限內審核，故依照前述約定全額暫付，惟嗣後經上訴人核定實際金額，並扣除沖銷金額後，發現溢付六百六十六萬九千零六十二元，上訴人多次通知被上訴人屏東縣枋寮鄉農會返還溢付金額，並於八十七年八月四日召開協調會，明白告知被上訴人屏東縣枋寮鄉農會有如訴之聲明之溢付金額尚未返還，此有當日會議紀錄可稽，依健保特約第二十二條約定，被上訴人屏東縣枋寮鄉農會對核付結果若有爭議，應於限期內申請複審，逾期視為放棄異議，承認核付結果，惟被上訴人屏東縣枋寮鄉農會並未於六十日之限期內就核付結果表明異議，依據前開約定，視為同意該核付結果等語。
被上訴人屏東縣枋寮鄉農會則以：兩造所訂立健保特約為上訴人單方所訂之定型化契約，該規定顯有違公序良俗及誠信原則，屬無效及無拘束被上訴人之效力，且上訴人就八十六年十一月起至八十五年五月止之醫療服務案件之審查，若依前開約定其亦應於六十日內即八十六年七月底止為審查，然其竟遲至八十六年十二月才為審查，而契約就此並未為明定審查明期限為二個月即明，足證被上訴人謂該合約顯有違公序良俗及誠信原則。縱認有效，然依契約公平及誠信原則，上訴人依亦應於暫付該醫療費用二個月內為審查較為公允，其審查既已逾二個月，依約定其自亦不提起本件訴訟。況被上訴人業依約定申請複查，上訴人迄未答覆，亦未提出核減之標準。被上訴人丙○○既受被上訴人枋寮鄉農會之委任為附設診所之醫師，亦同時受上訴人之委任為上訴人特約醫事服務機構，故被上訴人丙○○同時受上訴人之委任處理醫事服務事項，而被上訴人屏東縣枋寮鄉農會為金融機構，因規章之規定為服務農民客戶，而提供醫療服務，其本身並不具申報醫療費用之常識，被上訴人丙○○申報醫療費用並未經被上訴人屏東縣枋寮鄉農會之過目及審查，而上訴人為審查醫療費用之專責機構，自應負完全之監督責任，被上訴人丙○○縱有侵權行為或不當得利之行為，亦與被上訴人屏東縣枋寮鄉農會無關。退步而言，縱認被上訴人屏東縣枋寮鄉農會應負監督之責，但被上訴人丙○○申報醫療費用既未經被上訴人屏東縣枋寮鄉農會之過目，其責任自極輕微，過失責任當極小，上訴人自仍應大部分監督及過失責任，被上訴人屏東縣枋寮鄉農會得主張過失相抵。本件被上訴人丙○○縱有溢報醫療費之情事，惟被上訴人屏東縣枋寮鄉農會僅取得該醫療費用之百分之五十二(其餘百分之四十八歸被上訴人丙○○取得)，且須負擔藥品費用、行政人員費用及被上訴人丙○○之報酬，經扣除後，被上訴人屏東縣枋寮鄉農會所得可謂極少，並無不當得利可言，且被上訴人丙○○係自行申報醫療費用，其亦無從監督被上訴人丙○○之行為，其又如何與被上訴人丙○○共同侵害上訴人之權利，被上訴人係以屏東枋寮地區農會附設診所負責醫師丙○○名義申請設立，申請人代表人並非被上訴人之法代陳安全，則不當得利之受領人及返還義務人應為被上訴人丙○○，並非被上訴人，上訴人為相反主張應非可採。至上訴人提出之行政院衛生置函文與實務作業情形不同，且為行政機關所表示之見解，應無拘束鈞院之效力。且本件藥品之開具醫療費用之額度及申報等程序均為被上訴人丙○○所為，被上訴人並無參與，則若認有侵權行為之情事，亦屬被上訴人丙○○個人行為，與被上訴人無關，被上訴人焉有可能為共同侵權行為。兩造雖於八十七年八月四日召開協調會，依該會議紀錄固記載有溢付之情事，惟並未表示此為核定之通知，亦未表示溢付之金額若干，該會議應不足表示上訴人有為核定之通知，況上訴人迄未對其何時核定溢付金額及如何計算溢付金額提出證據，以實其說。被上訴人依據上訴人於八十六年十月間來函提出申復後，亦未見上訴人函復核定通知等語資為抗辯。另被上訴人丙○○則以其僅係受僱擔任枋寮地區農會附設診所之負責醫師，係受被上訴人枋寮鄉農會之僱用，該診所並非被上訴人丙○○所開設，而係由被上訴人枋寮鄉農會所開設。被上訴人丙○○既無不法侵害上訴人權益之情事，亦無不當得利之情形等語置辯。
三、經查上訴人主張被上訴人枋寮鄉農會附設診所名義，與被上訴人丙○○共同於八十四年七月三十一日與上訴人訂立健保特約，以被上訴人丙○○為屏東縣枋寮鄉農會附設診所之負責醫師。依約提供第三人(即保險對象)基層醫療服務，並定期向上訴人請求醫療費用，被上訴人屏東縣枋寮鄉農會已向上訴人申請自八十五年十一月起至八十六年七月止之醫療費用，上訴人支付一千三百九十九萬二千四百九十五元之事實，業據其提出立合約書人甲方為上訴人，乙方為被上訴人枋寮鄉農會附設診所及被上訴人丙○○之健保合約一紙為證（見台灣屏東地方法院八十七年重訴字第一八四號卷第六頁至第十四頁），且為被上訴人枋寮鄉農會所自認（見本院卷八十九年十月十七日言詞辯論筆錄），自堪信真實。又被上訴人枋寮鄉農會僅取得上訴人給付醫療費用百分之五十二，餘百分之四十八均歸被上訴人丙○○取得等事實，亦據被上訴人枋寮鄉農會供述在卷，並為被上訴人所不否認，是被上訴人丙○○所辯伊僅受僱於被上訴人枋寮鄉農會而為系爭附設醫院之負責醫師云云，即屬無據，不足採信。
