裁判字號：臺北高等行政法院103年再字第61號判決
裁判日期：民國104年09月30日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
103年度再字第61號再審原告 陳智亮 即美上美皮膚科診所訴訟代理人 李依蓉 律師再審被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 （署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，再審原告對於中華民國103年
5月9日最高行政法院103年度判字第228號判決及中華民國10
2年10月23日本院102年度訴字第180號判決，本於行政訴訟法第273條第1項第13、14款事由，提起再審之訴，本院判決如下：
主文再審之訴駁回。
再審訴訟費用由再審原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按行政訴訟法第275條規定：「（第1項）再審之訴專屬為判決之原行政法院管轄。（第2項）對於審級不同之行政法院就同一事件所為之判決提起再審之訴者，專屬上級行政法院合併管轄之。（第3項）對於最高行政法院之判決，本於第273條第1項第9款至第14款事由聲明不服者，雖有前2項之情形，仍專屬原高等行政法院管轄。」查再審原告係以最高行政法院103年度判字第228號判決（下稱原確定判決）及本院102年度訴字第180號判決（下稱原判決）有行政訴訟法第273條第1項第13款及第14款再審事由，提起本件再審之訴。依前開規定，專屬原為判決之高等行政法院即本院管轄，合先敘明。
二、事實概要：緣再審原告承辦全民健康保險醫療業務期間，經再審被告於民國100年9月9日至12月16日派員訪查再審原告負責醫師及保險對象，發現再審原告於100年1月8日至
7月28日間有未就陳姓等9位保險對象施行痘痘切開排膿處置，卻虛報該等保險對象切開排膿診療費；未開給謝姓保險對象口服藥，卻虛報相關藥費；就黃姓等2位保險對象於同一患處施行皮膚病灶內注射及切開排膿處置，卻未依規定擇一申報等情事，再審被告爰依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第8款及雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定，以101年1月5日健保北字第1001506201號函（下稱原處分）予以追扣再審原告不當申報醫療費用560點，並自10
1年3月1日起至3月31日止停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。再審原告不服，就原處分關於停止特約部分申請複核，經再審被告重行審核，仍維持原核定，惟同意暫緩執行。再審原告復循序申請爭議審議、提起訴願，均遭駁回。再審原告向本院起訴請求撤銷原處分關於停止特約1個月部分。惟於撤銷訴訟進行中，原處分自102年2月1日開始執行停止特約，並於同年月28日執行完畢，因其停止特約之執行無回復原狀之可能，再審原告乃為訴之變更，請求：確認原處分關於停止特約1個月部分為違法；再審被告應給付再審原告新臺幣（下同）943,400元。經本院原判決駁回其訴，再審原告不服，提起上訴，經最高行政法院原確定判決駁回其上訴，遂提起本件再審之訴。
三、再審原告主張略以：㈠原確定判決漏未斟酌行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北
榮民總醫院102年3月21日北總皮字第1020006396號函（再審起訴狀誤載為000000000號，下稱北榮醫院102年3月21日函）、 馬偕 紀念醫院102年3月25日馬院醫皮字第1020001274號函（再審起訴狀漏載「皮」字，下稱馬偕醫院102年
3月25日函）與國泰醫療財團法人國泰綜合醫院102年4月22日（102）管歷字第677號函（下稱國泰醫院102年4月22日函），以及受訪對象之醫療病歷中有主訴、治療計畫與治療處置（即申報情形），在治療處置（即申報情形）即有51020C（即切開排膿代碼）等重要證物，可證明切開排膿時，病人可能因疼痛或局部麻醉不一定會有膿排出或抽出感覺之重要事項，又再審原告亦有在醫療病歷中為切開排膿之記載，原確定判決未斟酌此等重要證物，逕行認定保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低云云，本件即有行政訴訟法第273條第1項第14款之再審事由。
