臺灣新北地方法院105年度保險字第3號民事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院105年保險字第3號民事判決

裁判日期：民國105年09月29日

裁判案由：給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決105年度保險字第3號原告 李若菡 訴訟代理人 林淑娟 律師複代理人 林虹 如
林伊均 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔玠 訴訟代理人 郭宏義 律師
陳耀南 律師複代理人 初泓陞 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年8月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人、法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；前開承受訴訟人於得為承受時，應即為承受訴訟之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。本件被告之法定代理人原為 劉中興 ， 嗣於 訴訟繫屬中即於民國105年2月25日變更為陳翔玠，並經陳翔玠於105年8月4日具狀聲明承受訴訟，此有民事聲明承受訴訟狀、公司變更登記表在卷可憑（見本院卷第361頁至365頁），核與上開法律規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠原告與被告簽訂有二份保險契約，分別為：民國89年2月25
日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括新住院醫療保險附約（計晝C)及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額新臺幣（下同）1,000元。以及95年11月13日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額2,000元，此有保險單可稽。
㈡原告於102年4月16日起至103年1月14日止，因情感性精神病
經醫師診斷有住院治療之必要，於亞東紀念醫院共住院274日，此有診斷證明書可證。依據原告與被告所簽訂之新住院醫療保險附約第2條第6款明定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款亦為相同之定義。是以，原告因精神性疾病，經亞東紀念醫院醫師診治後認有住院之必要，也辦理住院手續，住院274天，已屬符合保險契約條款「住院」之定義無疑。故原告依據所投保保險契約及附約之條款，得向被告請求給付保險金共1,215,000元，計算式如下：
⒈新住院醫療保險附約：第10條載明依被保險人實際之住院
日數按本附約所載「每日病房費用保險費限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120日。原告李若菡投保新住院醫療保險附約計晝C，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1,500元，且雖住院274日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120日，總計可請求被告給付住院日額保險金為180,000元（1,500x120=180,000)。
⒉二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：依該保險
附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院曰數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以180日為限。而原告依保險附約之每日保險金額為3,000元，住院期間合計為274日，是原告可請求被告給付之住院保險金為765,000元（3,000x30+3,000x150x1.5=765,000);復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的50%給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限，是原告可請求被告給付之出院療養保險金為270,000元(3,000x180x0.5=270,000）。
⒊基上，被告依保險契約約定，應給付原告1,215,000元（
180,000+765,000+270,000=1,215,000)，原告就102年4月16日至103年1月14日住院期間，已向被告請求理賠，而被告於103年2月11日以三理字第00088號拒絕依保險契約理賠。則原告自得請求被告給付保險金1,215,000元，並自拒絕之曰即103年2月11日起，依保險法第34條計算遲延利息。
㈢關於被告主張「日間留院」非屬保險契約之「住院」事故云
云，惟查：原告於另案向被告請求保險金乙案，已經確定判決認定：日間住院即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」，茲說明如后：
⒈按依臺灣高等法院103年度保險上字第4號判決稱：「系爭
