臺灣嘉義地方法院民事判決
110年度嘉保險簡字第1號
原告 葉又豪
訴訟代理人
被告國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
被告國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
訴訟代理人 鄭如妙
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年10月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴聲明原請求被告等均應各給付原告新臺幣（下同）250,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息，嗣於民國110年5月12日言詞辯論期日以民事變更聲明暨補充理由狀變更聲明請求被告等各應給付原告250,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，合於民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應予准許。
二、原告主張：
㈠原告於108年2月17日發生車禍事故（下稱系爭事故），經臺中榮民總醫院嘉義分院診斷為：左側脛骨下端閉鎖性骨折、左側足部及踝部關節痛、左側前臂閉鎖性骨折及左側腓骨上端及下端其他閉鎖性骨折等情，治療後受有左踝關節永久喪失機能之傷害，原告亦因系爭事故，受有脾臟切除之傷害。原告於系爭事故發生後向訴外人新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）申請失能理賠付，順利獲得理賠。
㈡又原告以自己為要、被保險人，向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保「鑫彩終身壽險」，附加「真全方位傷害保險附約」（下稱系爭附約）保額100萬元。另以自己為要、被保險人，向被告國泰世紀產物保險股份有限公司（下稱國泰產物公司）投保「國泰產物好安心個人傷害保險」（下稱系爭產險契約）。原告向被告國泰人壽公司及被告國泰產物公司申請理賠，按系爭附約保險附表四殘廢程度與保險金給付表第9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之類型，為第8級之殘廢等級，應給付保險金之百分之30；次按系爭產險契約附表一失能程度與保險金給付表，第9-6-4「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，為第8級之殘廢等級，應給付保險金之百分之30。但均遭被告二公司否駁原告所受之傷害，並未符合保險金給付標準。
㈢而原告於系爭事故受有左側踝關節永久失能之傷害。又原告向勞動部勞工保險局（下稱勞保局）申請失能理賠，於109年6月2日經勞保局以保職核字第000000000000號回函，認定原告失能程度符合其給付之標準。原告亦向新光人壽購買失能保險，原告發生出險時，新光人壽依約給付失能保險予原告。各保險公司販售之商品，保險契約一般而言應受金融監督管理委員會保險局之監督，故保險契約條款均有示範條款可供參考，但本件被告二公司對於失能理賠之認定竟與新光人壽與勞保局大相逕庭，顯然係規避理賠責任，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金，依兩造系爭附約第11條第2項（對國泰人壽公司）、第13條第2項（對國泰產物公司）及保險法第34條第2項之規定，分別請求賠償250,000元之保險金，及各按年利率百分之10計算之利息，提起本件訴訟。
㈣按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」保險法第54條第2項。又系爭保險契約係被告為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，為消費者保護法第2條第1款所指之定型化契約，依同法第11條第2項規定，其條款如有疑義時應為有利於消費者之解釋。另系爭附約第1條第3項（原告誤載為保險契約第1條第2項）亦約定「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」。本件系爭附約附表「失能程度與保險金給付表」9-4-6之失能等級為「一下肢、髖膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，而依該附表附註第9點所示，所謂喪失機能固係指關節完全強直或完全麻痺狀態者，然關節雖完全強直，但其實質功能若已喪失，解釋上自應認為係屬關節機能之喪失，而原告之被動關節活動：背屈5度、蹠屈10度，主動關節活動：背屈0度、蹠屈3度，而經醫師評估「左踝關節永久喪失機能」，以功能而言，已屬完全喪失，則原告之左踝關節機能實質上既已喪失，是以，參酌依社會一般通常觀念，並作有利於原告之解釋，認為原告之情形應符合系爭保險契約書附表「失能程度、保險金給付表」第9-4-6項之標準，是被告抗辯原告之情形與上開標準不符云云，應非可採。
㈤並聲明：
⒈被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告250,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起，依年利率百分之10計算之利息。