㈡再審原告曾提出受訪者即證人 陳秋桂 、 邱麗如 、 郭念德 、黃
政博、 康誼萱 、 李健華 、 謝孟如 、 吳思穎 等人（下稱證人陳秋桂等人）於臺灣新北地方法院（下稱新北地院）101年易字第3988號詐欺案件刑事庭審判筆錄之證詞，可證明證人陳秋桂等人接受再審被告訪查時，承辦人員並未告知「切開排膿」為何意，亦未告知膿血之顏色會呈現紅色或橘紅色，且未告知病灶紅腫、疼痛時，其內部極有可能有膿，亦未告知何為「切開排膿」，故證人陳秋桂等人誤認為「切開排膿」係用刀切開，且證人陳秋桂等人不知痘痘紅腫、疼痛時，大部分有膿在內，甚至有受訪者郭念德認為「切開排膿」就是「開刀」，故受訪者係出於其主觀上認知而為陳述，認為所謂「切開排膿」就是用刀切開才算，用針刺破病灶而讓膿流出，其主觀上認定非「切開排膿」，遂回答未有切開排膿或未有膿之情事。又再審被告所聘任之審查醫師即證人 許郡安 、 柯敦仁 醫師於新北地院101年易字第3988號詐欺案件刑事庭審判筆錄中證詞，亦可證明打痘痘針及切開排膿之針刺，感覺相同，且在同一病患、同一療程中，針對其不同顆痘痘，可同時使用切開排膿及病灶內注射，由前開證詞可知再審原告未有違反兩造間之契約及規定，又斟酌前開證物對再審原告明顯有利，原確定判決漏未為斟酌，而有行政訴訟法第
273條第1項第13款之事由。並聲明請求判決：⒈原判決及原確定判決均廢棄。⒉上開廢棄部分，應改命：⑴確認原處分（停業日期經再審被告以101年12月17日健保北字第1011505609號函命自102年2月1日起至同年2月28日止）違法。⑵再審被告應給付再審原告943,400元。
四、再審被告抗辯略以：㈠觀新北地院101年度易字第3988號刑事判決書第3頁「伊確
實有為附表所示病患施以『皮膚病灶內部注射』、『切開排膿』等治療行為，因為醫學臨床上將同一囊腫以針刺破一個洞幫助膿自行流出，也可以認定為切開排膿，其為該等病患實施『皮膚病灶內注射』時，依當時病灶情形同時有使膿液排出，因而向健保署申報『切開排膿』之費用，並未違反醫療常規，僅係不符健保署之規定而已」，可知本件爭點在再審原告所申報之醫療行為「有無進行」，而非「適不適當」或「如何施作」。另據再審原告於100年10月18日訪查內容可知，再審原告是用手術刀或大針頭進行切開排膿之處置，並非用打痘痘針之針頭去「切開」；本件並無「當事人發現未經斟酌之證物或得使用該證物」之情形，再審原告所提出新北地院101年度易字第3988號案件審判筆錄分別製作於10
2年11月19日、103年1月13日及103年1月14日，係原判決於102年10月23日判決後始製作完成，故均顯非前訴訟程序中原已存在未經斟酌而今始發見或得使用之證物，即與所謂發見未經斟酌之證物者不符，自不得據以提起再審之訴；況上開刑事審判筆錄中保險對象邱麗如表示「當時並未使用刀的器具。」「沒有用單一根針刺，醫生就是跟著針筒和藥一齊打下去。」，此與再審原告表示是用手術刀或大針頭進行切開排膿之處置不符，至於再審原告所主張保險對象主觀上認為「切開排膿」應如何施作，與本件無關。
㈡本件亦無所謂「原判決就足以影響於判決之重要證物漏未斟
酌」之情形：再審原告所指漏未斟酌者，係北榮醫院102年
3月21日函、馬偕醫院102年3月25日函及國泰醫院102年
4月22日函等函文。惟再審原告是用手術刀或大針頭進行切開排膿之處置，並非用打痘痘針之針頭「切開」，相關函覆意見無參考之必要。又再審原告曾以上開函文作為上訴理由提出於最高行政法院，故屬於行政訴訟法第273條第1項但書所示「但當事人已依上訴主張其事由或知其事由而不為主張者，不在此限」之情形，再審之訴明顯不適法；況原確定判決業已說明「惟查依上開三所醫院之函復及新北院審理刑事案件所傳訊之醫師即證人柯敦仁、許郡安所證稱內容，固可知所謂『切開排膿』方式，並不限於使用刀片，倘以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，皆屬醫學上之『切開排膿』治療方式，另健保署規範所稱『切開排膿』之認定，確實可能因醫師主觀上認知而異，亦無具體、特定之標準或治療流程，惟依證人 陳桂秋 等9人於被上訴人（即再審被告）訪查時，均一致陳稱上訴人（即再審原告）並未為伊切開或刺破（痘痘）讓膿流出來，僅有打痘痘針等語，且參酌卷附各保險對象病歷記載，其中陳秋桂、邱麗如、郭念德、 黃政博 等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而 李竑彬 、李健華、吳思穎、 曾仁正 、康誼萱等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載『切開排膿』（Incisionanddrainage）之處置。