裁判字號：臺灣臺中地方法院97年保險字第14號民事判決
裁判日期：民國97年09月26日
裁判案由：給付保險金等
臺灣臺中地方法院民事判決97年度保險字第14號原告乙○○訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 劉清彬 律師
林輝明 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 廖瑞鍠 律師上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國97年9月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰壹拾萬元，及自民國九十六年六月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣參拾陸萬柒仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於執行標的物拍定、變賣前，以新臺幣壹佰壹拾萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
（一）訴外人甲○○於民國83年3月14日向被告投保「國泰美滿人生312終身壽險」，附加「傷害保險給付特約」保險金額新臺幣（下同）30萬元，經核定為10萬元，嗣於90年9月19日附加「平安保險附約」100萬元，均以原告為受益人，且附加之傷害保險給付特約（下稱系爭傷害保險）及平安保險附約（下稱系爭平安保險）之保險金給付均以意外身故為要件。96年3月12日凌晨甲○○於客廳往廚房走道上跌倒，隨後送往台中縣梧棲鎮童綜合醫院（以下簡稱童綜合醫院）急救，入院之主要診斷為雙側大腦創傷性顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血，因甲○○有低血鉀症無法接受手術治療，於96年3月16日死亡。依臺灣台中地方法院檢察署相驗屍體證明書記載甲○○死亡方式為意外、直接引起死亡之原因為心肺功能衰竭(顱腦損傷)、先行原因為外傷，且原告於本件訴訟前曾向財團法人保險事業發展中心(下稱保發中心)申請調處，保發中心調處結果為「本案被保險人（即甲○○）死因應為頭部外傷所致之兩側大腦內出血，是故本次事故為意外傷害事故所致，建議國泰人壽應予理賠」，而其調處理由中提到「依本案電腦斷層掃描片顯示，被保險人顱內有『右側大腦額葉大塊血腫，破入左側大腦腦室前端之額葉；兩側大腦半球表面蛛網膜下腔出血；腦底動脈環附近沒有明顯出血』等出血情況，上述出血位異於常見之高血壓性出血，且亦非常見之動脈瘤出血；另被保險人雖無顱骨血腫狀況，惟因外傷所致之顱內出血未必一定會有顱骨血腫現象，故無法因此即認定非外傷所致。因此，被保險人應應非自發性出血，而較符合外傷所致之顱內出血」，故甲○○因意外死亡至為顯然，符合給付意外身故保險金之要件，原告為受益人，並向被告申請依約給付保險金110萬元。然被告卻於96年6月20日回覆原告拒絕理賠。爰依保險契約之法律關係及保險法第34條規定，提起本件訴訟等語。並聲明：⑴被告應給付原告110萬元，及自96年6月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；⑵願供擔保，請准宣告假執行。
（二）對被告抗辯之陳述：甲○○所居住之房屋，從其臥室需經客廳才能至廚房，而廁所在廚房旁邊，因此無論是去廚房或是去廁所，其行走動線是相同的，均需經過客廳往廚房方向走去，而甲○○意外發生地點在客廳往廚房間之門檻，可能是要去廚房，也可能是要去廁所，也可能兩者都有，然甲○○當時究竟是去廚房提水，或是要去廁所，恐怕只有其本人知悉，唯一僅能確定甲○○在客廳往廚房間之門檻跌倒。故依臺中縣警察局員警工作記錄簿記載甲○○：「疑似從房間拿水桶要提水，在客廳要至廚房中間之階梯跌倒」，與被告製作之事故調查報告書記載：「因起床上廁所不小心絆倒在門口(如相片)」，對於甲○○之意外發生地點並無不同，僅就甲○○當時是欲往廚房提水，或欲上廁所有不同之臆測，然此尚難謂兩份記錄有不符而不能採信。
二、被告則否認甲○○死亡係意外事故所致，並以：
（一）原告雖提出台中縣警察局員警工作紀錄簿影本證明甲○○係於96年3月12日凌晨在廚房走道跌倒，但該工作紀錄簿之記載，乃是根據原告之父親 王克孝 單方陳述，不足為證。又依上開工作紀錄簿之記載，甲○○「疑似從房間拿水桶要提水」，凌晨時分拿水桶提水，有違常理，原告對此並未加以說明，亦證所稱「跌倒」並非真實。另原告於事故發生後，接受被告調查時，聲稱甲○○是為起床「上廁所」而絆倒，與上開記錄不符，說詞顯有矛盾。
