裁判字號：臺灣新北地方法院99年保險簡上字第3號民事判決
裁判日期：民國100年03月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決99年度保險簡上字第3號上訴人大都會國際人壽保險股份有限公司法定代理人尤金.馬克訴訟代理人 陰正邦 律師被上訴人 林玨 訴訟代理人 舒正本 律師複代理人 王俊權 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年10月18日本院板橋簡易庭99年度板保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於100年3月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審簡易之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國90年8月30日向上訴人投保「防癌保本終身健康保險」（下稱系爭保險契約），其保險金給付之項目，依系爭保險契約第13條之約定，包括初次罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症一般手術醫療保險金、癌症特定手術醫療保險金、癌症休養保險金、癌症門診醫療保險金、癌症骨髓移植醫療保險金、癌症身故保險金等項，給付金額則依契約附表二保險金給付表以定之。被上訴人於91年12月間經診斷罹患乳癌，乃自92年間起，依前述系爭保險契約第13條之約定，向上訴人請求癌症門診醫療保險金，每次門診醫療保險金新台幣（下同）3000元，上訴人均依被上訴人之請求為給付。然上訴人自98年11月起拒絕被上訴人所提出門診次數113次，門診醫療保險金共339000元之請求，被上訴人為此訴請上訴人給付339000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
二、上訴人則以：系爭保險契約第13條第6項約定：「被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際接受門診次數乘以其投保計畫所列之『癌症門診每次醫療保險金』金額（見表二）給付『癌症門診醫療保險金』」。是被上訴人請求上訴人給付癌症門診醫療保險金，須以「治療癌症」，並依「醫師囑咐」於醫院「接受門診治療」為要件，若未符合上開三要件者，即非屬系爭保險契約之承保範圍。依台安醫院所出具之被上訴人病歷摘要可知，被上訴人於91年12月3日於台安醫院完成右乳腫瘤切除手術，於98年7月27日回診，病歷摘要記載：「曾接受乳癌術後之追蹤檢查，無復發現象」。依 馬偕 醫院所出具之被上訴人病歷摘要PROGRESSNOTES可知，被上訴人係因照顧親人勞累所引發之上頸側部疼痛，而至門診就醫，顯非治療癌症。另參台大醫院所出具之病歷摘要所載，可知被上訴人至遲於97年底前其乳癌病情已獲得相當程度之改善。
而被上訴人所提出之就診紀錄大抵皆是至疼痛科、麻醉部疼痛門診、婦產科、外科…等等，頂多係屬癌症所致之後遺症或併發症，皆非治療癌症而就診，不符合上開系爭保險契約之約定，上訴人不負給付責任等語置辯。
三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服提起上訴，上訴聲明：原判決廢棄。被上訴人在第一審簡易之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之點：１被上訴人於90年8月30日向上訴人投保「防癌保本終身健康
保險」，其保險金給付之項目，依系爭保險契約第13條之約定，包括初次罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症一般手術醫療保險金、癌症特定手術醫療保險金、癌症休養保險金、癌症門診醫療保險金、癌症骨髓移植醫療保險金、癌症身故保險金等項，給付金額則依契約附表二保險金給付表以定之。
２被上訴人於91年12月間經診斷罹患乳癌，乃自92年間起，依
前述系爭保險契約第13條之約定，向上訴人請求癌症門診醫療保險金，每次門診醫療保險金3000元，上訴人均依被上訴人之請求為給付。上訴人自98年11月起拒絕被上訴人所提出門診次數113次門診醫療保險金共339000元之請求。
五、本件爭點為：被上訴人請求給付系爭癌症門診醫療保險金，有無理由？系爭保險契約第13條第6項約定：「被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際接受門診次數乘以其投保計畫所列之『癌症門診每次醫療保險金』金額（見表二）給付『癌症門診醫療保險金』」。是被上訴人請求上訴人給付癌症門診醫療保險金，須以「治療癌症」，並依「醫師囑咐」於醫院「接受門診治療」為要件，若未符合上開三要件者，即非屬系爭保險契約之承保範圍。本件經原審向國立臺灣大學醫學院附設醫院、馬偕紀念醫院、臺安醫院詢問被上訴人之病情，據國立臺灣大學醫學院附設醫院於99年9月8日以校附醫密字第0990903166號函覆：「林玨女士各次門診均治療均與乳癌相關，依科部函覆如下：⑴外科部：林女士係因乳癌術後追蹤至本院外科部就診，因乳癌病人日後乳癌再發之機率高於一般民眾，故林女士對乳癌之復發有較高之焦慮感，各次門診均與乳癌相關，無法排除。⑵麻醉部：林女士右手臂及肩膀疼痛與乳癌切除術後引發，淋巴水腫及神經叢病變有關，疼痛科之治療為針對乳癌與乳癌手術後遺症所設計，因此各次門診均與乳癌相關，無法排除。⑶內科部：林女士對乳癌之復發有較高之焦慮感，與其腹部不適之症狀及便秘有相關性，惟症狀時有起伏，各次門診均與乳癌相關，無法排除。⑷腫瘤醫學部及婦產部：各次門診雖未直接治療癌症，但皆因治療相關之併發症、心靈焦慮症狀等，與乳癌相關，無法排除。⑸復健部：各次門診皆為癌症相關之併發症，無法排除」（見原審卷第98頁）。馬偕紀念醫院於99年7月30日以馬院醫麻字第0990003217號函覆：「二、病人林玨於98年7月1日、8日、15日、22日、29日，8月5日、12日、19日、26日，9月2日、16日、23日、30日，10月7日、14日、28日就診，就診之診斷內容為1749，女性乳房惡性腫瘤，於98年11月4日、11日、18日、25日、12月2日、9日、16日、23日、30日，99年5月26日，來診之診斷內容為1749，女性乳房惡性腫瘤加3573惡性腫瘤引發神經病變，上述門診皆與癌症治療相關」（見原審卷第70頁）。臺安醫院於99年8月5日
（99）醫發字第522號函覆：「8.病患又因右側乳癌手術後，右上肢麻、腫，而於本院復健科治療。（患側術後水腫、麻、痛常見於乳癌術後患者）。9.外科及復健科所開立之診斷證明書（含列舉各次門診）均與其右乳乳癌治療相關。10.此病患目前追蹤檢查雖無復發現象，但並不表示以後亦不會復發，按乳癌病患手術後，均需長期定期追蹤檢查」等語，綜合上開醫院函覆意見，可知被上訴人之乳癌於術後並無復發之現象，目前就診之項目係屬乳癌併發症或定期追蹤檢查，並非直接治療乳癌，囿於兩造所定之保險契約第13條第
6項約定須以「治療癌症」為要件，並未包含癌症所引起併發症或追蹤檢查，是被上訴人之請求不符合兩造契約之約定，上訴人得拒絕給付癌症門診醫療保險金。
六、被上訴人依兩造間保險契約，訴請上訴人給付339000元及法定遲延利息，洵屬無據，應予駁回。原審為被上訴人全部勝訴之判決並宣告假執行，於法自有未洽；上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯及所用之攻擊、防禦方法與舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第
3項、第450條、第78條，判決如主文。中華民國100年3月30日
民事第三庭審判長法官陳財旺
法官張紫能法官陳映如右正本係照原本作成。
不得上訴中華民國100年3月30日
書記官林勁丞