⒉被告國泰世紀產物保險股份有限公司應給付原告250,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起，依年利率百分之10計算之利息。
⒊原告願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告方面：
㈠國泰人壽保險股份有限公司則以：
⒈原告應先就其左踩關節機能已達系爭附約所約定之永久完全強直或完全麻痺狀態事實，善盡舉證責任。次按系爭附約附表二（失能程度與保險金給付表）中之9-4-6項次約定，如被保險人之「一下肢髖、膝及足踩關節中，有一大關節永久喪失機能者」，則被告公司應給付其保額30％比例之意外事故失能保險金，而所謂「喪失機能，按註9中之9-3.(1)約定係指關節完全強直或完全麻瘅狀態而言。原告雖提出臺中榮民總醫院嘉義分院109年10月16日所開立之診斷證明書（下稱系爭診斷書），主張其左踝關節機能已達永久喪失機能之程度，惟系爭診斷書中之處置意見欄乃記載：「病患因上述症狀，自述於109年2月21日於他院接受手術治療與内固定，X光顯示脛骨與腓骨骨折術後；經本院復健治療至今仍無顯著改善，被動關節活動：背屈5度、蹠屈10度，主動關節活動：背屈0度、蹠屈3度…」，顯見原告之左踝關節尚有15度（被動）或3度（主動）之活動機能，並未達系爭附約所約定之「關節完全強直或完全麻痺」狀態程度甚明。
⒉另原告雖提出勞保局之函文，主張其左踝關節傷勢業經該局認定符合失能給付標準，惟查勞工保險乃屬社會保險性質，其法源依據及標準本與一般商業保險有所不同，渠等間之審核標準及給付要件尚難以相提並論或援用，是原告此部分主張，亦顯無可採之處。
⒊綜上，原告尚未就其左踝關節機能已達系爭附約所約定之永久完全強直或完全麻痺狀態等事實盡舉證責任，況依其提出之系爭診斷書所載其左踝關節尚可部分活動，並未達完全強直或完全麻痺之狀態，從而被告依約自無給付其意外事故失能保險金之責等語答辯。
⒋並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
㈡國泰世紀產物保險股份有限公司則以：
⒈原告雖指稱所受殘廢損害程度應已符合「失能程度與保險金給付表」第9-6-4項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」，屬第8級殘廢等級，應給付30％之保險金額即為25萬元，然因被告詢函原告就醫臺中榮民總醫院嘉義分院有關原告失能程度，其函覆原告僅係【⒈顯著運動障害。⒉受傷近兩年改善有限，角度無法恢復1/2以上。⒊…。】，與系爭產險契約「失能程度與保險金給付表」第9-6-4項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」之規定不符，原告之請求應屬無據等語答辯。
⒉並聲明：原告之訴及假執行聲請均駁回；如受不利判決時，被告願預供擔保，請求准免為假執行。
四、本院之判斷：
㈠原告主張其以自己為要、被保險人，向被告國泰人壽公司投保「鑫彩終身壽險」，附加系爭附約保額100萬元。另以自己為要、被保險人，向被告國泰世紀產物公司投保系爭產險契約。經原告以其左踝關節永久喪失機能為由而向被告國泰人壽公司及被告國泰產物公司申請理賠，均遭被告二公司以原告未符合保險金給付標準為由，否駁原告所受之傷害等事實，業據其所提出之臺中榮民總醫院嘉義分院診斷證明書、系爭附約、系爭產險之保險單、被告國泰人壽公司理賠核定結果通知書等件為證（本院卷第15、27至60頁），而被告等對此並不爭執，僅均爭執原告所受傷勢並未符合保險金給付標準。故本件爭點即為：⒈原告前開所受傷害，是否符合系爭附約附表四殘廢程度與保險金給付表中之9-4-6項次約定之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」要件？以及是否符合系爭產物契約附表「失能程度與保險金給付表」項次9-4-6約定之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」要件？⒉如否，本件有無保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定及系爭附約第1條第3項約定之適用？⒊原告依系爭附約、系爭產險契約之約定，分別請求被告國泰人壽公司及國泰世紀產物公司各應給付25萬元本息，有無理由？
㈡茲就上開爭點，分別論述如下：
⒈原告所受傷害，均不符合系爭附約中「殘廢程度與保險金給付表項次9-4-6」之殘廢程度及系爭產險契約中「失能程度與保險金給付表項次9-4-6」之失能程度要件：
⑴依系爭附約及系爭產險契約有關項次9-4-6均約定「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者、失能等級：8、給付比例：30％；另註13中13-1：「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況者：⑴一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能。⑵一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺；13-2：下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各項規定；又註9（即上肢）中9-3：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺等情，有系爭附約及系爭產險契約在卷可查（本院卷第47、49至50、59至60頁）。