（二）臺灣台中地方法院檢察署相驗屍體之重點在於是否有他殺，只要無他殺，死亡原因究為疾病、意外或自殺，即非考量之重點。本件相驗時並未解剖屍體，是否能準確判斷死亡之原因為意外，令人質疑。故相驗屍體證明書尚不足以證明甲○○確因意外事故而死亡。甲○○雖於96年3月12日送至童綜合醫院急診就醫，但據該院病歷摘要所載，甲○○跌倒乙事係由「家屬代訴」，故病歷摘要不足證明甲○○確有「跌倒」乙事，該院診斷書雖記載甲○○之病名為「雙側大腦創傷性顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血」，但如果真係甲○○「跌倒」所致，頭部碰撞處應僅一處而已，為何會傷及「雙側大腦」?又何以診斷書及病歷摘要均無外傷之記載，故不能以上開相驗屍體證明書認甲○○因跌倒意外死亡。
（三）保發中心調處結果報告書雖認甲○○顱內出血應屬外傷所致非自發性出血，但保發中心非醫療機構，該份調處報告書關於甲○○死亡原因之判斷，未經專業人士協助判斷，自不可採。至其報告書伍、調處理由第三點「另被保險人雖無顱骨血腫狀況，惟因外傷所致之顱內出血未必一定會有顱骨血腫現象，故無法因此即認定非外傷所致。因此，被保險人應非自發性出血，而較符合外傷所致之顱內出血。」有論理上之矛盾，蓋顱內外傷性出血，且為短時間內大量出血，需外力撞擊力道極強始有可能，也因此經常造成皮下或顱骨血腫，甚至外傷後立即昏迷，但依甲○○就醫時所照之電腦斷層CT片，並無皮下或顱骨血腫，故外傷所致之可能極小，且據原告接受被告調查時所言，甲○○當時意識清醒，其尚且扶甲○○到床上睡覺，早上7點卻被發現身躺地下，顯然甲○○當時並未立即陷於昏迷狀態，否則為何會從床上變成躺在地上。何況即使外傷所致，不一定伴隨有顱骨血腫，但也不能因此而認定確屬外傷所致而非自發性出血。保發中心報告書既稱「惟因外傷所致之顱內出血未必一定會有顱骨血腫現象，故無法因此即認定非外傷所致。」卻又逕認「因此，被險人應非自發性出血，而較符合外傷所致之顱內出。」邏輯上似有問題，蓋無法認定為非外傷所致，當然就是外傷所致。何況此一推斷亦有違外傷性顱內出血經常會導致皮下或顱骨血腫之生活經驗，故上開報告書不足採信，亦無法證明甲○○確係意外導致死亡。
（四）臺灣台中地方法院檢察署96年相字第476號法醫驗斷書，對甲○○屍體之外部勘驗情況記載:「頭頸部:顱頂部手術痕、後顱頂部陳舊性傷。」「四肢部:四肢無明顯外傷。」，顯見甲○○之頭部並無外傷，且若甲○○係在走道上跌倒，其跌倒之高度不高，其頭部無受重力撞擊之可能，因甲○○之頭部也無外傷，其頭部應未受到他物之撞擊，則其頭部之顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血，應與跌倒無關，非跌倒始造成上述之傷害。
（五）甲○○因車禍於91年間產生水腦症之後遺症，當時於童綜合醫院住院醫治，並有作腦室腹腔分流管手術，後續有在該院心身科治療，及服用重鬱症藥物及高血壓藥物控制，此一後遺症可能會導致其腦部血管脆弱或腦壓較常人為高，且醫院所使用藥物也可能導致腦部傷害，是其顱內出血應屬自發性之機率較大。甲○○在91年11月22日（被告誤載為95年11月22日，應予更正）也曾因跌導致腦震盪於台中縣光田綜合醫院（以下簡稱光田醫院）住院3天，顯見甲○○腦部有多次受創紀錄，腦部血管脆弱，自發性出血之可能性極高，另依童綜合醫院甲○○病歷內之92年3月26日、4月23日、5月21日門診醫囑單記載「401ESSENTIALHYPERTENSION」，顯見甲○○有長期之高血壓病史，如果甲○○曾於往廚房走道上跌倒，本件不應排除甲○○係先腦出血中風再跌倒之可能，即跌倒係腦出血中風之結果，非跌倒造成其顱內出血。故原告請求給付本件保險金，尚與意外保險之要件不符，並無理由等語，資為抗辯。並聲明：⑴駁回原告之訴及假執行之聲請；⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實
（一）甲○○於83年3月14日向被告投保「國泰美滿人生312終身壽險」，附加「傷害保險給付特約條款」保險金額10萬元，嗣於90年9月19日又附加「平安保險附約」100萬元，均以原告為受益人。
（二）96年3月12日甲○○送往童綜合醫院急救，入院之主要診斷為雙側大腦創傷性顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血，並於96年3月16日死亡。
（三）甲○○之死亡，如符合意外身故之要件，被告應給付原告保險金110萬元。
四、得心證之理由本件兩造爭執之重點，顯在於：（1）甲○○是否於93年3月12日發生跌倒此意外事故？（2）甲○○因意外事故致原罹病症惡化而死亡，是否為系爭意外傷害保險所承保之危險？經查：
