裁判字號：臺灣臺中地方法院88年保險字第28號民事判決
裁判日期：民國89年01月10日
裁判案由：清償溢付款
臺灣臺中地方法院民事判決八十八年度保險字第二十八號
原告中央健康保險局南區分局法定代理人丙○訴訟代理人吳榮昌律師複代理人 王世勳 律師被告甲○○即後安
設台中訴訟代理人乙○○住臺中右當事人間清償溢付款事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣貳佰壹拾柒萬玖仟貳佰貳拾玖元，及自民國八十八年七月十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣柒拾貳萬柒仟元供擔保後，得假執行。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：除假執行之供擔保金額外，餘如主文所示。
二、陳述：
（一）兩造訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依上開合約，被告每月檢具相關書據向原告申報醫療費用，經查被告有浮報及詐領醫療費用之情事，致原告溢付醫療費用，共溢付新台幣（下同）二百一十七萬九千二百二十九元予被告，經原告發函催討，仍未獲清償。依兩造所簽訂之合約第一條約定：「乙方應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，是全民健保之相關法令皆為兩造合約之一部分。而依全民健康保險法第七十二條之規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，因此全民健康保險特約醫療院向原告申報醫療費用，由原告依規定先行暫付，而於審查完成後如有溢付情事，則先由嗣後原告應付予被告之醫療費用扣回。此可從兩造所簽訂前開合約第二十條第二項後段約定：「俟審核完竣如有溢付，甲方（即原告）得於乙方（即被告）申報之醫療費用內逕予追扣。」，及第二十六條第一項第六款之約定：「其他可歸責乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣」，可知被告亦已違反與原告之契約。查兩造之合約業已終止，是以並無後續之費用可予扣除，依舉重以明輕之法理，既然原告得以由申報應領之醫療費用中扣回，則於無何醫療費用可扣時，自得再向被告追償無誤，況依兩造合約第二十六條之規定，係約定「應予追扣」，是原告不僅得依全民健康保險法第七十二條之規定予以扣回，且更可以追償。
（二）本件係因訴外人 許富 原未具合法醫師資格，擬擅自執行醫療業務，於八十三年九月八日在雲林縣麥寮鄉後安村後安一五八之七號開設後安診所，因被告具有合法醫師資格，其明知訴外人 許富原 未具合法醫師資格，竟基於幫助許富原執行醫療業務之犯意，而以其醫師資格申請後安診所開業執照，渠等約定除初診病患由被告親自看診外，其餘複診病患，或被告不在時，均由許富原獨自為病患看診、開立處方箋、施藥及注射，而擅自執行醫療業務，渠等於八十四年三月一日全民健康保險開辦後，又與原告簽約，而成為全民健保特約診所，並申請自八十四年三月起至八十五年二月止之醫療費用。訴外人許富原確有在後安診非法擅自執行醫療行為等情，業經台灣高等法院台南分院判決確定在案，合於該合約第二十六條第一項第六款約定之其他歸責於被告之事由，上開溢付之醫療費用，本應追扣之，惟未能於所申報之醫療費用內追扣，係因後安診所因上開非法事由，於八十五年四月一日已向雲林衛生局辦理歇業註銷，依兩造所簽訂之醫事合約第三十二條約定，自該日起兩造終止該醫事合約，而該合約既於八十五年四月一日終止，嗣後即無新發生之醫療費用之申報，致上開溢付之費用無法追扣，但按契約終止，係使現存繼續的契約關係嗣後失其效力，惟於終止前契約之效力，並無自始歸於消滅，因之，契約終止後，當事人雙方負有回復原狀之義務，由他方所受領之給付物，應返還之，民法第二百六十三條準用同法第二百五十九條第一款規定甚明（最高法院八十二年度台上字第二九四八號判決參照）。因而，後安診所既在兩造契約終止前有溢領上開醫療費用，該費用本應依約追扣償還，惟於終止契約時起該合約已無效力，原告自無從再依合約予以追扣，則原告依兩造契約終止前之法律關係，請求回復原狀，返還上開溢領之醫療費用，自屬有據。又被告不實申報醫療費用所獲取之利益，並無法律上原因，亦使原告蒙受損害，依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第六款及民法第一百七十九條之規定，須返該款項（見原支付命令聲請狀）。
