裁判字號：最高行政法院100年裁字第2064號裁定
裁判日期：民國100年08月18日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院裁定
100年度裁字第2064號上訴人 趙英進 即趙英進診所被上訴人行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 訴訟代理人 劉師婷 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國100年5月19日臺北高等行政法院99年度訴字第1274號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、上訴人於承辦全民健康保險業務期間，經被上訴人於民國96年7月24日至97年6月30日派員訪查上訴人及保險對象，發現上訴人有多刷賴姓等7名保險對象健保IC卡虛報醫療費用之情事，乃以上訴人違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第7款及第70條前段規定，以98年6月1日健保醫字第0980028473號函處上訴人停止特約2個月處分，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。上訴人不服，向被上訴人申請複核，未獲變更，被上訴人並以98年7月24日健保醫字第0980091071號函通知維持原核定，並同意暫緩執行停止特約，經上訴人向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於99年1月6日以（98）權字第21077號審定書審定駁回。上訴人不服，提起訴願、行政訴訟，均遭駁回，遂提起本件上訴。
三、本件上訴人對於高等行政法院判決上訴，主張略以：㈠本案被上訴人於作成原處分之同時，已將上訴人依職權移送
臺灣板橋地方法院檢察署進行偵辦，案經檢察官作成99年度偵字第11924號不起訴處分。在此情況下，不同的司法機關竟然就同一事實作成前後不同之事實認定？㈡本案7名保險對象受訪時，因被上訴人未提供彼等「親筆簽
名之押還單紀錄」加上時日久遠(相隔一年以上)，證人記憶是否真實，容有爭議？於偵查時經承辦檢察官提示證人等所親簽之「押還單本」後，喚醒證人之正確記憶，彼等已確認為其所為。則應以偵查程序中證人之證詞為依歸，而不得以行政調查資料作為不利於上訴人之認定。是此部分原判決所持理由顯已違背本院（上訴人誤繕為最高法院）75年判字第309號判例意旨，依法應予廢棄。
㈢另原判決所認定之違規比例佔全部查訪比例高達3成，然查
此部分得心證之理由顯與卷內事證不符，原判決以此錯誤之基礎事實得其心證，自屬判決違背法令。再者，上訴人診所之補卡率（即被上訴人所稱之同日多刷卡）除於95年6、7、8月較高外(分別為12.85％、16.45％、6.01％)，其他的月份的補卡率平均落在3％上下。顯然上訴人診所之補卡率高低，並非是在被上訴人於96年7月展開調查後才有「明顯」的下降。是此部分原判決所持之理由，亦明顯與卷內事證不符，亦有判決不依證據之違誤，自屬判決不備理由，依法應予廢棄。
㈣末查，若真如被上訴人所抗辯此6、7、8月間共170名患者有
一日多刷卡情事，則何以其所提出來的7名患者申竟有4名是在95年12月之後方來上訴人診所初診？而其申一位患者雖於95年8月22日即來診所初診，惟當日並無補卡情事。也就是說，實際上「可能有問題」的保險對象，僅有2人是在95年6至8月間至上訴人診所為一日多刷卡。此2人僅佔全部170人的比例為1.176％。如此比例是否足以稱之為「異常現象」？原判決未與查明，即認定有所不正常，就此部分，原審判決顯與一般之經驗法則、論理法則有違，屬判決違背法令，依法應予廢棄等語。
四、經查：㈠就本案爭議事實（即上訴人有無多刷就診病患之健保IC卡，
而虛報醫療費）之實證特徵而言，其調查之啟動（即被上訴人產生懷疑，而鎖定對象發動調查程序）固然必須建立在數據統計之基礎上（即由統計所得之異常數據產生懷疑），但發動調查後之事實認定，因為必須有確切之虛報金額以為裁罰基準，即不可能再採取抽樣統計之調查方式，並用抽樣統計的結果來推論母體（因為這樣的做法得出之金額，缺乏確定性，無法被法院接受），而需全部核實認定。但在核實認定時，被懷疑而有待調查之範圍可能很大，如果全部進行調查，勢將面臨調查成本與效益之權衡問題，其最適調查數量及對象之選擇，必須是在調查邊際成本等於調查邊際效益之處。因此其實際調查對象未必會是原來形成懷疑基礎的抽樣對象，而會選擇時間較接近之對象。其次調查對象證詞內容，其證據價值之評斷乃是法院之職權，不同法院間或法院與檢察官間可能會有不同之認定，但就個案審查而言，即須視為評價之法院或檢察官，其評價論斷是否有說服力。而本案中原判決對7位調查對象證詞內容之可信度評量有詳細而明晰之說明，並對調查對象在檢察官訊問時之證述內容不可採理由，有所說明。整體而言，其事實認定建立在堅實之證據基礎上。
㈡在上述實證基礎下，再檢視上訴人所提出之前開上訴理由，
即可明瞭，該等論述無非重述其在原審業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，或係就原審取捨證據、認定事實之職權行使事項，任加指摘違誤，或係執其個人主觀歧異之法律見解，就原審所為論斷或駁斥其主張之理由，泛言原判決不適用法規或適用不當，或有違論理法則及經驗法則，或有應調查之證據未予調查之違法。而未具體表明原判決究竟有如何合於不適用法規或適用不當、或有行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，尚難認為已對原判決之如何違背法令有具體之指摘，與所謂判決不備理由之違法情形亦不相當。是依首揭說明，應認其上訴為不合法。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國100年8月18日
最高行政法院第六庭
審判長法官黃合文
法官鄭忠仁法官劉介中法官帥嘉寶法官陳鴻斌以上正本證明與原本無異中華民國100年8月18日
書記官葛雅慎