而原告提出由臺中榮民總醫院嘉義分院開具之診斷證明（本院卷第15頁），其上診斷結果記載「左側脛骨下端閉鎖性骨折，左側踝部及足部關節痛，左側前臂閉鎖性骨折，左側腓骨上端及下端其他閉鎖性骨折」、處置結果為「病患因上述病症，自述於民國109年2/21於他院接受手術治療與內固定，X光顯現脛骨與腓骨骨折術後；經本院復健治療至今仍無顯著改善，被動關節活動-背屈5度、蹠屈10度；主動關節活動-背屈0度、蹠屈3度。經評估：左踝關節永久喪失機能」，主張其已符合上述足踝一大關節永久喪失機能之標準，然據被告否認。經本院囑託國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果略以：「⒈根據110年7月30日病患（即原告）至成大醫院復健科門診接受檢查，目前左踝被動關節活動度為背屈10度及蹠屈15度，共有25度。且依據臺中榮民總醫院嘉義分院之病歷摘要、神經傳導及肌電圖檢查為正常，不屬於完全強直或麻痺。⒉不符合保險契約所約定的9-4-6及註9-3的狀況。」等情，有該院110年8月12日函暨病情鑑定報告在卷可佐（本院卷第185至187頁）。據此，原告之左踝被動關節活動度經鑑定為背屈10度及蹠屈15度，共有25度，且其神經傳導及肌電圖檢查均為正常，自難謂已達系爭附約中「殘廢程度與保險金給付表項次9-4-6」之殘廢程度及系爭產險契約中「失能程度與保險金給付表項次9-4-6」之失能程度要件。
⑵至於原告固又陳稱其他保險公司（即新光人壽）業已理賠，且勞保局也認認定原告失能程度符合其給付之標準等語，然基於債之相對性，自無足以原告與其他保險公司之契約作為請求被告給付之依據，另勞保局係依據勞工保險條例暨失能給付標準及其附表所為之給付及認定，也無法作為原告是否符合與被告二公司所約定之上開給付標準之認定。此外，原告復未能另行舉證證明以實其說，是其主張應無理由。
⒉本件並無保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定規定及系爭附約第1條第3項約定之適用：
⑴按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例、83年度台上字第1533號裁判參照）。惟系爭附約約定依據附表四殘廢程度與保險金給付表中之9-4-6項次約定之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」、系爭產物契約則約定依據附表「失能程度與保險金給付表」項次9-4-6約定之「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，觀諸上開附表就各項目之殘廢或失能程度有區分項次，而各該項次對應之失能等級及給付比例均有詳細規定，且於表後以註詳細標註審定及認定標準。本院審酌附表就下肢機能障害，於一下肢關節受傷情形區分有「一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者（即項次9-4-4）」、「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久喪失機能者（即項次9-4-5）」、「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者（即項次9-4-6）」；於二下肢關節受傷情形，亦區分永久喪失機能、永久遺存顯著運動障害、永久遺存運動障害之情形，並分別於表後以註解釋何謂「喪失機能」、「顯著運動障害」、「運動障害」，就下肢傷害區分層級予以不同程度之保險給付比例，規範清晰明確，並無可滋疑義之處。是本院認本件並無參酌保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定及系爭附約第1條第3項約定予以適用之必要。
⑵再者，保險概念係為危險共同團體之全體被保險人分散風險，保險事故是否發生關係全體被保險人之利益，本院認在系爭附約及系爭產險契約約定明確情形下，不宜另行擴張解釋上開約條款約定的內容，是原告此部分主張，亦無可採。
㈢原告所受系爭傷害既不符合其分別與被告二公司間所訂之附表項次9-4-6之要件，亦無保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定及系爭附約第1條第3項約定適用之問題，業經本院認定如前，因此，原告執前開診斷證明書主張其左踝關節永久喪失機能，請求被告等應各給付比例30％標準給付保險金25萬元，自屬無據。從而，原告依系爭附約、系爭產險契約等約定，請求被告國泰人壽公司和國泰產物公司各給付25萬元本息，均無理由。
五、綜上所述，原告依其與被告等間之保險契約法律關係，請求被告等應分別依系爭附約中「殘廢程度與保險金給付表項次9-4-6」及系爭產險契約中「失能程度與保險金給付表項次9-4-6」，各給付原告25萬元及利息，均為無理由，自不予准許。而其假執行之聲請，也因訴之駁回已失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 110 年 11 月 8 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 周欣怡
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市文化路
308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 11 月 8 日
書記官葉芳如