保險附約第2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷’必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。又系爭保險附約係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間住院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。上訴人雖辯稱：被上訴人並未入住醫院，除日間在院外，晚上則回歸家庭，不留院過夜，故非屬系爭保險契約所訂之住院事故云云。惟遍查系爭保險契約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」甚明。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。兩造在簽訂系爭保險附約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國完醫師因病患需要所分別採用，惟上訴系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱上訴人實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為上訴人設計系爭保險契約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋。
上訴人不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「曰間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。」，該判決經被告提起第三審上訴，已經最高法院駁回確定在案，然被告竟再執相同理由為本案之抗辯顯無理由。
㈣另關於被告陳稱:原告因有保險金之誘因，故不斷以「日間
留院」入院、出院、再入院之方式請求保險給付云云，惟查，原告已提呈原證二之亞東紀念醫院診斷證明書，證明原告於102年4月16日起至103年1月14日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，且依亞東醫院所函覆之原告病歷資料顯示:原告入院時均會經醫師與相關人員（包含護理人員)擬定「住院診療計晝說明書」，再依此擬定「復健計晝」，原告之復健計晝中係有「社交技巧訓練」、「個別生活訓練」二大項目，每月約有二次醫師門診，護理人員並會每三個月評估並填寫「職能治療綜合評量表」、每月紀錄「入院護理評估」，該療程係在醫師及護理人員協助下完成，原告之住院顯係在其精神疾病所需而為，並不得因為原告及其家人均為精神病患友住院之必要，而認為原告因有保險金之誘因，故不斷以「日間留院」入院、出院、再入院之方式請求保險給付，被告之主張，自無足採。
㈤再本院105年保險字第2、8號判決，其保險爭議係與本案相
同，而該判決均採臺灣高等法院103年度保險上字第4號判決之見解，即認「日間留院」係屬系爭保險契約之「住院」事故，且本院105年保險字第2號判決係認定：「被告再抗辯住院保險金於住院翌日即得請求，其請求權時效應同時起算，原告於105年1月5日始提起本件訴訟，是原告於103年1月5日前之住院保險金已罹於時效等語。惟按被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。同一次住院係指被保險人於本附對有放期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次住院日期與再入院日期間隔未逾14日者，分別為新住院醫療保險附約保險契約基本條款第11條、日額型住院醫療終身健康保險附約保險契約基本條款第2條第8款所約定，有上開附約之保險契約基本條款附卷可參。查原告自102年7月30日起至103年5月7日，自103年6月6日起至104年3月6日分別至台大醫院住院，則上開2次住院分別自103年5月8日、104年3月7日起算2年時效，原告於105年1月5日提起本件訴訟，尚未罹於時效，被告上開抗辯容有誤會。」，即應自同次住院之翌日起算，基此，原告所為之請求顯有理由。
㈥聲明求為判決：被告應給付原告1,215,000元及自103年2月
11日起至清償日止，按年息5%計算之利息。原告並願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯稱：㈠依醫事主管機關與醫療院所之認定，日間留院性質上係屬復健、門診，而與一般住院之醫療行為有別：
⒈醫事主管機關「衛生福利部」及「中央健康保險局」均將日間留院歸類為「門診」，而非住院：
⑴中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函明
確表示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，既認定性質為門診，即不屬於住院。
⑵行政院衛生署（後改名為衛生福利部）100年12月5日第
0000000000號函：「『全民健康保險醫療統計年報』，報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」，即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。
