裁判字號：臺灣臺中地方法院104年聲判字第20號刑事裁定
裁判日期：民國104年07月03日
裁判案由：聲請交付審判
臺灣臺中地方法院刑事裁定104年度聲判字第20號聲請人即告訴人 陳謝甘 代理人 林孟毅 律師被告 李明禮
張穎方 上列聲請人因被告等業務過失重傷害案件，不服臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察長中華民國104年2月3日104年度上聲議字第296號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺中地方法院檢察署檢察官103年度偵續字第235號、103年度醫偵字第35號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主文聲請駁回。
理由
一、聲請交付審判及補充理由意旨略以：㈠本件被害人 陳貞夫 進行血液透析治療過程，係由被告李明禮
與腎臟內科共同照護等情，業據證人 蔡元耀 證稱明確，被告李明禮身為被害人之主治醫師，自仍需與腎臟內科共同照護、討論，無從脫免相關照護、治療之責，其應負有監督、指示護理人員監測被害人各種生命跡象、檢測數據，並密切注意血液透析儀器是否正常運作，以維持連續正常之血液透析治療，惟被告李明禮並未善盡上開注意義務，自有過失，原不起訴處分及駁回再議處分書，均未論及被告之術後照護責任，逕認其與血液透析儀器之瑕疵或故障無關，顯有違誤。㈡又改制前之行政院衛生署（現為衛生福利部）民國102年1
月7日衛署醫字第0000000000號書函檢附之醫事審議委員會第0000000號鑑定書固認「依病歷紀錄，被害人陳貞夫於
100年2月4日5時46分之鉀離子濃度為4.13mmol/L，酸鹼值pH為7.441，依此數值，其接受血液透析過濾至同日8時因透析管路發生阻塞中止後，並無立即恢復作業之急迫性，而其於同日上午11時20分發生無脈搏，又依護理紀錄紀載，同日上午11時21分，陳貞夫之pH值為7.454、鉀離子濃度為
6.41mmol/L，由於此時已進行急救處置，鉀離子可由心臟及其他組織細胞內釋出致血中鉀離子升高，本案透析管路發生阻塞後與被害人發生『無心搏電氣活動』無關」云云，原不起訴處分書亦認被告李明禮辯稱：100年2月4日11時21分許，被害人血液中鉀離子濃度高達6.41mmol/L，實有可能係因當時急救時之生理機轉所致乙節，尚非無據，故而認被告2人之行為與被害人呈植物人狀態之重傷害結果間，無因果關係等語。然依中國醫藥大學附設醫院之急救紀錄單所載，被害人於100年2月4日11時20分進行急救時，急救原因為「PEA（hyperkalemia）」，即「無心搏電氣活動（高血鉀）」，故被害人之高血鉀症狀並非因事後施行急救處置所造成，而係進行急救程序前業已存在，上述鑑定書所憑之情，要與病歷記載事實不符，亦未有任何醫學文獻可考，顯屬憑空臆測之詞。再該鑑定書既已肯認「連續靜脈血液過濾（CVVH）係以24小時連續不中斷之方式，緩慢地清除體內多餘之水分，尿毒素及過多之鉀離子」等語，足見本件若中斷洗腎治療，血液中之鉀離子無法透過連續洗腎予以清除，勢必會逐漸累積造成高血鉀症，是被害人之高血鉀症，與血液透析儀器故障而中斷洗腎治療間，顯有因果關係無疑，上開鑑定書就此部分未見任何具體說明，逕認該高血鉀症係因急救處置所造成，明顯疏漏且矛盾。
㈢再查，被害人經值班醫師蔡元耀會診腎臟內科醫師 陳炯霖 後
，評估必需施行連續24小時不中斷之血液透析治療，則被告
2人在被害人病症尚未解除前，理應維持血液透析儀器之正常運作，以利連續洗腎療程順利不中斷；又被害人於100年
