臺北高等行政法院95年度訴字第3060號判決

裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第3060號判決

裁判日期：民國96年01月24日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03060號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7月7日勞訴字第0950024836號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣宜蘭縣卡車駕駛職業工會被保險人即原告因左肘骨折術後左肘活動機能障礙，於民國（下同）93年10月領有身心障礙手冊，於94年11月23日檢據向被告申請普通疾病殘廢給付。
案經被告審查，以其所患已逾2年請求權時效，乃依勞工保險條例第30條規定，於95年1月6日以保給殘字第09560007
470號函核定否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於95年4月10日以95保監審字第0540號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅具狀為聲明及陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審定處分及原處分均撤銷。
(二)被告應依勞工保險條例第90項，核付原告殘廢給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
叄、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告因左肘骨折術後左肘活動機能障礙，於羅東聖母醫院接受治療，至94年11月22日由醫師開立殘廢診斷書申請給付。
(二)依勞工保險條例第53條之規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表
2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」故原告係以治療1年以上症狀固定之申請條件向被告申請。
(三)依勞工保險條例施行細則第78條之規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」
(四)原告領有中度殘障手冊，鑑定日期為93年10月10日，故原告之「請求權」應從鑑定日期起算2年。勞工保險監理委員會與行政院勞工委員會謂：「依聖母醫院病歷， 胡君 之骨折事故係於20多年前發生，而一般骨折後關節病變導致活動受限應在骨折後1至2年形成，其遲至94年才提出殘廢給付之申請，已超過2年請求權時效。」，實為不合法。且被告及行政院勞工委員會並未來函告知原告「請求權」之時效為何時，而依無法律根據之醫理見解即核定不予給付，程序上更於法不合。
(五)依被告及行政院勞工委員來函之內容：「一般骨折後關節病變導致活動受限『應』在骨折後1至2年形成」，試問是否骨折後1年，即算症狀固定？
(六)另 江阿梅 及 徐民安 ，與原告同為所患超過10年以上，其已申請勞保殘廢給付在案，依行政程序法第6條：行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。
二、被告主張之理由：
(一)按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第30條及第53條分別定有明文。原告因左肘骨折術後左肘活動機能障礙，於94年11月23日檢件向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以原告於94年11月申請殘廢給付已逾2年請求權時效，所請殘廢給付不予給付。
(二)惟據被告將原告之財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院94年11月22日出具之殘廢診斷書及相關病歷，送請專科醫師審查，其意見略以：「原告20多年前骨折受傷，其傷後1年左右應可症狀固定。」及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以：「依聖母醫院病歷，原告之骨折事故係於20多年前發生，而一般骨折後關節病變導致活動受限應在骨折後1至2年形成，其遲至94年才提出殘廢給付之申請，已超過2年請求權時效。」，故原告以20多年前之骨折事故，遲至94年11月23日始申請殘廢給付，顯已逾2年請求權時效，則被告核定其殘廢給付應不予給付，依法並無不合。至原告所舉案例，因被保險人之病況不同，其認定之結果自亦不同，並不得比附援引。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張因左肘骨折術後左肘活動機能障礙，該機能障礙並非於骨折後1至2年內即症狀固定，原告既領有中度殘障手冊，鑑定日期為93年10月10日，原告之「請求權」應從鑑定日期起算2年，且他案江阿梅及徐民安，與原告同為所患超過10年以上，亦已請領殘廢給付在案，被告不得為差別待遇等語。
二、被告則以經專科醫師審查意見以原告骨折係於20多年前發生，而一般骨折後關節病變導致活動受限應在骨折後1至2年形成，原告遲至94年11月23日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效，至他案被保險人之病況不同，不得比附援引等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書、身心障礙手冊為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告殘廢給付之請求權時效應自何時起算？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」。
（二）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
二、殘廢給付之請求權時效應自原告骨折2年後起算：
（一）殘廢給付請求權時效自被保險人客觀成殘之翌日起算，而被保險人客觀成殘之日，以被告認定為準。