⑶衛生福利部所製作醫院「醫療服務量表」，關於各醫療
院所相關業務狀況之統計，其中「住院人日」及「住院人次」之統計，精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日。
⑷「日間留院」既為醫療行為，其定性應由衛生主管相關
之意見為據，依上列資料足見衛福部及健保局均將「日間留院」定性為「門診」，不屬於住院。
⒉臺大醫院曾於另案以105年5月2日校附醫秘字第105090139
2號函覆，明確說明日間留院之醫療性質屬於復健，而與一般住院治療之情形有別：
⑴臺灣高等法院曾於105年1月8日、4月6日去函台大醫院
，請其就原告於系爭留院期間之病歷、護理資料予以說明，經臺大醫院105年5月2日校附醫秘字第1050901392號函覆。
⑵臺大醫院於函覆事項之說明，皆提及日間留院於醫療行
為上之性質屬於復健，故與接受治療為目的之住院不同，其中：
答覆事項2：「日間病房治療之目的，乃以精神復健
為主要目標」，並引用《實用精神醫學》之〈精神科復健〉章節進行說明。
答覆事項3：「日間留院制度提供病情相對穩定，但
仍有功能損害之精神疾病患者進行復健之治療」，並整理表2說明「日間留院之目的：復健／全日住院之目的：治療急性症狀」。
答覆事項4、5：提出附件一「日間病房入院作業規範
」、附件二「日間復健治療說明」之資料，說明是否進行日間留院之評估、及治療內容，均以日間留院屬於復健之前提為說明。
⑶再者，參酌回函整理日間留院與全日住院之比較表可知
，日間留院除無實體病床外，其健保給付之項目亦僅有日間病房治療費（健保醫令碼04004C）一種，且不論病情嚴重與否、病患有無需要，每周最多均僅能申報5日；反觀全日住院不僅為封閉式病房、實體病床，其健保給付項目多達數十種，且每周7天、每天24小時均得申請。是依上開說明，日間留院於醫療行為之定性，與全日住院二者完全不能等同觀之。
⒊各大醫療院於另案回覆法院之函文，亦認定「日間留院」之治療性質應屬「復健」，而與一般「住院」並不相同：
⑴臺大醫院於102年12月10日以校附醫秘字第1020904321
號函答覆臺灣臺北地方法院之回函：「日間留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同。」又依該函附件《精神復健中心活動表》多為「樂活一身」、「認識藥物」、「金頭腦」、「書法」、「舞蹈治療」、「歡唱團體」、「秀自己」等團康活動，與一般住院所接受之處置內容多具有一定侵入性、拘束性，顯然有別。
⑵臺大醫院102年7月15日以校附醫秘字第1020902333號函
答覆臺灣臺北地方法院：「日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能。」是以，日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。又臺大函文針對「日間留院制度與全日住院有何區別？」清楚說明日間留院與住院有「日間留院患者病情相對穩定」、「日間留院為開放性病房1」、「日間留院患者係參加復健活動」、「日間留院不提供患者留宿過夜」、「住院病患原則上不得離院外出，必須無危險性、有利於病情觀察，方得例外允許外出」之差異，顯見日間留院與住院二者在醫療本質上並不相同。
⑶臺中榮民總醫院102年10月29日中榮醫企字第1020024230號回覆法院函：
說明三載明：「…本院之作業，日間病房之日間留院
病人，僅進入病房之時，如同全日住院病人一般辦理住院手續，其後之作業，概皆與住院不同。」等語，足證日間留院與住院二者在醫療本質上並不相同。說明三後段：「至於日間留院是否屬於住院，宜請衛
生主管機關做出統一解釋。日間留院病人皆住自己家中，並非住在醫院，則為最顯著差別。」等語，亦認日間留院患者既未入住於院，故與住院有顯著差別，而前開衛生主管機關已作出「日間留院」之性質為「門診」之統一解釋。
一般醫院「住院」之病患，均屬較為嚴重，無法以門
診或其他診療方式代替之病人；但觀榮總回函說明四表示：「參與日間病房之病人皆需要篩選，若功能太差，無復健活動參與之可能性，亦會被日間病房拒絕。功能佳，無復建之需要，亦無參與日間留院之需要。」等語，亦即屬較為嚴重功能太差無復健活動參與可能性之病人，醫院反而會拒絕其「日間留院」，足證「日間留院」本質並非「住院」。
⑷上開函文均係針對日間留院處置目的與內容作通則之說
明，亦與本件待證事實具有關連性，可作為本件爭議之證據資料。由上開三則醫院函覆內容可知，「日間留院」處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。
⒋依精神科護理學教科書之說明，日間留院治療在精神護理之意義乃係精神復健之一種，而屬社區精神醫療之一環：
⑴按日間留院（daycare）治療乃係讓病患白天來醫院接
受醫療復健，晚上回家與家人相處的醫療復健模式，是病患從醫院回歸社區的重要步驟，而功能在於訓練病患適應社區生活的能力，提供職前訓練的機會，減少病患與家屬直接面對壓力，提供病患規律適當的社會休閒生活。
⑵依上開說明可知，日間留院治療在精神護理之意義上，
乃係精神復健之一種，而被歸類於社區精神醫療設施一環，其主要功能在於使精神病患得從醫院回到社會（亦即為治療結束後之回歸），其性質與保險契約及一般民眾客觀認知的住院治療有極大之差異。
㈡有無「住院之必要」應以客觀標準認定，本件原告日間留院