2月2日晚上9時許接受洗腎治療前，已有尿液量1天小於50cc之無尿症症狀，而於100年2月4日上午11時20分發生無脈搏前，仍符合尿液量1天小於500cc之寡尿症症狀。又其於發生無脈搏後血液中之鉀離子濃度高達6.41mmol/L，亦已出現高血鉀之症狀。至被害人肺水腫之情況雖有改善，惟尚未完全解除，足見被害人於血液透析儀器停止運作至發生無脈搏前，同時符合寡尿症、高血鉀症及肺水腫等3項應予透析之適應症，而必須給予緊急透析治療，況若被害人無接受緊急透析治療之必要，被告等何須在急救後隨即將血液透析儀器重新上機為被害人繼續施行血液透析治療？甚至維持原採行之連續24小時不中斷之方式？從而，上開鑑定書、及衛生福利部103年10月31日衛部醫字第0000000000號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書所認「被害人於100年
2月4日8時許，因透析管線阻塞發生中止後至同日11時20分發生無脈搏前，並無給予緊急透析治療之急迫性」云云，顯與中國醫藥大學附設醫院醫療團隊之專業診斷意見及醫療處置，顯未相合。
㈣另本件於被害人發生無脈搏前，是否有接受連續血液透析之
必要，應以發生無脈搏前之時點判斷，原再議處分書以被害人發生無脈搏之前、後尿量加總計算，作為判斷依據，違背經驗及論理法則。被害人確因血液透析儀器管線阻塞停止運作而無法持續接受洗腎治療，致被害人血液中鉀離子濃度不斷上升而發生高血鉀症。又高血鉀症之臨床表現為「心跳緩慢、脈搏消失、心跳及呼吸停止、心搏過慢」等，足認被害人於100年2月4日發生「無脈搏、心跳30分/次」等無心搏電氣活動之情形，確係因「高血鉀症」所引起，復與血液透析治療儀器故障有直接因果關係。惟依前揭2次鑑定意見，就高血鉀症之臨床症狀為何、可能對於人體之影響全無說明，逕認被害人發生無心搏電氣活動與透析治療儀器發生阻塞無關云云，亦屬避重就輕、憑空臆測之詞。
㈤另依一般醫療常規，被告2人就被害人進行連續24小時不中
斷之血液透析治療時，因血流量小，理應於血液透析儀器添加抗凝血劑，以避免管線阻塞造成儀器停止運作，被告李明禮辯稱為避免被害人術後出血併發症故未於洗腎機器添加抗凝血劑云云，已違反醫療常規，而有過失。況該血液透析儀器於100年2月4日事發前後，均有多次因故停止運作之情形，甚至於100年2月7日22時30分許出現「CVVHset已無法使用」之記載，足證該洗腎機器本身具有瑕疵或故障，甚至無法使用，原不起訴處分書就此部分全未敘及，顯有漏未調查之處。
㈥復查，被害人係經醫療團隊評估後採行連續性血液透析治療
，與間歇性血液透析不同，被告張穎方供稱：因為連續性治療，病人不需要24小時連續運作，伊認為被害人陳貞夫當時不符合緊急接受透析治療之必要性，且一般洗腎患者也是一個禮拜3天，每次3.5至4小時透析治療云云，顯有刻意混淆兩者之嫌。至被告李明禮另辯稱：被害人已接受較間歇性透析效果更佳之「CVVH」即連續血液透析36小時，中斷3小時應不至於發生致命之高血鉀云云，並引據英文醫學文獻為憑，然查，其所引據之英文醫學文獻，並未提其連續性血液透析之效果較間歇性血液透析效果為佳，其辯解亦無可採。㈦綜上，被害人確因中止血液透析治療引發高血鉀症，致發生
「無心搏電氣活動」而於急救後陷入重度昏迷迄今，因認被告等確實涉有刑法第284條第2項後段業務過失重傷害罪嫌，爰為此聲請交付審判等語。
二、按犯罪之被害人及其法定代理人或配偶，依刑事訴訟法第23
2條、第233條第1項規定，得獨立提出告訴。又按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判，刑事訴訟法第258條之
1第1項定有明文。又按聲請交付審判之裁定，法院應以合議行之。法院認交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之；認為有理由者，應為交付審判之裁定，並將正本送達於聲請人、檢察官及被告，刑事訴訟法第258條之3第1、2項亦分別定有明文。查本件聲請人陳謝甘係被害人陳貞夫之配偶，有其個人基本資料查詢結果附卷可稽（見偵字第25892號卷第8頁），而其以被告李明禮、張穎方涉犯業務過失致重傷害罪嫌，向臺灣臺中地方法院檢察署提出告訴，經檢察官偵查終結，於103年12月15日以103年度偵續字第235號、103年度醫偵字第35號為不起訴處分，茲因聲請人不服聲請再議，復經臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察長於104年2月3日以104年度上聲議字第296號處分書駁回再議之聲請等情，業據本院調取上開偵查卷宗全部核閱無訛，先予敘明。