按勞工保險條例施行細則第78條規定雖以「全民健康保險特約醫院或診開具殘廢診斷證明書認定成殘之日期」，為殘廢給付得請領之日，但該日期與「實際成殘」之日期未必相同，殘廢給付請求權時效自應從被保險人「客觀成殘」之翌日起算。而觀諸勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構係以「身體障害之狀態」即所遺存障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量，非僅憑單一身體遺存障害狀態即可據以認定殘廢等級。且被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。可知關於「被保險人因喪失勞動能力而『影響日常生活活動』之程度」，及客觀上何時成殘之事實，全民健康保險特約醫院或診所醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，被告實有最後審查核定之法定權限，關於「客觀上被保險人何時成殘」，仍應以被告之審認為主。
（二）但若被保險人主觀上仍對繼續治療之效果仍存有期待，並且用「持續治療」來表現其主觀期待時，例外應認為殘廢給付之請求權時效尚未開始：
被保險人於客觀上已經成殘之後，因尚無任何全民健康保險特約醫院或診所告知被保險人其已經達於「治療終止」、「症狀固定」、「再行治療亦不能期待其效果」之殘廢狀態，並開具殘廢診斷證明書，被保險人並無醫學專長，其可能誤以為其身體障礙只是一時之「病」態，可得治癒，而非「永不能恢復」長時間處於「殘」之狀態，被保險人並持續不斷治療可資証明其主觀「可治癒」之期待，其所以未在客觀成殘之後二年內申請殘廢給付，並非因怠於行使權利，亦非因不知法律，而是誤以為「時效尚未開始進行」，此種誤認，被保險人並不可歸責，此時如果仍以過去「客觀上成殘之時」起，來起算請求權時效期間（最高行政法院改制前86年度判字第1342號判決參照），被保險人將就自己毫無過失之誤認，負失權責任，似對被告保護過度，而對被保險人要求過苛。故在被保險人於客觀成殘後因「誤認未成殘」而持續治療之情形，勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，似應擴張解釋為「被保險人知悉可得請領之日」，來起算時效期間，較為合理。
（三）身心障礙手冊所認定之殘障，並非永不能恢復之「殘」之狀態：
依身心障礙者保護法第13條規定：「身心障礙者於障礙事實變更或消失時，應將身心障礙手冊繳還原發給機關變更或註銷。原發給機關發現身心障礙者持有之身心障礙手冊，所記載之障礙類別及等級顯與事實不符時，應限期令其重新鑑定；逾期未重新鑑定者，原發給機關得逕行註銷其身心障礙手冊。」，可知「身心障礙」之情事可能變更或消失，並非「永久性」之「殘廢」，只要鑑定到達「一時障礙」之「病」之狀態，即可發給，於「病」之狀態改變或消失時，發給機關可以註銷該身心障礙手冊，其鑑定目的在於給予一時或永久身心障礙者之社會救濟，而非認定該身心障礙者均已達「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態，自不得以被保險人曾領有身心障礙手冊，即認定其客觀上已達於永不能回復之「殘」之狀態。
（四）本件被告所聘審查醫師就原告「左肘活動機能障礙之症狀固定於骨折後2年」所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
原告雖持93年10月所領之身心障礙手冊，主張於93年10月方症狀固定云云，惟該身心障礙手冊僅係「病」之狀態，而非症狀固定之「殘」狀態之開始，經被告向財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院函詢，該院稱「胡先生（原告）係於94年5月25日來本院初診‧‧手肘障害於何時固定則不詳，其所患係屬遭受外傷所致，障害症狀已固定再行治療仍無治癒希望。」，有該院94年12月15日天羅聖民字第0940000884號函在卷可憑，可知原告於94年時雖已症狀固定，但其最早症狀固定於何時，猶有待認定。經被告調閱原告前揭病歷資料，送請該局特約專科醫生提供醫理見解，醫理見解略以「原告20多年前骨折受傷，其傷後1年左右應可症狀固定。」，經再送勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以：「依聖母醫院病歷，原告之骨折事故係於20多年前發生，而一般骨折後關節病變導致活動受限應在骨折後1至2年形成，其遲至94年才提出殘廢給付之申請，已超過2年請求權時效。」，均有專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，該二次認定均已敘明理由，其審查程序並未違法，亦未與一般正常人認知差異過大，被告因認被保險人於骨折後2年內已然症狀固定，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍。可知原告左肘活動機能障礙，客觀上已於骨折後2年症狀固定，而達「殘」之狀態，其殘廢給付請求權之時效，原則上應自症狀固定後開始起算。
（五）原告於骨折後2年客觀上已經成殘，並無証據可証明其主觀上對繼續治療之效果仍存有期待，其殘廢給付請求權之給付時效，應自骨折後2年起算：
原告自客觀成殘後，並未積極就醫，其亦未提出其他醫療紀錄証明其主觀上對治療效果仍有期待，其殘廢給付請求權時效期間，應自骨折後2年起算，原告主張應自其領有身心障礙手冊時起算云云，尚無足採。
三、從而，原處分以原告自骨折後2年已客觀成殘，其殘廢給付請求權已逾2年請求權時效，因而否准殘廢給付之申請，並無違誤，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告核給付殘廢給付為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法218條、第98條第3項前段，民事訴訟法第385條第1項，判決如主文。
中華民國96年1月24日
第二庭審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年1月24日
書記官簡信滇