（一）甲○○是否於93年3月12日發生跌倒此意外事故？⒈查96年3月12日甲○○送往童綜合醫院急救，入院之主要
診斷為雙側大腦創傷性顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血等事實，已為兩造所不爭執。而甲○○之所以於96年3月12日送往童綜合醫院急診，原告主張係因甲○○於96年3月12日凌晨在住處走道上跌倒乙情，已據其提出臺中縣警察局員警工作紀錄簿1紙為證，其上記載王克孝即甲○○父親報案內容「96.3.12日1時許在自宅發現其子甲○○（男，
53.12.25，Z000000000）疑似從房間拿水桶要提水，在客廳要至對房中間之階梯跌倒，經其發現並送童綜合醫院加護病房急救，特至本所備案」，而王克孝於96年3月16日在台中縣警察局清水分局調查時，亦陳述：「（問：甲○○於何時、何地發生意外？何人發現？當時情形如何？）96年3月12日上午1時左右，當時我聽到甲○○在我家裡一樓地上掙扎發出聲響，我就出房門就發現他倒在客廳要到廚房的門檻旁，身旁邊留有一個水壺。」「（問：當時甲○○意識是否清酲？有說何話？後來情形為何？）他剛發生時意識還好，我問他怎麼了，他還跟我說他要去廚房提水，後來我就叫其他兒子和我將甲○○攙扶到床上休息，到了早上我又發現他倒在床旁且意識也不清楚了，趕緊通知醫院（梧棲童醫院）將甲○○送醫救治。」等語，當日王克孝又接受檢察官複訊，其復陳述：「（問：發生經過？）他（即甲○○）去廚房提水，是他跌倒後掙扎起來的聲音，引起我的注意，我想把他接起來，但拉不起來，我就叫他弟弟來幫我扶他到床上去。」「（問：他有無說他頭暈？）沒有，隔天早上時意識就不清楚了。」等語，法醫並當場解釋死因為顱腦損傷，致心肺能衰竭，並開立相驗屍體證明書，記載死亡方式為意外、直接引起死亡之原因為心肺功能衰竭(顱腦損傷)等語，此經本院向臺台灣台中地方法院檢察署調閱96年相字第476號相驗卷宗查明屬實，是原告主張甲○○於96年3月12日凌晨在住處走道上跌倒意外事故，尚非無因。復參諸本院依被告聲請，將本件囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，而其鑑定結果認為：顱內出血、蜘蛛膜下腔出血之原因推測應為跌倒後頭部外傷所致。但若跌倒前已有虛弱無力、需人扶持，則無法排除腦出血中風之可能（先昏後倒）。依所附電腦斷層光碟，兩種原因都可能造成同樣的出血部位及出血量。若要釐清，需有更確定的病史方能判斷。死亡原因應為腦幹衰竭。大片的腦出血，無論起因是外傷或中風，最後均會導致腦壓過高，壓迫腦幹、中止腦部循環，導致腦幹衰竭，亦即生命中樞毀損，而造成病人死亡。即使初期即已手術取出血塊，術前因昏迷指數偏低，最終結果可能相去不遠，即使可以存活，也極可能成為植物人等語，有該院97年8月8日校附醫秘字第0970001741號函附卷可稽。則依前開事證綜合以觀，研判甲○○應有可能係遭遇外來突然之意外事故所導致，又證人丙○○即甲○○生前在童綜合醫院主治醫師於本院審理時到庭具結證述：甲○○送到醫院時，昏迷指數為3分，是屬於深度昏迷。因甲○○係屬於雙側性出血，且出血地方是在表淺，若不問病史，百分之80就可判斷是屬於外傷性，因自發性中風，出血都會在深層。而且自發性蜘蛛網膜出血與外傷性蜘蛛網膜下腔出血完全不同，而甲○○是屬於比較表淺、雙側性的，所以臨床判斷是屬於外傷性所引起的。而一個人跌倒昏倒，頭部一側或兩側出血都有可能。但腦中風很少兩側同時出血。且家屬來院時描述甲○○是在家跌倒而引起的等語。足見甲○○確有可能遭遇意外事故有以致之， 益徵 原告主張甲○○於96年3月12日凌晨在住處走道發生跌倒意外事故一節，應非無稽，可堪採信。而被告所辯：甲○○頭部無外傷，則其頭部之顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血，應與跌倒無關，非跌倒始造成上述之傷害云云，即無足採。
⒉被告復抗辯：甲○○於91年間因水腦症於童綜合醫院住院