之入出院、請假均得由其自行決定，且其疾病之發作方式、歷程亦與醫療實務有違，顯無住院之必要。我國醫療資源濫用、非必要住院浮濫之情況已行之多年，在醫院及病患皆有誘因增加留院日數之情形下，就住院必要性之判斷應以客觀角度為之，不應以實際治療醫師之意見為唯一依據：
⒈查醫療院所提供日間留院之功能與目的，主要在於復健和
協助患者回歸社會，已如前述，故醫師在判斷是否讓病患接受日間留院時，多係以復健角度予以評估，加上日間留院病患實際並不佔床又可請領健保給付等情形下，多會採行較為寬鬆之判斷標準，致使「非必要住院」、「病房飯店化」、「收輕病拒重症」等情形在我國甚為浮濫且行之有年，而造成健保資源之無謂浪費。
⒉對於病患而言，於接受日間留院之復健治療時，其所需付
出之成本甚低，甚至完全無需給付任何費用，加之以往法院實務多將日間留院誤認為住院，而許病患請求商業保險之住院保險金，在此種醫、病雙方均有動機、誘因增加病患留院期間之現實情況下，能否單以實際進行診斷醫師、醫院之意見作為判斷有無住院必要性之依據，非無疑問。
⒊就此，臺灣臺北地方法院99年度保險字第6號民事判決即
表示：「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」，財團法人金融消費評議中心104年評字第1363號評議書亦採相同之見解。
⒋財團法人金融消費評議中心所為之評議決定，係由醫療、
保險、金融等專門委員所組成評議小組為之，其在就個別日間留院案例是否符合住院必要性時，亦認為不應以醫院或醫師是否同意病患入院為唯一標準，而須檢視其留院原因（疾患）及在院情形以資判斷，殊值參酌。
㈢不論從法令規定、契約解釋、一般人對該文字內容之合理期
待、醫療內容本質、保險對價平衡原則、道德危險等方面觀之，「日間留院」均與「住院」不同，非屬系爭契約之承保對象：
⒈保險乃係具有高度射倖性、道德危險與危險共同分擔團體
等特質之制度，故於解釋保險契約時，除應以合理期待作為被保險人保護之界線外，尚應將危險共同團體之全體利益納入審酌，方不致侵害整體保險制度：
⑴按臺灣高等法院臺中分院103年度保險上易字第10號民
事確定判決：「保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。是被告罹患精神疾病，於上開時間分別在童綜合醫院及台中榮總日間病房接受留（住）院治療，是否符合系爭保險契約上開附約所稱之住院定義，自應分就兩造契約約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等方面，本諸誠信、公平原則，詳予探究，而非一概為有利於被告之解釋。」。
⑵次按臺灣高等法院花蓮分院104年度保險上易字第3號判
決：「又保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用。申言之，應注意斟酌締約過程、締約目的、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填補。…基於契約公平，亦應杜絕被保險人利用保險契約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利益與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益。…一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重，功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院。因此，將日間留院治療排除為住院之範圍，應無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，無害於系爭保險保障之目的。…被告入住日間病房執行復健治療，並非被告及其家屬自始所願，然醫師究竟僅有建議權，是否日間留院治療之最終決定還是在於被告及家屬之主觀意願，與系爭保險契約第2條第7項所稱「必須」入住醫院診療之住院要件仍屬有別。且如被保險人於日間留院可獲取與全日住院病患相同之保險利益，被保險人有可能為獲取保險金，選擇不以門診治療，而改以日間留院方式，如此將肇致為牟取不當保險利益之道德風險，於此情形，自不宜將日間留院解作住院。」、「基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。」。依上開判決意旨，保險本質為共同團體危險分擔之制度，考量其具有高度射倖性與道德風險之特質，在解釋保險契約時不能僅從契約當事人之角度思考，而應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益。
⑶經查，原告自100年間起即以精神疾病為由一再以「全
日住院」、「日間留院」，不斷住院、出院、再入院之方式請求給付保險金，不僅如此，其本人及其父、母、妹一家四口每人均向多家保險公司投保數個保險契約，且用上開住院方式，一再向保險公司申請理賠，顯有濫用保險制度之嫌。
⒉從法令規定觀之，住院與日間留院為不同性質醫療態樣：
⑴按全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院
後，不得擅自離院，因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿。」依此規定住院之病患晚間不得外宿，此與系爭保險契約第2條之「住院」指必須「入住醫院」相符。
