裁判字號：臺灣高等法院臺南分院101年保險上易字第2號民事判決
裁判日期：民國102年11月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決101年度保險上易字第2號上訴人美亞產物保險股份有限公司法定代理人 蔡漢凌 訴訟代理人 洪三財 律師被上訴人 陳素貞 訴訟代理人 李孟仁 律師
林怡靖 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年1月12日臺灣臺南地方法院第一審判決（100年度保險字第1號）提起上訴，本院於102年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人之代表人雖為 穆艾安 （原董事長，現已變更為 李能博 ），但本件由上訴人公司總經理蔡漢凌代表上訴人公司為訴訟行為，此有上訴人提出之保險公司營業執照及公司基本資料查詢單在卷可稽（見本院卷第7頁、第246頁），是本件列蔡漢凌為上訴人之法定代理人，先予敘明。
二、被上訴人主張：
㈠、伊於民國（下同）98年4月14日，以其本人為被保險人，向上訴人投保「美亞產物個人傷害保險」（下稱主保險契約），並投保「美亞產物個人傷害保險給付（日額給付甲型）附加條款（以下稱附加條款），傷害醫療住院日額新台幣（下同）8,000元。 嗣伊 於99年3月20日下午8時許，不小心在家中浴室內滑倒，當時因下半身疼痛難耐倒地不起，經由女兒協助扶起至床上休息。因傷痛未見緩和仍疼痛不止，遂前往住家附近德鈺堂中醫診所初診，醫師診斷為腰部挫傷、尾骨挫傷腫痛，並施以推拿、揉法、按摩、外敷藥膏、止痛藥等傷科處置。次日傷痛更加劇，俯仰困難，行動不便，伊於同年月22日至財團法人基督教長老教會新樓醫院麻豆分院（下稱麻豆新樓醫院）就診，經醫師診斷判定需住院作檢查治療，期間做脊椎檢查-2VIEW－X光單，含各種角度部分之檢查及電腦斷層造影-無造影劑、CT檢查，診斷為腰部、臀部鈍挫傷，引發L4-5、L5-S1腰椎狹窄，脊椎間盤脫出，引發下背放射至左下肢麻木，第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併壓迫神經（下稱系爭傷害），建議持續藥物及復健治療且必要時需開刀作手術治療，住院至同年月26日，共住院5日。
㈡、又因 伊之 家屬得知手術有風險，萬一手術不順利傷及神經，恐有癱瘓之後遺症，不敢冒然做開刀手術，改採復健及藥物治療，於99年3月26日轉至財團法人長庚紀念醫院嘉義分院（下稱嘉義長庚醫院）治療，經主治醫師根據新樓醫院麻豆分院病歷摘要初步認定需住院做進一部檢查治療，否則有平衡不良、肌體無力情形，移位時容易跌倒、扭傷之危險性。住院期間經磁振造影檢查及肌電圖、X光檢查，診斷為腰部椎間盤滑脫移位，住院至99年4月8日。伊因該意外傷害，腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，先後於99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日止，因在嘉義長庚醫院住院接受藥物及復健治療。伊入院、出院共6次共住院
92天，上限90天，扣除已請領5天，伊向上訴人請領85天住院之保險金680,000元（日額8,000元×85＝680,000元）遭上訴人拒絕，爰依保險契約，請求上訴人給付680,000元，並加計法定遲延利息。
原審為伊勝訴之判決並無不合，上訴人之上訴為無理由。
㈢、聲明：⒈上訴駁回。
⒉第二審訴訟費用由上訴人負擔。
三、上訴人則抗辯略以：
㈠、被上訴人主張其因至浴室如廁時不小心滑倒之意外事故，造成系爭傷害云云，不僅未盡舉證責任，且說詞前後不一，顯非實在，於法不足採。而衡諸常情，一般人如意外滑倒，通常不會造成腰椎之數個椎間盤突出併壓迫神經等情形，由此更足見被上訴人主張因意外滑倒造成系爭傷害云云，有違經驗法則，明顯虛偽不實，不足採信。
㈡、被上訴人於96年10月間，有與系爭傷害相同之脊椎傷害，在永康榮民醫院治療，則被上訴人對於本件系爭脊椎傷害係因99年3月20日跌倒所造成乙節，更應負舉證責任。而麻豆新樓醫院曾函載：「若撞擊嚴重則可能2節軟骨均會突出，但臨床上不常見」等語，可知跌倒一般不會造成系爭脊椎傷害。且被上訴人曾就本件向財團法人保險事業發展中心提出申訴，而經該中心鑑定結果，乃認定「末查本案影像檢查資料，申訴人（按指被上訴人）於前揭新樓醫院住院時，曾接受電腦斷層掃描檢查，惟由該影像檢查觀之，未有明確新傷害發生之現象，其情形與96年10月住院治療之情形未有明顯差異。申訴人雖於99年3月26日至99年9月15日陸續在長庚醫院住院接受藥物及復健治療6次，惟其神經傳導及肌電圖檢查均未見明確神經問題，僅輕微神經根病變，且其核磁共振造影檢查顯示，僅有左側第五腰椎／第一薦椎輕微椎間盤突出，並無明顯創傷後所呈現之影像變化。由前揭影像及檢查結果觀之，尚難認定申訴人之神經構造及功能有明顯傷害之存在。」，及「…惟由相關影像檢查及病歷資料觀之，並無明顯創傷後所呈現之影像變化，且亦未見神經構造及功能有明顯傷害之存在，因此，尚難認定申訴人99年3月26日至99年9月15日於嘉義長庚醫院住院治療6次符合系爭傷害保險條款所約定之保險範圍，本委員會礙難建議系爭公司給付傷害醫療保險金等語。足見被上訴人主張之系爭傷害係99年3月20日跌倒所致，並無可採。況依被上訴人所主張之系爭傷害，僅須門診即可，並無住院之必要，亦不合請領保險金之要件。