亦足徵與證人陳秋桂所供情節相符，從而即便『切開排膿』之認定，可能依醫師主觀而施以使用刀片或以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，均可謂之『切開排膿』，惟依上述，上訴人僅對病患施以痘痘針，而不惟病患本無膿瘍、囊腫者，根本即無抽出膿液之必要。且依常情，倘施以痘痘針復再將膿液抽出，其時間上及患者之感受上，自與單純施以打針不同，此即如被上訴人在爭議審議時，曾委請醫療專家審查，亦認為『保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低。』從而原判決認上訴人虛報系爭『切開排膿』洵屬有據，至本件被上訴人訪查時，因所詢問之問題，僅依普通常識即得判斷，自與有無專業皮膚科人員在場無涉。」等語，並聲明請求判決駁回再審原告之訴。
五、本院判斷如下：㈠按「有下列各款情形之一者，得以再審之訴對於確定終局判
決聲明不服。但當事人已依上訴主張其事由或知其事由而不為主張者，不在此限：……當事人發現未經斟酌之證物或得使用該證物。但以如經斟酌可受較有利益之裁判為限。原判決就足以影響於判決之重要證物漏未斟酌。」同法第27
3條第1項第13款、第14款定有明文。次按行政訴訟法第27
3條第1項第13款「所謂發見未經斟酌之重要證物」，係指該證物在前訴訟程序中即已存在而當事人不知其存在，或雖知有此而不能使用，現始發現或得使用者而言，並以如經斟酌可受較有利益之裁判者為限。若在判決前已主張之事由或已提出之證物，而為法院所摒棄不採者，既非現始發見或現始得利用之證物，自不得據以提起再審之訴（最高行政法院91年度判字第539號判決、改制前行政法院50年裁字第19號、56年裁字第56號、61年判字第293號、62年判字第579號判例意旨參照）。復按行政訴訟法第273條第1項第14款所謂「原判決就足以影響於判決之重要證物漏未斟酌」者，係指足以影響判決基礎之重要證物，雖在前訴訟程序業已提出，然未經確定判決加以斟酌，或就依聲請或依職權調查之證據未為判斷者而言，且以該證物足以動搖原確定判決基礎者為限。若於判決理由項下說明無調查之必要，或縱經斟酌亦不足影響判決基礎之意見，即與漏未斟酌有間，不得據為第14款規定之再審理由（最高行政法院103年度判字第157號判決理由參照）。申言之，該項證物如經斟酌，原裁判將不致為如此之論斷，若縱經斟酌亦不足影響原裁判之內容，或原裁判曾於理由中說明其為不必要之證據者，均與本條規定得提起再審之要件不符。
㈡經查，再審原告所提出新北地院101年度易字第3988號案件
審判筆錄分別製作於102年11月19日、103年1月13日及10
3年1月14日（參見本院卷第41、73及82頁），係本院原判決於102年10月23日判決後始製作完成，亦經再審原告於上訴審程序中提出作為上訴理由（參見最高行政法院原確定判決卷第51～98頁），非前訴訟程序中原已存在未經斟酌而今始發見或得使用之證物，且原確定判決於理由㈡業已論述略以「……至本件被上訴人（即再審被告）訪查時，因所詢問之問題，僅依普通常識即得判斷，自與有無專業皮膚科人員在場無涉。另本院為法律審，原則上以高等行政法院所確定之事實為判決基礎，行政訴訟法第254條第1項定有明文，故於高等行政法院判決後不得提出新事實或新證據而資為上訴之理由。本件上訴人（即再審原告）於上訴時復提出證人陳秋桂等人在新北院相關刑事案件審理時筆錄，以主張其等人於受被訪查時，係出於其主觀上認知而為陳述，認為所謂『切開排膿』就是用刀切開才算，用針刺破病灶而讓膿流出，其主觀上認定非『切開排膿』，因而自不得採用該等證人於訪查時之陳述。惟查上訴人僅係對患者施以痘痘針，已如前述，即便如上訴人所主張，亦無礙原判決所認定，況上訴人於原判決後，所提出新事實，揆諸前開說明，更難據為上訴之理由，自難遽為採憑而作有利於上訴人之認定。又本件上訴人所涉之偽造文書等案件，固經新北院判決無罪在案，非惟尚未確定，況刑事案件與違反行政義務之立法目的、意旨互異，責任條件亦殊，尚難以上訴人於刑事案件第一審經判決無罪，即得推論上訴人無違本件行政義務，附此敘明。……」等語（參見原確定判決第12頁，附於本院卷第35頁背面），因此，再審原告所主張新北地院101年度易字第3988號案件刑事庭審判筆錄暨相關證人陳秋桂等人及許郡安、柯敦仁醫師等之證言，既經再審原告於原判決後之上訴審始提出，經原確定判決說明不採之理由，依照前揭說明，自不符合行政訴訟法第273條第1項第13款所稱「發現未經斟酌之證物」之要件。