裁判字號：臺灣高等法院高雄分院102年保險上易字第8號民事判決
裁判日期：民國102年11月27日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決102年度保險上易字第8號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 李昌明 律師被上訴人 賴富英 訴訟代理人 蔡錫欽 律師
王芊智 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年6月27日臺灣高雄地方法院101年度保險字第37號第一審判決提起上訴，本院於民國102年11月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國89年8月22日以自己為要保人兼被保險人向上訴人投保「真情101終身壽險」（保單號碼為0000000000，下稱系爭保險），及「新溫心住院醫療保險附約」附約（下稱系爭保險附約），約定住院醫療保險日額為每日新臺幣（下同）3,000元，出院療養保險金為每日1,500元。被上訴人因罹患精神疾病，於99年7月23日入住慈惠醫院治療至同年9月6日，翌日轉至佑青醫療財團法人佑青醫院（下稱佑青醫院）住院治療，並於99年12月20日出院，共計住院105日（下稱第一次住院）。於100年1月20日又因精神疾病復發，入住佑青醫院治療至同年5月12日出院，共計住院113日（下稱第二次住院）。依系爭保險附約第10條、第11條規定，就第一次住院得請求之住院醫療保險金及出院療養保險金為787,500元，第二次住院所得請求之住院醫療保險金及出院療養保險金為757,500元，合計為1,545,000元，被上訴人請求上訴人理賠，遭上訴人於99年12月31日及100年5月31日發文表示拒絕。為此，依系爭保險附約提起本件訴訟等語。並聲明求為判決：㈠上訴人應給付被上訴人1,545,000元，其中787,500元自100年1月
6日起，其餘757,500元自100年5月28日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人則以：被上訴人是否因罹患精神疾病而有住院之必要，尚有疑義，不符合系爭保險附約之給付要件，故拒絕理賠等語置辯。並答辯聲明求為判決：㈠被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願以國泰世華商業銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單或現金供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原審判決上訴人應給付被上訴人738,000元，其中333,000元自100年1月6日起，其餘405,000元自100年5月28日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。上訴人就敗訴部分不服，提起上訴，上訴聲明求為判決：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。㈢第
一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人答辯聲明求為判決：㈠上訴駁回。㈡第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。
（被上訴人就敗訴部分未聲明不服而告確定）。
四、兩造不爭執事項如下：㈠被上訴人於89年8月22日以自己為要保人兼被保險人向上訴
人投保系爭保險及系爭保險附約，約定住院醫療保險日額為每日3,000元，出院療養保險金為每日1,500元、繳費年期20年，保險期間自89年8月22日起至終身。
㈡被上訴人因罹患精神疾病，於99年7月23日至同年9月6日
在慈惠醫院治療，於同年9月7日轉至佑青醫院住院繼續治療，於99年12月20日出院，共計住院105日。復因精神疾病復發，於100年1月20日起至同年5月12日止住進佑青醫院治療，共計住院113日。
㈢如被上訴人請求有理由，則其得請求上訴人給付之住院期間
醫療保險金及出院療養金之合計金額及利息為原審判決主文第一項所示。
五、兩造爭執事項為：被上訴人於99年9月7日及100年1月20日，有無因罹患精神疾病有住院之必要，而符合系爭保險附約之給付要件？
（一）系爭保險附約第2條第11項約定：「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第13頁），準此，只要經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續及確實在醫院接受診療，即符合系爭保險附約之「住院」定義。
（二）查，被上訴人於99年9月7日至佑青醫院門診，由主治醫師 劉再傳 診斷為重鬱症須入院治療，並辦理住院手續，確實入院進行治療；於100年1月20日至佑青醫院門診，經主治醫師 楊斯棟 診治後，認為被上訴人罹患憂鬱、陣發性嚴重焦慮、不敢外出、想死及自殺意念，必須住院接受治療等情，有佑青醫院致原審函在卷可稽（見原審卷一第20
6頁、卷二第32頁），足見被上訴人於99年9月7日及10
0年1月20日，經佑青醫院之專業醫師診斷結果，認罹患精神疾病嚴重，有住院治療之必要，因而住院治療，當符合系爭保險附約之住院給付要件。
（三）被上訴人以第一、二次住院為由，另案訴請上訴人給付保險金（即原審101年度保險字第38號、本院102年度保險上字第4號），於該案上訴人請求送國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑定，台大醫院雖未接受委託鑑定，惟稱：「個案係因『情緒激動、有自我傷害及自殺意念』症狀明顯，有專業治療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主要目的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復健。精神病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內容易有個別差異反應，無從由其病歷及診斷即可事後回推預測應住院日數。易言之：不同的人即使一樣罹患精神疾病，每個人所需之治療時間亦有個別差異。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能性」等語，有台大醫院致原審函在卷可稽（見原審卷二第46頁）。準此，足認罹患精神疾病之人差異性甚大，需主治醫師依病患當時之狀況決定是否住院治療，再依其住院治療情形而決定其何時出院，以避免因提早出院中斷服藥、治療導致病情惡化。上訴人辯稱：被上訴人罹患精神疾病，無法以科學儀器確定，僅由醫師依被上訴人之主訴而處置，有可能誤判，不能依醫師處置認定有住院之必要性及其住院天數云云，惟未能舉證證明被上訴人未罹患精神疾病、或無住院之必要，或主治醫師僅依被上訴人之主訴而誤判處置、或住院日數不合理等，故其上開辯稱，尚難採信。綜上，本院認被上訴人既經主治醫師劉再傳及楊斯棟之專業判斷，認定其因罹患精神疾病而有住院之必要，在無其他反證之情形下，自應認被上訴人之第一、二次住院係屬合理、必要。
（四）依系爭保險附約，被上訴人得請求上訴人給付之第一、二次住院期間之醫療保險金及出院療養金金額合計為738,00
0元，其中333,000元自100年1月6日起，其餘405,00
0元自100年5月28日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息一節，為兩造所不爭執，是被上訴人請求上訴人為上開給付，應屬有據。
六、綜上所述，被上訴人本於系爭保險附約，請求上訴人給付738,000元，其中333,000元自100年1月6日起，其餘405,
000元自100年5月28日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。是就上開准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，於法並無不合。上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國102年11月27日
民事第二庭
審判長法官許明進法官陳真真法官鄭月霞以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國102年11月27日
書記官戴志穎