㈢、聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實：
㈠、被上訴人於98年4月14日，以其本人為被保險人，向上訴人投保「美亞產物個人傷害保險」，期間一年，保險範圍依契約第2條約定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司（被告）依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（以下稱主保險契約）。
㈡、被上訴人投保主保險契約後，又投保上訴人公司之「美亞產物個人傷害保險給付（日額給付甲型）附加條款（以下稱附加條款），本公司就被保險人於本附加條款有效期間內，遭受主保險契約第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療住院日額保險金』。…。前項每次傷害給付日數不得超過九十日」。
㈢、被上訴人投保之附加條款，約定「傷害醫療住院日額保險金」為每日新台幣8,000元。
㈣、被上訴人於99年3月20日因「腰部挫傷、尾骨挫傷」至德鈺堂中醫診所就醫。
㈤、被上訴人於99年3月22日起至99年3月26日止，因背痛放射至左下肢、麻木、第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併壓迫神經，至麻豆新樓醫院就醫。上訴人已依上開附加條款，理賠被上訴人5日之「傷害醫療住院日額保險金」。
㈥、被上訴人於99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日止（如附表編號3-8所示），因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至嘉義長庚醫院接受藥物及復健治療。
五、至於被上訴人主張伊得依前述附加條款，請求上訴人給付『傷害醫療住院日額保險金』680,000元，則為上訴人所否認，並以前揭等詞置辯，是本件應審究者為：被上訴人於嘉義長庚醫院住院治療（住院日期詳如附表編號3-8）是否符合系爭保險契約上訴人應負給付保險金責任之要件？本院判斷如下：
㈠、查系爭保險契約之個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款第1條第1項約定：「第一條承保範圍/茲經雙方同意，要保人於投保美亞產物個人傷害保險（以下簡稱主保險契約）後，加繳保險費，投保本美亞產物個人傷害保險傷害醫療保險給付附加條款（以下簡稱本附加條款），本公司就被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第二條約定的意外傷害事故，……經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療住院日額保險金』。……」，又該附加條款第2條第2項係約定：「本附加條所稱『住院』係指因遭受傷害醫師診斷必須住院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。而按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷必須住院治療」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈡、上訴人固主張伊於99年3月20日晚上8時許在家中二樓浴室跌倒，造成系爭傷害，經醫師診斷必須住院，而於附表所示之期間住院治療等情，上訴人雖不爭執被上訴人在前揭期間住院之事實，但否認係因99年3月20日晚上8時許在家中二樓浴室跌倒所造成，及住院之必要性。經查本院檢附被上訴人在嘉義長庚醫院治療病歷資料及住院之入院護理評估出院病歷摘要、永康榮民醫院、麻豆新樓醫院、嘉義長庚醫院之電腦斷層掃描、核磁共振等影像檢查資料（光碟三片）、永康榮民醫院之病歷摘要、麻豆新樓醫院病歷資料等，送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱 成大 醫院）鑑定結果獲復：【鑑定結果略為：㈠依附件一（即被上訴人在嘉義長庚醫院治療病歷資料）與附件二（即被上訴人在嘉義長庚醫院的住院之入院護理評估出院病歷摘要）的病歷紀錄所示，其編號3至8（即如附表編號3-8）的各次住院，其入院主訴皆為：「stilllowbacksorenesswithradiationpaintoleft