四、按「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，係中央健康保險局依全民健康保險法及有關法令規定與特約醫事服務機構所為之合約，並於中華民國八十四年三月四日健保醫字第八四００一七八八號令公佈之行政命令。而與所謂之「定型化契約」，即依消費者保護法第二條第七款所定，定型化契約係指企業經營者為與不特定多數人訂立契約之用而單方預先擬定之契約條款不同。查本件系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，係經兩造即被上訴人枋寮地區農會附設診所及上訴人中央健康保險局於中華民國八十四年七月三十一日合意訂立，有上訴人於原審提出之系爭合約影本乙份在卷可稽。而系爭合約內容就有關醫療費用之申請程序、審查程序、審查權責機關及繳費、暫付、抽樣、扣繳方式等均有詳細明文之規定，且就該合約內容相關規定，諸如「全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點」之公佈修訂及實施日期，亦經發函通知被上訴人枋寮地區農會附設診所（此有上訴人提出之八十五年十一月七日健保高門字第八五０五四六七二號函影本在卷可稽）。凡此，均構成保險醫事服務機構與健保局間契約之內容，殆無疑義。被上訴人枋寮鄉農會僅空言否認就上開程序審查、抽樣方式…等皆為上訴人單方所訂定，被上訴人未曾同意，故非可據以為契約內容條款，況前偕之發文被上訴人並未獲告知，對被上訴人並無效力云云，洵非可採。
五、次按依兩造合意簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十條第一項約定：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付」、第二項「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」；第二十一條約定：「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依「全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點」規定辦理」；第二十二條第一項「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請覆審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。」、第二項「甲方應於收到複審申請文件之日起六十日內核定；惟因複審需要乙方提供個案病歷等資料者，其核定日期自相關資料送達之日起算。屆期未能核定者，應先行全額暫付。」、第三項「乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」；又依全民健康保險爭議事項審議辦法第三條第一項規定：「申請人依前條規定申請審議時，應於接到保險人核定通知文件之日起六十日內，填具全民健康保險爭議審議申請書（以下簡稱申請書）一式三份，並檢附原核定通知文件（影本）及有關文件資料，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱審議會）申請審議；逾期申請者，為不受理之決定。」。