醫治，並有作腦室腹腔分流管手術，後續有在該院心身科治療，及服用重鬱症藥物及高血壓藥物控制，此一後遺症可能會導致其腦部血管脆弱或腦壓較常人為高，且醫院所使用藥物也可能導致腦部傷害，是其顱內出血應屬自發性之機率較大。甲○○在91年11月22日也曾因跌導致腦震盪於光田醫院住院3天，顯見甲○○腦部有多次受創紀錄，腦部血管脆弱，自發性出血之可能性極高，如果甲○○曾於往廚房走道上跌倒，本件不應排除甲○○係先腦出血中風再跌倒之可能，即跌倒係腦出血中風之結果，非跌倒造成其顱內出血等語，惟根據前開國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，認為：若為頭部外傷致出血，則與水腦症、高血壓無直接相關；但若為先昏後倒，則高血壓引起之腦出血中風是可能的。水腦症放置腦室腹腔分流管已過多年，應不致於引起出血等語，且參諸童綜合醫院及光田醫院病歷，甲○○僅於91年間有住院治療，其後僅在童綜合醫院門診追蹤，且門診紀錄未提及任何神經功能異常，足見甲○○前開病症已持續改善控制中，則於無任何徵兆情況下，甲○○突於96年3月12日發生腦出血中風，即有違常情，此外，被告復未能提出事證證明甲○○於96年3月12日係先腦出血中風再跌倒，則其開抗辯，純屬推測之詞，尚難採信。
（二）甲○○因意外事故致原罹病症惡化而死亡，是否為系爭意外傷害保險所承保之危險？
1、按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法第131條定有明文。且卷存國泰附加傷害保險給付特約條款第3條保險範圍亦約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金」國泰平安保險附約第3條保險範圍亦約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇第2條之意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」，由此可見系爭傷害、平安保險，係以被保險人遭遇外來突發之意外事故，致其身體受傷或因而殘廢或死亡，保險人即負有給付保險金之義務。而因傷害、平安保險有別於健康保險，健康保險重在疾病，凡人身內部原因所引起之病症（諸如罹患疾病、器官老化病變等），無論精神或肉體方面之疾病，由身體內在疾病之自身原因所致者，均得為健康保險之保險事故。然系爭傷害、平安保險則以意外傷害及其所致殘廢或死亡為保險事故，故所謂之「外來突發之意外事故」，當係指自身以外之事故，其事故之發生係由外來原因所觸發，屬偶然性，事發突然不可預料而言。是則，被保險人所遭受之意外事故若與其所生之死亡結果間存有因果關係，則保險人即負有給付保險金之責。再觀諸財政部業於85年9月10日以台財保第000000000號函修正「傷害保險示範條款」，將意外事故須為傷殘或死亡之「直接且單獨原因」排除，其目的應係不再將內在原因（即疾病）與外在原因所共同導致之傷殘死亡結果排除於傷害保險承保範圍之外，若被保險人之傷殘死亡結果，係由於內在與外來突發事故所肇致時，仍應判斷何者為最近及最主要有效原因，以決定保險人是否應負保險賠償之責。
2、查甲○○於本次跌倒意外事故發生前，雖早於91年間因頭部外傷住院治療，但其後僅有門診追蹤，且門診紀錄未提及任何神經功能異常，已如前述，足見甲○○前開病症已持續改善控制中，嗣因於96年3月12日凌晨發生跌倒意外事故，方導致雙側大腦創傷性顱內出血合併蜘蛛膜下腔出血，因而死亡，是依此情形而論，甲○○顯然係因遭遇跌倒意外事故，始導致其原已改善病症急遽惡化。雖甲○○若無先前之頭部外傷，即不致因跌倒而發生死亡結果，然甲○○之死亡，其最近及最主要有效原因，無非係因發生跌倒，遭遇此外來突發事故所致，則揆諸上開說明，並參諸傷害保險契約之目的、本質及功能，應認甲○○因遭遇跌倒意外事故而導致死亡，係屬系爭傷害、平安保險所承保之危險範圍，是原告執此主張被告負有給付系爭傷害、平安保險之保險金責任，於法自屬有據。
（三）綜上所述，甲○○既因遭遇跌倒此外來突發事故，導致死亡，則依系爭傷害、平安保險條款第3條之約定，被告自應負給付保險金之責，原告為受益人，依保險契約請求被告給付保險金110萬元，自為法之所許。末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，為保險法第34條所明定，本件原告以受益人身分，向被告申請依約給付保險金，然被告卻於96年6月20日回覆原告拒絕理賠，有被告台中行政中心服務科回文1紙附卷可稽。從而，原告本於保險契約法律關係及保險法第34條規定，請求被告給付保險金110萬元，及自96年6月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
（四）本件兩造各自陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，經核均與法律規定相符，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國97年9月26日
民事第二庭法官楊國精正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國97年9月26日
書記官