legandL'tlowerlimbweakness...（依舊下背酸痛合併左小腿放射狀疼痛與左側下肢無力）」，所描述之狀況為穩定性的，看不到症狀急遽變化，或病人有劇烈痛苦之描述，因此編號3至8的住院治療，其理由並不充分，一般門診性的復健治療，應已足夠。況且，住院時所開立的復健治療處方，與門診復健治療的處方，並無差異，病歷也無特別記載需要住院才能夠施行的治療，因此，病患陳素貞（即被上訴人）於99年4月23日至99年11月4日的病況，沒有達到必須住院才能治療的情況。㈡依據附件資料病患陳素貞曾於99年3月20日發生跌倒意外，於99年3月22日至麻豆新樓醫院診治，因此 陳女 於99年3月26日至99年11月間陸續在嘉義長庚醫院的住院治療，有可能是因為3月20日的意外傷害所引起。然而，比對陳女於96年10月12日於永康榮民醫院的電腦斷層影像，其間變化的確不大，神經傳導與肌電圖的檢查報告也沒有顯示出明確的急性神經根變化，因此要說是另一次全新的傷害，可能無法成立。比較合理的解釋，應該是在既有的病灶上（96年），遭受另一次的意外（99年），導致原來的傷勢有加重的變化。然而，從所附的病歷與影像檢查資料來看，其傷勢應該沒有達到必須住院治療的必要（99年4月至99年11月間）。】，有成大醫院102年8月26日成附醫復字第0000000000號函暨病情鑑定報告書附卷可參（見本院卷第202-203頁）。按成大醫院係通過醫學中心新制醫院評鑑特優醫院暨新制教學醫院評鑑優等醫院，且與本件紛爭毫無關涉之公正第三人，上揭鑑定結果係經該院學有專精之醫師綜合被上訴人所有前述之病歷等資料依其醫學專業能力所為，其上述鑑定結果應屬客觀公正可信。雖被上訴人主張伊係經嘉義長庚醫院主治醫師判斷須住院，有請函詢嘉義長庚醫院讓被上訴人住院之原因及其判斷理由之必要。但嘉義長庚醫院之醫生固為實際治療被上訴人系爭傷害之醫師，但其收受病人即可獲得健保給付等之利益，對於收受病人住院難免有營利考量而從寬認定，難期渠等為公正之說明，該醫院醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，本件既經公正之第三者為鑑定，自無再予函詢之必要，附此敍明。而如前所述，被上訴人於附表所示編號3-8期間既以復健為目的而住院，且該復健療程非不能以門診代之，自難認被上訴人於該期間有何住院必要性，即與系爭保險核給住院給付之要件有間，被上訴人請求依附表編號3-8所示住院期間中85日之保險金，即屬無據，不應准許。
六、綜上所述，被上訴人依上開保險契約，請求上訴人給付680,000元及自100年1月15日起至清償日止按週年利率百分之10計算之遲延利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，實有未合，上訴意旨指摘原判決為不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院將原判決予以廢棄，改判如主文第二項所示。
七、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點；兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴人之上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中華民國102年11月28日
民事第六庭審判長法官李素靖
法官吳森豐法官田玉芬上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國102年11月28日
書記官劉岳文附表：
┌──┬──────┬──────────┬───────────┐│編號│醫院名稱│住院日期│備註│├──┼──────┼──────────┼───────────┤│01│麻豆新樓醫院│99.03.22~99.03.026│││││（共5日）││├──┼──────┼──────────┼───────────┤│02│嘉義長庚醫院│99.03.26~99.04.08│││││（共14日）││├──┼──────┼──────────┼───────────┤│03│同上醫院│99.04.23~99.05.07│編號03-08共92日之住││││（共15日）│院日數，為本件給付保│││││險金爭議所在（以下均│││││同）│├──┼──────┼──────────┼───────────┤│04│同上醫院│99.05.26~99.06.09│││││（共15日）││├──┼──────┼──────────┼───────────┤│05│同上醫院│99.06.24~99.07.08│││││（共15日）││├──┼──────┼──────────┼───────────┤│06│同上醫院│99.07.30~99.08.13│││││（共15日）││├──┼──────┼──────────┼───────────┤│07│同上醫院│99.09.01~99.09.15│││││（共15日）││├──┼──────┼──────────┼───────────┤│08│同上醫院│99.10.19~99.11.04│││││（共17日）││└──┴──────┴──────────┴───────────┘