查上訴人曾分別於八十七年二月七日、二月二十日、三月七日，就被上訴人自八十五年十一月至八十六年十一月所提出之『申復清單』做出『申複核定通知表』，此有「0000000000枋寮農會診所八十五年十一月至八十六年十一月申複核定通知表暨申復清單」在卷可稽。是依系爭合約第二十二條第三項規定，被上訴人如對上訴人複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議；又依全民健康保險爭議事項審議辦法第三條第一項規定：「申請人依前條規定申請審議時，應於接到保險人核定通知文件之日起六十日內，填具全民健康保險爭議審議申請書（以下簡稱申請書）一式三份，並檢附原核定通知文件（影本）及有關文件資料，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱審議會）申請審議；逾期申請者，為不受理之決定。」。惟查被上訴人枋寮農會雖抗辯，其已就上訴人於八十八年六月七日健保高門字第八八０二０六七四號函於八十九年八月三日，向行政院衛生署保險爭議審議委員會提出審議，然無論係從前偕上訴人於八十七年二月七日、二月二十日、三月七日做出之『申複核定通知表』，抑或從上述上訴人於八十八年六月七日健保高門字第八八０二０六七四號之催款函日期起算，被上訴人既自承其係於八十九年八月三日，向行政院衛生署保險爭議審議委員會提出審議，則觀之前開申請審議期限之規定，其申請顯均已過申請審議期限之六十日，至為灼然。
六、又健保局就保險醫事服務機構醫療服務之審查，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第三條規定，分為行政審查與專業審查，而就行政審查事項依同法第四條規定，有保險對象之資格、保險醫事服務機構之資格、保險給付範圍之核對、申報項目及點數正確性之核對、資料填載之完整性、檢附資料之齊全性、特殊醫療服務之醫事人員資格、論病例計酬案件之基本診療程序之初審、事前審查案件之核對及其他行政審查事項等共十項，同條第二項復規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本保險相關法令規定者，應核減其費用。」此核減費用即所謂之行政核減；另關於專業審查，依同法第五條第一項規定，是由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，同法第六條並規定，「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有用藥、治療方法與病情診斷不符、非必要之檢查或檢驗、處置、手術或其他治療與病情不符、用藥種類及份量與病情不符或有重複、治療材料之使用與病情不符、非必要之住院或住院日數不適當、治療內容與本保險支付標準規定不符、其他違反相關法令或醫療品質不符專業標準情形之一者，應刪減不當部分之服務，並將刪減內容及理由詳加註明」，此為專業核減部分。又同法第八條亦規定，「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查，其抽樣方法、比率，及核減金額計算方法，由健保局另定之。」。而再查依全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點第二點：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，其抽樣作業依門診、及住院案件分別辦理。」，而除同要點第三點所定之㈠醫療服務案件經電腦行政審查後，需整件核減者、㈡門診：洗腎、居家照護、精神疾病社區復健、預防保健、簡表案件，論病例計酬案件及愛滋病案件、㈢住院：高額、特定醫療案件及論病例計酬案件，不列入抽樣審查之案件外，依同要點第五點規定其抽樣方式，係採隨機等距抽樣方式，再依同要點第六點規定，計算出門診之抽樣件數後，依同要點第七點所定之計算公式，計算出其應核減部分，再將該核減部分，依同要點第四點㈡規定，「特約醫院所如以書面申報者，則予回推」，放入回推公式，而得出總核減金額。次查上訴人並就本件醫療費用之核減過程和計算方式，以八十六年五月之費用為例，說明其審核、核減、計算之過程和方式，並參諸上訴人所提出之醫療費用簽付單、核定通知總表、非樣本案件核減清單、抽樣暨核減清單等多項文件附卷為證。上訴人主張其醫療費用之抽樣方式、審查權責、審查費用核減、核減率之核算、回推至抽樣母體計算總核減金額及當事人之申復和救濟等過程，均有依前開辦法及作業要點而為，經核依法並無不合。至被上訴人雖以『核減之計算公式不合理』『抽樣審查之方式不合理』等云云置辯，惟其亦並未具體舉證證明，其有如何不合理之計算，空言指摘，尚非得採信。且上開辦法及作業要點均皆係依法公布實施之行政法令，該等法令亦經兩造同意訂定於系爭之本合約中，非被上訴人所未能預期之結果，被上訴人應不得再就其核減金額之計算標準為爭執。是以上訴人主張系爭本案醫療費用所採之抽樣審查方法式係屬合法，即屬有據，應堪採取。