⑵原告於前揭期間前往台大醫院精神科「日間留院」接受
復健治療，病人上午來院，下午即可返家，且接受治療之處所屬開放式病房，在醫院病房分配上亦沒有實際提供病床讓病人暫時居住，顯與「入住醫院」之情況不同。
⑶至於原告援引最高法院105年度台上字第273號判決，主
張應以修正前精神衛生法第25條為據，且全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念云云。惟：
按舊精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門
診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，亦將「日間或夜間住院」與「全日住院」分別規定，由此可知二者確屬不同，可否因此認定均屬住院顯有疑問。
再者，「日間留院」，與「社區復健中心」、「社區
庇護工廠」、「居家治療」、「看護之家」等方案，同為社區精神醫療服務系統之一環，目的均為使精神疾病患者之治療去機構化，加強病患精神身心功能，以適應社區生活，且此些理念，於立法之初即已存在，而非係於96年7月4日修正新增，此依精神衛生法第35條之修正理由自明。是精神衛生法修正前規定之「日間住院」與修正後規定之「日間留院」，應屬相同之治療方法，屬為使病患回歸社會之去機構化之社區精神醫療模式，而與住院具有機構性之治療方式不同，故不能因修正前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間留院」為系爭保險附約約定之「住院」，精神衛生法第35條將舊法「日間或夜間住院」修為「日間留院」，僅屬「正名」而已，益證日間留院並非住院。是以，解釋系爭契約時，不能以日間留院、全日住院之詞尾均有「院」一字，而忽略日間留院確無入住醫院之事實，而逕誤認其屬於全日住院型式之一。
然觀該案二審判決（臺灣高等法院103年度保險上字第4號民事判決：「現行精神衛生法第35條固規定：
『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。』，已將『全日住院』與『日間留院』以住院、留院加以區分。…查精神衛生法原於第25條將『全日住院』、『日間住院』及『夜間住院』並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契約就『住院』一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。」是依其內容，可知該判決一方面認為新法第35條規定已將「全日住院」、「日間留院」加以區分而為不同之概念與醫療手段，另一方面認定舊法第25條之「全日住院」、「日間住院」將二者並列，惟此修正之差異僅在於將各種處置方式以獨立的款分列（即有無以一、二、三分段），豈可因此產生如此截然不同之解釋結果，更遑論該二審判決完全漠視立法理由已表明此修正謹為條次變更，其解釋方式早已逾越文義、體系、歷史解釋。最高法院疏未察此情形而誤採二審判決之見解，且就精神護理治療之立法歷程有所誤解，進而認定全日住院、日間住院，均屬住院之概念，自無可採。故於最高法院作出此號判決後，各級法院仍有採相反見解者。
⒊從契約約定與被保險人合理期待方面觀之，系爭保險契約
之承保範圍，限於「必須入住醫院診療」之全日「住院」事故；惟被保險人「日間留院」並未「入住醫院」，即不生住院保險金請求權：
⑴按系爭保險附約第2條約定之「住院」均約定：「係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。亦即，系爭契約所承保之「住院」限於必須「入住」醫院，且「確實在醫院接受診療」者，是以「未入住」醫院，則非屬契約承保之「住院」事故。
⑵又系爭契約係以「日」作為「住院保險金」請求權發生
之條件，非以「小時」或「次數」定之，住院未滿一日，不生保險金請求權：
新住院醫療保險契約第10條：「…本公司依被保險人
實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』給付『住院日額保險金』…」、日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項約定：「被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。」，亦即系爭保險契約係以「日」作為住院保險金請求權發生條件。又所謂一日，保險契約並未另行定義，在解釋上，即
應依民法第119條規定：「法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定。」即依民法第五章期日及期間之規定（即民法第119條至第124條）認定所謂「一日」。
而按民法第五章第120條第2項：「以日、星期、月或
定期間者，而以期間末日之終止，為期間之終止。」其立法理由：「查民律草案第268條理由謂計算期間，分曆法計算法及自然計算法之二種。前者以曆日之一日為單位，而計算期間之方法也。所稱一日，指自午前零時起至午後十二時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一日，實為不當也。故設本條以明示其旨。
」明確敘明所謂一日，必須計滿全日，如以一日未滿之期間即謂一日，即屬不當。