三、又按刑事訴訟法第258條之1規定告訴人得向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第258條之3第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就告訴人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞。且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」，檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之
3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。
四、查被告李明禮係中國醫藥大學附設醫院（址設臺中市○區○○路○號）之心臟外科醫師，被告張穎方係該院之護理師。
被害人陳貞夫於100年1月27日因感覺胸痛、胸悶及呼吸喘等情形，赴中國附醫就診並住院治療，經診斷為「急性冠心病」，繼而於同年2月1日接受被告李明禮施行冠狀動脈繞道手術。嗣於同年2月2日，被害人再經診斷罹患急性腎衰竭，經會診腎臟內科醫師評估後，經施以血液透析治療，並於同日（即2月2日）晚上9時許開始進行連續靜脈過濾治療（即CVVH）；俟同年2月4日上午8時許，該血液透析儀器因管路阻塞，於更換新管路之期間暫時無法運轉而中斷透析；而被害人則於同日上午11時20分許，發生「無心搏電氣活動」，經施以急救回復脈搏，並於同日11時55分許，再度進行連續靜脈過濾治療（即CVVH），惟被害人經7個月後，仍呈植物人狀態，業據檢察官向中國醫藥大學附設醫院調取被害人病歷0本參佐（見他字第4631號卷第13頁該院100年
9月23日院醫事字第0000000000號函暨其附件），復將全案經送請改制前之行政院衛生署進行鑑定，嗣又再次送請衛生福利部進行第二次鑑定，分別有行政院衛生署編號0000000號醫事審議委員會鑑定書（下稱第一次鑑定）、該部編號0000000號醫事審議委員會鑑定書（下稱第二次鑑定）附卷可參（見偵字第25892號卷第6-7頁反面、偵續字第235號卷第10-13頁反面）。
五、按刑法第284條第2項業務過失傷害（重傷害）罪，主要乃以業務有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例參照）。而刑法上之過失，係指對於構成犯罪之事實，按其情節，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立；而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。又過失犯罪行為之不法，不只在於結果發生之原因，而且尚在於結果乃基於違反注意要求或注意義務所造成者；若行為人雖違背注意義務，而發生構成要件該當結果，但可確認行為人縱然符合注意義務之要求，保持客觀必要之注意，而構成要件該當結果仍會發生者，則此結果即係客觀不可避免，而無結果不法，行為人即因之不成立過失犯（最高法院76年度台上字第192號、92年度台上字第4164號判決意旨參照）。復按注意義務之本身，係客觀之概念，其義務之有無，應就法律、契約、習慣、法理上所發生之義務決定之，醫療注意義務之根據有依法令或契約所生之注意義務，依醫療機構之內部規則、服務規定、契約、條例及經驗法則而為必要之注意義務及其他，如醫學文獻及醫學水準等。就醫療機構之內部規則而言，除如醫療法、醫師法等成文規定者外，亦有不成文之習慣，而為醫界多年累積並共同遵守者，例如醫術規則，其雖無法以條文列舉而加以法規化，但醫師實行醫療行為時，如有遵守醫術規則，其行為亦可認為已盡注意義務。