七、按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」，民法第一百七十九條定有明文。查被上訴人屏東縣枋寮鄉農會及丙○○於民國八十四年七月三十一日與上訴人訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保特約），由其附屬單位「枋寮地區農會附設診所」擔任全民健康保險特約診所，由被上訴人丙○○擔任負責醫師，依約提供第三人（即保險對象）基層醫療服務，並定期向上訴人請求醫療費用已如前述。而依據前開之健保特約第二十條第二項之規定，甲方（即上訴人）應在收到乙方（即被上訴人）申請醫事費用文件之日起六十日內完成費用核付，若未能如期於期限內核付，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，乙方應返還溢付金額，甲方得於乙方下次申報之醫事費用內逕予追扣。又查系爭本件被上訴人向上訴人申請八十五年十一月起至八十六年七月止之醫事費用，總計一千三百九十九萬二千四百九十五元整，上訴人已依照前開特約規定，將上開金額由中國農民銀行高雄分行帳號：00000000000000號轉帳至枋寮鄉農會設於中國農民銀行0000000000000號帳戶內全額暫付，此亦為被上訴人屏東縣枋寮鄉農會所不爭執自堪信為真，被上訴人枋寮鄉農會與丙○○並另訂約定，按百分之五十二及百分之四十八之比例分取盈餘等情，亦為被上訴人等二人所是認，並有其二人所訂合約書一紙在卷可憑，又上訴人於核付實上開金額後，嗣依前述醫療費用核減計算後，發現被上訴人溢領醫療費用，乃多次通知被上訴人返還溢付金額，並於八十七年八月四日召開協調會，明白告知被上訴人溢付金額之事實，此有該會議紀錄一紙附卷可稽，並為被上訴人所不否認。至於被上訴人枋寮鄉農會雖抗辯與附設診所間並無關連，醫療費用均由診所收受，與農會無關，其並未受領醫療費用暫付之金額云云。惟查前揭枋農供字第四四七號函係以台灣省屏東縣枋寮地區農會名義發文，並經總幹事陳安全等人用印審核，並無主治醫師丙○○簽名用印，足證收受醫療費用申複核減費用等，均以枋寮鄉農會為權利主體，且如前所述上訴人給付金額均由中國農民銀行高雄分行00000000000000號帳戶轉帳至枋寮鄉農會設於中國農民銀行0000000000000號帳戶內，此有轉帳記錄單影本十六只在卷可稽，從而，其抗辯與附設診所無關云云，並不足取。
八、綜上所述，上訴人依不當得利之規定，就其所溢付被上訴人之六百零一萬三千二百五十四元，訴請上被上訴人連帶給付上訴人六百零一萬三千二百五十四元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，（即被上訴人枋寮鄉農會自八十七年十月十日起，被上訴人丙○○自八十八年二月三日起）至清償日止，按年息百分之五計算之利息，即為有理由應予准許，原審疏未詳查，遽為上訴人敗訴之判決，尚有未合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院將原判決廢棄，改判如主文第二項所示。
九、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防方法，於判決之結果無影響，毋庸一一論述。
十、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中華民國八十九年十一月三十日
臺灣高等法院高雄分院民事第一庭~B1審判長法官周慶光~B2法官林富村~B3法官吳登輝右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中華民國八十九年十二月四日~B法院書記官白蘭附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第一項但書及第二項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
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