綜上，系爭契約雖未特別載明「一日」係指24小時之
住院，則解釋何謂「一日」之準據法，應依民法總則第五章規定(第119條、第120條、第121條)，即零時至24時止，倘未滿24小時即不得作一日之認定。
上述規定既已清楚明確，倘不以24小時作為一日，必
須契約另行約定或法令另有規定方得作例外認定。例如：勞動基準法第30條第1項：「勞工每日正常工作時間不得超過八小時。」，是勞工每日工作時間八小時，為1日工資之計算基準。惟查，系爭契約並未特別約定「未滿一日」得作一日之認定，自仍以上述民法規定作認定，始自零時，迄於24時方為一日。⑶此外，「入住醫院」依文義解釋與一般民眾對此之認知
或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，此經臺灣高等法院等諸多法院判決解釋在案。倘僅係於醫院短暫停留而未過夜者，顯不合「入住醫院」之文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知。
⑷原告「日間留院」之治療，每天在醫院僅5小時，實際
上根本沒有「入住」醫院，核其醫療之內容，與系爭保險契約所訂應全日「住院」及「入住」醫院之情形不符。
⒋從醫療內容本質方面觀之，醫事主管機關、各醫療機構均
認定住院與日間留院之性質迥然不同，對病人之拘束與侵害程度差距甚大，實難將二者等同觀之。
⒌從保險對價平衡原則，被告並未收取日間留院相應保費，自毋庸給付日間留院保險金：
⑴按「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅
就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。
⑵一般保險人就系爭保險契約，乃係以行政院衛生署「全
民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據作為精算之重要依據，用以推測預定危險發生之機率，而依前述衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函釋內容：
「『全民健康保險醫療統計年報』，報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」，可知日間留院係歸類於門診，故有關住院統計之資料根本未將日間留院列入。易言之，被告係援引「不包含日間留院之住院統計數據」，自始未向全體危險共同團體收取日間留院此一風險相應之保費，基於保險「對價平衡」原則，自不應將日間留院解釋為系爭保險契約之住院，而使原告獲取無法律上原因之保險金收入。
⑶為此，臺灣高等法院101年度上易字第15號確定判決亦
認為：「原告抗辯保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，衛生署乃醫療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於年報中，保險業據此資料以訂定保險費率，該署統計年報係將『日間留院』歸類於『門診』中，『住院及出院』部分不含『日間留院』，則保險業於訂定『住院』之保險費率時，並未將『日間留院』之風險包括在內而收取保費，基於保險『對價平衡』之原則，『日間留院』自不發生保險金請求權等情，提出系爭保險費率精算資料為證，衡諸被告於民國80幾年間設計系爭保險契約商品時，尚無發生『日間留院』（或日間住院』）之情形，且健保局年報統計資料亦未將之納入『住院』範疇，被告未將此部分納入住院保險金精算之範圍，合乎情理，原告復未能舉證證明被告於系爭保險契約商品設計時有將『日間留院』（若『日間住院』）之費率計算在內，所提出之本件保險糾紛經財團法人保險事業發展中心調處結果之函文，雖謂由被告所提供之費率計算說明，應包含精神疾病之發生率與住院等語，為有利於原告之論述，但仍認應參考精算內容而決定，尚難憑此遽認被告上開主張不可採。準此，被告於系爭保險契約商品設計時既未將『日間留院』（或『日間住院』）之費率計算在內，基於『對價平衡原則』，其以『日間留院』（或『日間住院』）非屬系爭保險契約之保險範圍，拒絕給付『日間留院』（或『日間住院』）之住院保險金，亦非無據。」⒍從道德危險方面，門診性質之日間留院，依保險學理，根本不具有可保性而自始被排除於承保範圍內：
⑴所謂道德風險係指「契約當事人一方行為，影響到他方
義務承擔之可能性」（包括故意過失、疏忽大意、恣意輕率等行為），此為保險人在設計保險契約時之重要考量，簡言之，如果某一承保範圍有高度道德風險，保險公司不會將此納入承保範圍。
⑵日間留院性質上屬於復健、門診，病患是否接受日間留
院處置，多半可由病患自行決定，就連醫生在診斷病患時，一般多尊重病患的留院意願，或是依病患個人主訴（自己說明的病情）而決定。是以，日間留院於保險學上，具有高度之道德風險而不具可保性，是以保險公司在制定保險契約時不可能將日間住院納入承保範圍中。⑶且日間留院期間，病患得無備理由、無須經醫師評估其
病情，即得依其主觀之意願決定是否請假不到院，倘認日間留院屬住院而為承保之危險，豈非表示危險是否發生可以由病患自行決定。縱使原告主張其入院須經醫師評估，然豈有可能存在一種風險事故，其發生部分取決於不可預測之外力（醫師評估），而部份得由被保險人自行決定(當日是否到院)，此顯與保險法第1條所稱之「不可預料或不可抗力之事故」有別。
㈣承前所述，原告每日到院時間僅有5個小時，是縱認本件原