且若醫師實施診療行為時，有依據符合醫療水準之書籍、文獻或藥典等有關各種治療之指示、藥品之使用說明，則醫生亦屬已盡醫療上應為之注意義務。而醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不應為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。但民、刑事責任規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明之證據法則特別審慎為之。又於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院98年度台上字第6890號判決意旨參照）。
六、本案被告李明禮、張穎方均堅決否認有何聲請人所指之業務過失致重傷害犯行，被告李明禮辯稱：伊實施動脈繞道手術之術後，被害人恢復狀態尚屬正常，嗣雖經外科住院醫師會診腎臟內科醫師而施以血液透析治療，然根據鑑定意見所示，依被害人之血液離子濃度、酸鹼值等各項生理指標判斷，被害人於100年2月4日上午8時至11時21分許之期間，應無進行緊急連續血液透析之急迫性，故被害人嗣因發生「無心搏電氣活動」，經急救後恢復心搏然呈植物人之狀態，實係因腦部缺氧所致，與伊所實施之動脈繞道手術、及嗣後因血液透析儀器之管線阻塞更換而中斷透析之間，並無相當因果關係等語；被告張穎方辯稱：當天伊於上午10時30分許，接獲小組長通知本件血液透析儀器之血液迴路管凝固，伊遂持1套新的管路前往外科加護病房更換，惟需先以生理食鹽水清洗管路，並對儀器先行測試，經測試成功方可重新上機，需時約1小時，伊認為被害人於急救前之生理狀態尚未達緊急接受血液透析之急迫情狀，故本件因更換管路而中斷血液透析之過程，與被害人嗣後呈植物人之重傷害結果並無因果關係等語。
七、經查：㈠卷附第一次鑑定意見認「本案連續血液過濾停止後，是否有
其急迫性，須立即恢復治療作業或可等待數小時，應視當時病人狀況而決定。若當時有高血鉀症（血中鉀離子濃度大於
6.5mmol/L）……則有立即進行血液過濾之急迫性」等語（見偵字25892號卷第7頁），第二次鑑定意見則認「至於連續血液透析過濾之急迫性，則需依病人狀況而定。依參考資料，重症病人接受透析之適應症之一包括：高血鉀症（鉀濃度大於6.5mmol/L）」等語（見偵續字235號卷第11頁反面），復參酌聲請人於偵查中所提出之相關醫學資料，就高血鉀症之治療方式，除給予血液透析治療外，尚有包含靜脈注射calciumgluconate、靜脈滴注胰島素等多種治療方式（詳行政院衛生署南投醫院中興院區洗腎中心資料，見偵續字第289號第46頁），堪認一般臨床病患係於血液中鉀離子濃度大於6.5mmol/L時，方有連續血液透析之必要。查本件被害人於100年2月4日5時46分許，血液中鉀離子濃度為4.13mmol/L；於同日11時21分許，血液中鉀離子濃度則為6.41mmol/L，（參中國附醫之護理記錄，見上聲議字第296號卷第30頁、偵續字第289號卷第40頁），足認被害人於100年
2月4日上午8時許因血液透析儀器管路阻塞更換新管路之期間，而中斷血液透析治療前，至其於同日上午11時20分發生「無心搏電氣活動」之該段期間內，血液中之鉀離子濃度均未見有何高於6.5mmol/L之情形，自無進行緊急血液連續過濾之急迫情狀，故聲請意旨認被害人於100年2月4日11時21分許，血液中鉀離子濃度已達6.41mmol/L，堪認於發生無脈搏之同日11時20分許，血液中鉀離子濃度已逾5.5mmol/L之高血鉀症標準，而有給予血液透析治療之急迫性乙節，容有誤會。
㈡另證人即外科住院醫師蔡元耀於偵查中證稱：100年2月2
日之所以決定對被害人進行連續血液透析治療，係擔心被害人之小便量減少，其肺水腫情形已有所改善，雖未致完全解除，然亦沒有到急迫之程度，肺水腫情形並非決定進行連續血液透析之因素等語明確（見偵續字第289號卷第59頁），復參酌前揭第2次鑑定意見所載「被害人陳貞夫於100年2月1日接受冠狀動脈繞道術後，使用呼吸器供應之氧氣濃度，自手術後使用之百分之50，逐漸調降至2月2日之百分之
