最高行政法院88年度判字第1798號判決

裁判字號：最高行政法院88年判字第1798號判決

裁判日期：民國88年05月06日

裁判案由：農保

行政法院判決八十八年度判字第一七九八號
原告乙○○訴訟代理人甲○○被告勞工保險局右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十七年八月三日台八七訴字第三八六二○號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文原告之訴駁回。
事實緣屏東縣里港鄉農會於七十八年七月一日向被告（原告台閩地區勞工保險局，八十五年七月一日改制為勞工保險局）申報原告加入農民健康保險。嗣原告因車禍致顏面遺存疤痕，於八十六年三月三十一日檢附惠安醫院八十六年三月二十八日出具之殘廢診斷書向被告申請殘廢給付。被告以疤痕之成熟須至少九個月至一年時間始可判定，據原告檢送之惠安醫院殘廢診斷書所載，其於八十五年十二月五日因車禍致顏面遺存疤痕，時間尚短，乃核定所請殘廢給付不予給付，俟其疤痕成熟症狀固定，另行取具殘廢診斷書及照片再憑辦理。於八十六年四月十四日以八六保受字第六○○九四二五號函致屏東縣里港鄉農會，並副知原告。原告據向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經該會以農監審字第二一二七號審定書駁回其申請。原告仍未甘服，復提起訴願及再訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略以︰一、農民健康保險條例第三十六條明訂：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」又農民健康保險條例細則第六十二條明訂，該條例第三十六條所稱之治療終止之定義：「係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」然據惠安醫院出具之殘廢診斷書第十九欄內明載：於八十七年三月二十八日審定成殘，第二十七欄載明無好轉可能，均符合其條例之規定，何以勞保局等有對法令之不同見解呢﹖二、殘廢給付標準表第五十七項明訂得申請殘廢給付，其附註欄僅明訂疤痕之長度及大小，並未有其它之相關規定，況且中央法規標準法第五條：「關於人民之權利、義務，應以法律定之。」又憲法第十五條：「人民之生存權、工作權及財產權應予保障。」試問，法律所明訂之規定，何以得自行變更之。請撤銷原審議及訴願、再訴願決定等語。被告答辯意旨略以︰一、本案原告於八十五年十二月五日因車禍致顏面遺存疤痕，於八十六年三月三十一日檢具惠安醫院出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，按疤痕之成熟至少需九個月至一年時間始可判定，依照農民健康保險條例第三十六條及其施行細則第六十二條規定，本局核定所請殘廢給付不予給付，俟其疤痕成熟症狀固定，另行取具殘廢診斷書及照片送局再行審核，並無不當。二、依惠安醫院出具之殘廢診斷書記載，原告係於八十六年三月二十八日審定成殘，非所稱八十七年三月二十八日審定成殘，又原告於八十六年三月三十一日提出申請時，顏面疤痕遺存時間甚短，本局依專科醫師見解疤痕之成熟至少需九個月至一年時間始可判定，爰核定所請殘廢給付不予給付；又查被保險人車禍迄今已逾九個月，本局於審議、訴願、再訴願答辯書中均有敍明：如其顏面遺存之疤痕若符合殘廢給付標準表之規定，得再另行取具殘廢診斷書及三乘五彩色近照送局審核，並無其所稱「勞保局對法令之不同見解」及「．．．法律所明訂之規定，何以自行變更」等情形。原告之訴顯無理由，請予駁回等語。
理由按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第三十六條所規定。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」復為同條例施行細則第六十二條所規定。本件原告係由屏東縣里港鄉農會於七十八年七月一日申報參加農保，於八十五年十二月五日因車禍致顏面遺存疤痕，於八十六年三月三十一日檢具惠安醫院出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，被告以其顏面遺存疤痕之時間尚短，應俟疤痕成熟症狀固定，再行申請，乃核定所請殘廢給付不予給付，揆諸首揭規定，並無不合，監理會駁回其審議申請及訴願、再訴願決定遞予維持，均無不當。原告訴稱據惠安醫院出具之殘廢診斷書內明載，於八十七年三月二十八日審定成殘，無好轉可能，且殘廢給付標準表第五十七項明訂得申請殘廢給付標準，其附註欄僅明訂疤痕之長度及大小，並未有其它相關規定，其應符合前開條例規定得請領殘廢給付云云。查惠安醫院出具之殘廢診斷書記載，原告係於八十六年三月二十八日審定成殘，非所稱八十七年三月二十八日審定成殘。且農民健康保險條例施行細則第六十二條已規定同條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。原告於八十五年十二月五日發生車禍，其於八十六年三月三十一日提出申請時，被告依專科醫師見解疤痕之成熟至少需九個月至一年時間，其症狀始固定，原告申請時顏面疤痕遺存時間尚短，乃核定所請殘廢給付不予給付，並敍明俟其疤痕成熟症狀固定，另行取具殘廢診斷書及照片申請，依首開條例及施行細則規定，並無違誤，尚非醫院出具殘廢診斷書，即得請領，原告所陳顯係誤解法令，其起訴意旨，難謂有理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中華民國八十八年五月六日
行政法院第三庭
審判長評事 曾隆興
評事 林家惠 評事 高啟燦 評事 蔡進田 評事 鄭淑貞 右正本證明與原本無異
法院書記官阮桂芬中華民國八十八年五月六日