告有其住院必要，且認定日間留院屬系爭保險契約約定之住院，其所得請求之保險金，亦應依其在院時間比例給付之，而與真正全日住院之保戶有別，方屬事理之平，並得避免因此提高全日住院保戶之保費，來供給短暫留院病患保險金之問題。
㈤按保險法第65條第1項前段規定：由保險契約所生之權利，
自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。經查，依新住院醫療保險附約第10條、日額型住院醫療終身健康保險附約第10條約定，系爭保險事故住院係以日作為給付單位，故住院保險金係逐日發生，並非以患者出院為給付之條件，依民法第128條：消滅時效自請求權可行使時起算。，因此被保險人於住院翌日起即得向保險人請求給付已發生之住院保險金。本件原告係於105年1月5日始提起本件訴訟，原告於103年1月5日前之保險金請求權均已罹於時效，其該部分之主張顯無理由。
㈥綜上，答辯聲明：求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠兩造簽訂有二份保險契約，分別為：89年2月25日所購保單
，保單號碼000000000000，保險契約包括新住院醫療保險附約（計晝C)及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額1,000元。以及95年11月13日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額2,000元。
㈡原告住院期間：自102年4月16日起至103年1月14日止，共274日。
四、兩造爭執要點為㈠系爭契約關於住院給付之約定，是否包含日間留院？㈡原告若得請求被告給付保險金，其金額若干？
五、本院之判斷：㈠本件原告主張其於102年4月16日起至103年1月14日止，因情
感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於亞東紀念醫院共住院274日，依系爭新住院醫療保險附約第2條第6款明定：「本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；系爭二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款亦為相同之定義。原告因精神性疾病，經亞東紀念醫院醫師診治後認有住院之必要，亦辦理住院手續，住院274天，已符合保險契約條款住院之定義無疑。
被告主張日間留院非屬保險契約之住院事故云云，並不可採等情。被告則抗辯稱：日間留院治療，並不屬於系爭保險契約所承保之住院等語。
㈡按「解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文
，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。」（最高法院102年度台上字第2211號裁判意旨參照）。「…以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。」（最高法院96年台上字第133號裁判要旨參照。）是保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，且要保人、被保險人之合理期待應受保護；但保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約之定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。
㈢經查系爭保險附約第2條約定之住院均約定：「係指被保險
人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。此有系爭保險契約附卷可稽（本院卷第16頁至第22頁、第456頁至第472頁），並為兩造所不爭。是原告需具備上開經醫師診斷、必須入住醫院、正式辦理住院手續及確實在醫院接受診療等要件，始符合系爭保險契約所稱住院之定義無疑。又上開要件中所謂入住醫院，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知；復參以全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，益徵所謂住院應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形；再以投保人為住院醫療附約者，都係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用乃遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔。因此，系爭保險契約就「入住醫院」一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，且亦應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。排除日間留院治療為住院之範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於住院之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭保險契約就住院之入住醫院解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。