40、2月3日之百分之百分之40、2月4日之百分之30，而血氧飽和度則可維持百分之95至百分之百，且其2月4日5時46分許之血氧分壓為94.2mmHg，血氧飽和度為百分之98，顯示其肺水腫已大幅改善」、「被害人陳貞夫接受血液過濾治療，係因術後發生少尿，診斷為急性腎衰竭而施行，並非因住院時之肺水腫狀況」等語（見偵續235號卷12頁），足見被害人於100年2月4日發生「無心搏電氣活動」情形時，其肺水腫之情況較術後已大幅改善乙情，應堪認定。從而，聲請意旨復指稱被害人陳貞夫於100年2月4日11時20分許發生無情形時，亦有肺水腫症狀而應給予緊急透析治療云云，亦難遽採。另聲請再議意旨復認被害人於100年2月4日上午7時15分、下午3時、晚上11時之尿量各為334ml、110ml、215ml，是被害人於同日（即2月4日），並無「一天小於500cc尿液持續24小時之『寡尿症（一天小於500c
c尿液」持續24小時』之情，被害人並未符合鑑定意見所指必須給予緊急透析治療即同時具備1.寡尿症（一天小於500c
c尿液）持續24小時、2.無尿症（一天小於50cc尿液）持續12小時、3.嚴重酸血症（pH小於7.1-7.2）、4.高血鉀症（鉀濃度大於6.5mmol/L）、5.重血氮症（血氮BUN>85mg/dL）、6.器官急性水腫（如肺水腫）、7.尿毒性心包膜炎、8.尿毒性腦病變等2個條件以上適應症之條件（鑑定意見參偵續字第235號卷第11頁反面），亦甚明確。
㈢是故，本件被害人於100年2月4日上午8時許，因血液透
析儀器管路阻塞而中斷透析後，迄至同日上午11時20分許發生「無心搏電氣活動」之期間，依卷存相關事證所示，應無給予連續血液透析治療之急迫條件存在，是中斷血液透析與被害人因發生「無心搏電氣活動」而急救，且嗣後呈現重度昏迷植物人重傷害結果間，即難謂有何相當因果關係，要無疑義。又聲請意旨另認本件血液透析儀器於100年2月4日事發前後，均有多次因故停止運作之情，認原不起訴處分對此有漏未調查之處云云，然本件被害人發生「無心搏電氣活動」既與透析儀器之管路發生阻塞間無因果關係，則該儀器先前是否曾因不詳原因發生無故停止運作，即即無必然關連性，聲請人此部分指摘，亦難認屬有據。至聲請意旨復認被告李明禮應於血液透析治療時添加抗凝血劑，以避免管線阻塞致停止運作乙節，並未提出確切事證足佐，前揭鑑定意見亦未就此部分提出被告李明禮之診斷、處方有何違反醫術規則、醫療常規之質疑，況法院審酌是否應將案件交付審判，係指依卷內所存之證據判斷檢察官依偵查所得之證據，其所為之不起訴處分是否正確，屬外部監督機制。是如需再經調查證據之程序，始能認定被告等人有無犯罪嫌疑者，因該項證據應否調查及其證明力如何，均非審理聲請交付審判案件之法院所應審酌之事項，附此敘明。
八、綜上所述，本件被害人係因血液透析儀器管線迴路阻塞，需更換新管線而中斷透析治療，其中斷情形並非人為判斷所致，且依中斷期間前後之各項生理數據綜合判斷，被害人亦無立即接受緊急透析之急迫性，則本件中斷連續血液透析治療，與其嗣後所發生「無心搏電氣活動」兩者間，即欠缺相當因果關係，難謂被告2人所為有何醫療、照護不周之疏忽或過失情節存在。聲請人認被告等涉有業務過失致重傷害罪嫌，尚乏積極證據可資證明，依前開說明，臺灣臺中地方法院檢察署檢察官詳為勾稽而為不起訴處分，臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察長亦同此認定，駁回再議之聲請，經核均無不合，聲請意旨所執情詞，尚無足採，其聲請交付審判為無理由，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。
中華民國104年7月3日
刑事第十一庭審判長法官王鏗普
法官王靖茹法官劉敏芳不得抗告。
書記官劉燕媚中華民國104年7月3日