裁判字號：高雄高等行政法院103年訴字第296號判決
裁判日期：民國103年11月18日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
103年度訴字第296號民國103年11月4日辯論終結原告 洪天賜 輔佐人 陳素玉 被告勞動部勞工保險局代表人羅五湖訴訟代理人 何冠儀
郭乃華 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國103年4月9日勞動法3字第1020030244號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告為高雄縣縫紉業職業工會被保險人，以因罹患「胃癌」，於民國102年4月22日檢據申請失能給付，案經被告審查，其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級，乃以102年5月23日保給核字第102031012601號函核定按該等級發給失能給付100日，計新臺幣（下同）146,330元。原告不服，向改制前勞工保險監理委員會申請審議，經該會於102年10月1日以102保監審字第2612號審定書審定申請審議駁回，原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰原告發病之前，曾在鳳信診所、寶健醫院等醫療院所看診，一直未起色，才轉到高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）看診，得知羅患胃癌，101年10月18日接受次全胃切除及膽囊切除手術及化療等療程，102年4月19日長庚醫院出具永久失能診斷書，診斷書內容提及終身僅從事輕便工作，原告失能狀態符合勞工保險失能給付標準第2條第7項胸腹部臟器，且僅能少量多餐影響勞動能力及經濟等情。並聲明求為判決⑴訴願決定、爭議審定（改制前勞工保險監理委員會102年10月1日102保監審字第2612號審定書）及原處分（被告102年5月23日保給核字第102031012601號函）均撤銷；⑵被告應依原告102年4月19日之申請，依勞工保險條例第53條、第54條之1、勞工保險失能給付標準附表第7-4項第7等級等規定，作成加發原告失能給付金497,522元（440日扣除100日乘以1463.3元）之行政處分。
三、被告則以︰
（一）原告於102年4月22日因胃癌申請普通疾病失能給付，案經被告將長庚醫院102年4月19日出具之失能診斷書及病歷影本資料等併全卷，送請特約專科醫師提供之醫理見解咯以:「 洪君 101年10月18日因胃癌接受半胃切除，迄今未復發，其病況可符合第7-5項第12等級之規定。」據此，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級，被告於102年5月23日以保給核字第102031012601號函核定發給100日普通疾病失能給付計146,330元。
（二）改制前行政院衛生署89年3月17日衛著醫字第89013119號書函略以「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載‧‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」是失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，被告為容核保險給付事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須容酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。
（三）本件經改制前勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，據醫理見理略以：「依據高雄長庚醫院102年4月19日出具之失能診斷書及相關病歷資料所載，申請人所患胃癌已於101年10月18日接受半胃切除手術，術後未轉移或復發，所患應符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級。
」是本件既經被告及改制前勞工保險監理委員會特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級，足見被告原核定，並無不合等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、上開事實概要欄所載之事實，已經兩造分別陳述在卷，並有勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、被告102年5月23日保給核字第102031012601號函及改制前勞工保險監理委員會102年10月1日以102保監審字第2612號審定書等附原處分卷可稽，洵堪認定。兩造之爭點為原告於102年4月22日檢具申請書向被告申請勞工保險失能給付，被告以原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級，核定發給失能給付100日計146,330元，是否適法？爰分述如下：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」行為時勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項、行為時勞工保險條例施行細則第68條、第69條第1項分別定有明文。依此，勞保被保險人因罹患普通疾病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經特約醫院開立診斷書診斷其為實際永久失能之當日，即為被保險人依勞工保險條例第30條規定得向被告請領失能補助費之日，亦即以特約醫院診斷其實際永久失能之日之事實狀態，據以研判被保險人是否符合請領失能補助費之資格，並自此起算其請求權之消滅時效，縱認被保險人於特約醫院開立診斷書診斷其永久失能後，另行發生病症減輕或惡化之現象，可能基於新發生之原因關係，或可能加入其他人為因素（例如新藥之開發）或病患本身自體變化所造成之結果，但無論如何，均以前揭特約醫院確診之日起，切斷其因果關係，且與其已成立之失能補助費請求權不生影響。
（二）次按「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」「失能種類如下：．．．七、胸腹部臟器。」「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：．．．七、第7等級為440日。．．．
十二、第12等級為100日。」勞工保險失能給付標準第1條、第2條第7款、第3條及第5條第1項第7款、第12款亦有明文。另依勞工保險失能給付標準附表第7-4項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。
」為第7等級；第7-5項規定：「胸腹部臟器遺存失能者。
」為第12等級。附表「胸腹部臟器」失能審核基準規定：