而本件原告之日間留院治療，僅上午9時前至醫院報到，10時至12時參加產業治療，中午有休息及治療，14時至16時再參加產業治療，16時賦歸，晚上在家過夜，並未入住醫院，核其醫療之內容，與系爭保險契約所訂住院應入住醫院之情形不符，自非住院。再查系爭新住院醫療保險契約第10條：「…本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』給付『住院日額保險金』…」、日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項約定：「被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。」（見同上卷頁），顯見系爭保險契約係以日作為計算被保險人因住院所受損害之單位。而所謂一日，系爭保險契約未另行約定，依民法第120條立法理由：
「…所稱一日，指自午前零時起至午後12時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一日，實為不當也。
」則系爭保險契約計算保險金基礎之一日，解釋上應依民法第120條上開立法理由以24小時計算。原告於醫院日間留院期間，約自上午9時到院，16時離院，並未於醫院留宿過夜，每日留院均未達24小時，與系爭保險契約所定住院係以日作為給付條件不符，是日間留院自亦非系爭保險契約之住院。綜上，依系爭保險契約之解釋，日間留院治療不符系爭保險契約住院之定義。
㈣次按96年修正前精神衛生法第25條規定精神醫療方式包括門
診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」修正後精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」法條採取全日住院與日間留院不同之用語，故一般所謂精神病患之日間住院在法律上係指留院而言，故留院與住院之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。又修正理由謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項」，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條日間住院及夜間住院名稱修正為日間留院，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬正名，由此益證日間留院本質並非住院，否則即無修正之必要。
㈤依中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函稱：
「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…。」（見本院卷第407頁），該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院。又衛生署（後改名為衛生福利部）100年12月5日號函示：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂日間留院，住院及出院部分不含日間留院」（見本院卷第408頁），即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。另衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中住院人日及住院人次之統計，該量表就精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日（見本院卷第409頁至411頁）。足見衛生署及健保局均將日間留院定性為門診。
㈥又台大醫院就日間留院之相關問題分別於另案函覆法院稱：
「日間留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同。」、「日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能。」是以，日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。此有台大醫院102年12月10日校附醫秘字第1020904321號函、102年7月15日校附醫秘字第1020902333號函附卷可稽（本院卷第427頁至第433頁），是從醫療實務而論，日間留院性質上並非住院。
㈦綜上所述，日間留院治療並非住院，不符合系爭保險契約住
院之定義，解釋契約並無疑義。從而，原告依系爭契約約定，請求被告應給付原告1,215,000元及自103年2月11日起至清償日止，按年息5%計算之利息，自屬無據，應予駁回。其假執行之聲請，失所依附，併予駁回。
㈧本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
叁、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國105年9月29日
民事第三庭法官李世貴以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年9月29日
書記官古紹霖