又按「刑事判決所認定之事實，及其所持法律上見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。」、「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束。」最高行政法院44年判字第48號、59年判字第410號判例著明文。是縱依新北地院101年度易字第3988號刑事案件之審判筆錄及判決內容認定結果與原判決、原確定判決之認定結果有異，亦難據此即足推認再審原告無違原判決、原確定判決所認定之前揭行政義務。而再審原告此項主張，亦經原確定判決敘明不足採之理由，揆諸前揭說明，亦難認符合行政訴訟法第273條第1項第13款所稱之再審事由。
㈢次查再審原告曾主張原判決漏未斟酌北榮醫院102年3月21
日函、馬偕醫院102年3月25日函及國泰醫院102年4月22日函等重要證物，作為上訴理由（參見原確定判決卷第17～23頁之行政訴訟上訴理由狀），茲經原確定判決斟酌上開三所醫院之函復及新北地院審理刑事案件所傳訊之醫師即證人柯敦仁、許郡安所證稱內容後，仍認定原判決認再審原告虛報系爭「切開排膿」洵屬有據，原確定判決就此說明略以「……惟查依上開三所醫院之函復及新北院審理刑事案件所傳訊之醫師即證人柯敦仁、許郡安所證稱內容，固可知所謂『切開排膿』方式，並不限於使用刀片，倘以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，皆屬醫學上之『切開排膿』治療方式，另健保署規範所稱『切開排膿』之認定，確實可能因醫師主觀上認知而異，亦無具體、特定之標準或治療流程，惟依證人陳桂秋等9人於被上訴人（即再審被告）訪查時，均一致陳稱上訴人（即再審原告）並未為伊切開或刺破（痘痘）讓膿流出來，僅有打痘痘針等語，且參酌卷附各保險對象病歷記載，其中陳秋桂、邱麗如、郭念德、黃政博等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而李竑彬、李健華、吳思穎、曾仁正、康誼萱等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載『切開排膿』（Incisionanddrainage）之處置。亦足徵與證人陳秋桂所供情節相符，從而即便『切開排膿』之認定，可能依醫師主觀而施以使用刀片或以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，均可謂之『切開排膿』，惟依上述，上訴人僅對病患施以痘痘針，而不惟病患本無膿瘍、囊腫者，根本即無抽出膿液之必要。且依常情，倘施以痘痘針復再將膿液抽出，其時間上及患者之感受上，自與單純施以打針不同，此即如被上訴人在爭議審議時，曾委請醫療專家審查，亦認為『保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低。』從而原判決認上訴人虛報系爭『切開排膿』洵屬有據，至本件被上訴人訪查時，因所詢問之問題，僅依普通常識即得判斷，自與有無專業皮膚科人員在場無涉。……」等語（參見原確定判決第11～12頁，附於本院卷第35頁），是以，再審原告以原判決對於上開三所醫院之函復摒棄不採，又未說明不採之理由，片面認定保險對象即受訪者容易分辨「切開排膿」及「病灶內注射」之不同，率予認定再審原告未施行「切開排膿」之處置而虛偽申報健保費，提起上訴，業經最高行政法院審認並無違誤而駁回上訴，顯見原判決、原確定判決均已斟酌審認再審原告所指前揭證物，並敘明不可採之理由，再審原告主張原判決、原確定判決有漏未斟酌重要證物情事，顯不足採。是本件亦難認有再審原告所指行政訴訟法第273條第1項第14款所稱「就足以影響於判決之重要證物漏未斟酌」之再審事由。
㈣綜上所述，再審原告主張原判決及原確定判決有行政訴訟法
第273條第1項第13款及第14款所定再審事由，洵難憑採，本件再審之訴，依再審原告起訴主張之事實，顯難認有再審理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
六、據上論結，本件再審之訴為無理由，依行政訴訟法第278條第2項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年9月30日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官王碧芳
法官高愈杰法官陳秀媖
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國104年9月30日
書記官黃玉鈴