「一、胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。二、胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況定，綜合審定其等級。三、胸腹部臟器諸器官中，有2種以上器官同時併存失能時，須將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審定，不得按各個器官失能等級合併再為提高等級。四、『胸腹部臟器遺存失能者』係指胸腹部遺存機能失能，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。至未遺存明顯之永久性機能失能者，不在給付範圍。」。依此，胸腹部臟器已遺存明顯之永久性機能失能，並經醫學上予以證明者，即已該當「胸腹部臟器遺存失能」，而符合前揭勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級之要件；至於欲提升失能標準達附表第7-4項第7等級要件，則需經由前揭機能審核標準以核認其是否達到胸腹部臟器機能遺存「顯著失能」，且其日常生活終身僅能從事輕便工作之情事。
（三）再依前揭勞工保險條例施行細則第68條規定可知，被保險人依同條例第53條、第54條之1等規定請領失能給付者，尚應備失能診斷書等書件以為證明，但被保險人是否確實存有永久失能之事實，被告或勞工保險監理委員會非徒以被保險人提出之診斷書件資料為據，仍須為實質審查，此揆諸勞工保險條例第28條之規定可明。再者，行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，行政法院應予以尊重。而行政法院審查行政機關之專業判斷如無：(1)出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；(2)有違一般公認之價值判斷標準；(3)違反法定之正當程序；(4)作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；(5)出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；(6)違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。準此以論，關於被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。
（四）查被告於原告102年4月22日提出長庚醫院於102年4月19日出具之失能診斷書【診斷失能之傷病名稱：「胃癌」；治療經過：「病人於民國101年10月診斷胃癌，經手術切除後，接受4次輔助性化療」，臟器部分胃切除50％及膽囊切除，至於意識、呼吸狀態、行動能力、臥床狀態、攝食狀態、大小便情形、沐浴更衣等項評估均正常；工作能力：終身僅能從事輕便工作；惡性腫瘤：經治療後已達緩解；並補充說明：病人於101年10月18日接受半胃切除＋局部12指腸切除＋膽囊切除＋胃空腸吻合術，並接受輔助化療四次，現體力較虛弱，影響工作能力。】等文件向被告請領失能給付後，被告隨即於102年4月30日經由長庚醫院調取原告自101年10月18日起至102年4月26日止之全部就診病歷資料（見原處分卷第22至58頁），並送請該局特約醫師進行審查，經其特約專科醫師提供醫理見解表示：「洪君101年10月18日因胃癌接受半胃切除，迄今未復發，其病況可符合第7-5項第12等級之規定。」等語，有該醫師審查意見單附於原處分卷（第2頁）可證，被告遂以原處分僅核准失能給付標準附表第7-5項第12等級，並按診斷永久失能之當月起前六個月平均月投保薪資43,900元（平均日投保薪資1,463.3元），核給普通傷病失能給付100日計164,330元（見原處分卷第5頁）；因原告不服原處分，經送改制前勞工保險監理委員會審議後，經該會另送特約醫師審查後，該會特約專科醫師審查亦表示：「本件洪天賜先生罹患胃癌，申請失能給付案，據高雄長庚紀念醫院102年4月19日出具之失能診斷書及該院病歷，洪君所患胃癌已於101年10月18日接受半胃切除手術，術後未轉移或復發，勞保局核定第7-5項第12等級失能，並無不當。」等語，嗣該會即以其特約醫師審查意見為由，駁回其審議之申請，有該特約醫師審查意見單、爭議審定書附於訴願卷宗（第11頁背面、40至43頁）可稽；後因原告續表不服，而向改制前行政院勞工委員會提出訴願，惟訴願機關亦依憑上開二位醫師之醫理見解駁回其訴願。是此，被告核准原告所為失能給付標準附表第7-5項第12等級失能給付之申請，已確實進行實質審查，除調閱原告病歷資料外，並審據特約職業病專科醫師之醫理見解，揆諸前揭規定及判斷餘地之說明，被告前揭原處分自屬適法。
（五）雖原告主張長庚醫院失能診斷證明書有表示原告術後身體虛弱，符合終身僅能從事輕便工作要件，何以被告不能核定失能給付標準附表7-4項第7等級之失能給付云云，惟查，長庚醫院前揭失能診斷書固表明原告工作能力僅能終身從事輕便工作，但亦同時表示原告惡性腫瘤經治療後已達緩解等語，有原告申請時所檢附之診斷書一份附於原處分卷（第3至4頁）可稽，佐諸原告術後自申請之日止，已達六個月以上，揆諸前揭規定之說明，原告已屬治療後症狀固定，既無腫瘤復發或轉移至其他臟器之情事，並仍保有50％之胃部，尚難遽認已達「胸腹部臟器機能遺存『顯著』失能」情狀，依前揭失能給付標準附表7-4項第7等級，原告尚未兼具「胸腹部臟器機能遺存顯著失能」及「終身僅能從事輕便工作」之二項要件；雖原告另於本院言詞辯論期日提出長庚醫院於103年10月23日出具之診斷證明書，該證明書有載明：「診斷：胃癌淋巴結轉移經根除性次全胃切除手術及淋巴結清除及術後化學治療；醫囑：患者（即原告）因上述疾病，胸腹臟器機能遺存顯著失能，建議僅能從事輕便工作。」等語（見本院卷第57頁），並主張原告確已符合失能給付標準附表7-4項第7等級要件云云，然查，上開診斷書已距離原告於102年4月22日提出本件申請所附全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日（102年4月19日）相隔達一年半之時間，是否原告另有新的病情，不得而知，何況上開診斷書與失能診斷書不同，原告逕持長庚醫院於申請日以後另行開立之一般診斷書欲主張其符合「胸腹臟器機能遺存顯著失能」之事，揆諸前揭行為時勞工保險條例施行細則第69條第1項規定及其說明，實屬於法無稽，亦無足取。
五、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。被告就原告上開申請案件，參酌專科審查醫師表示之醫理見解，認定原告所請失能給付僅符合失能給付標準附表第7-5項，而以原處分核定按第12等級普通傷病失能給付100日計146,330元核給給付，認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷，求為判命被告應依原告102年4月19日之申請，依勞工保險條例第53條、第54條之1、勞工保險失能給付標準附表第7-4項第7等級等規定，作成加發原告失能給付金497,522元（440日扣除100日乘以1463.3元）之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年11月18日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官蘇秋津
法官張季芬法官林彥君以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國103年11月18日
書記官謝廉縈