（三）核被告詐領之溢付款數額共計二百四十六萬九千一百八十九元，此有卷附刑事判決書可稽，亦有申請總表、核定通知級、醫療費用轉帳清單可證。按全民健康保險法第五條規定：為審議本保險被保險人，投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康爭議審議委員會。又被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人就關於保險醫事服務機構醫療費用事項發生爭議，應先依本辦法規定申請審議。申請人依前條規定申請審議時，應於接到保險人核定通知文件之日起六十日內，填具全民健康保險爭議申請書一式三份，並檢附原核定通知文件及有關文件資料，向全民健康保險爭任委員會申請審議，逾期申請者，應為不受理之決定。申請審議事件因遲誤期間不予受理，如原核定確屬違法或不當，保險人或其主管機關得依職權變更或撤銷之，全民健康保險爭議事項審議辦法第二條第六款、第三條第一、二項定有明文。是被告若對前揭數額有所爭議，應依相關規定申請審議，而今已超過申請審議之期限，是被告詐領之數額已經確定。本件系爭溢付款項係詐領所得二百四十六萬九千一百八十九元，再扣減被告負責健益診所期間，原告應給付被告二十八萬九千九百六十元，共計二百一十七萬九千二百二十九元。
（四）對被告抗辯之陳述：
１、醫事合約之當事人確實係原告與被告：查被告於八十八年十二月十五日開庭時主張醫事合約上之簽名非其所為，惟其當庭業已自認：「其僅負責醫療行為，而醫事合約上之簽章係診所內負責行政業務之小姐所為，且被告亦知悉此事．．．」等情，足證，本件事實係後安診所負責行政業務之小姐依照被告之指示，拿「後安診所」及「甲○○」之印章與健保局簽訂醫事合約，是被告確係醫事合約當事人，要無疑義，且從被告向原告申請劃撥轉帳資料卡上「後安診所」及「甲○○」之請款印章與前揭醫事合約上之印章完全相符，更可證明上開事實。
２、被告於八十八年十二月十五日開庭時又辯稱：其實際上係受僱於訴外人許富原之妻，雙方並簽訂聘僱契約為憑，被告僅是掛外而已云云。惟如前所述，醫事合約係由被告簽章，系爭溢付款且已匯入被告之帳戶，基於契約相對性，被告既於該合約上簽名，即為契約之當事人，自應遵守契約之約定，負契約上之責任（最高法院十七年上字第九０六號判例參照）。訴外人許富原之妻既非該契約之當事人，即與本件無關，至於被告與許富原之妻間之債權債務關係，則係另一問題，亦與本件無涉。
３、被告刑事責任部分業已判刑確定，細繹刑事判決書載明「而已判刑確定共同被告甲○○亦供稱：『許富原可能係利用我不在診所或休假返回台中時為病患診療，但他診療病患之處方箋事後都由我補填，以符合規定，才能向健保局請領醫療給付』、『許富原拿他診療病患之處方箋請我補填時，我就知道他有為病患診療之情事』等語屬實」等情，按案重初供，且被告之犯罪事實必係經過合法之調查程序及嚴格之證明，始為有罪判決，今被告又否認刑事判決之供詞，不僅違反「禁反言」之誠信原則，且係卸責之詞，委無可採。
三、證據：提出契約一份、函二件、刑事判決書二份、劃撥轉帳資料一份、申請總表一份、核定通知總表一份、醫療費用轉帳清單一份、溢付款明細表一份為證。
乙、被告方面：
一、聲明：請求駁回原告之訴。
二、陳述：
（一）被告並未積欠原告溢付款，該溢付款係被告在後安診所服務期間，由負責開設後安診所之 廖艷秋 所欠，被告僅係受僱於後安診所之醫師，月領薪水十一萬元，醫師僅負責醫療業務，資金設備、行政收支等概由 廖女 負責，其究竟應否退還原告溢付款，被告並不知情，亦不便過問，被告既係受僱於廖艷秋，自無退還溢付款責任可言。伊亦不知許富原違法看診之行為。
三、證據：提出聘僱契約書一份為證。理由
一、本件原告主張：兩造訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依上開合約，被告每月檢具相關書據向原告申報醫療費用，經查被告有浮報及詐領醫療費用之情事，致原告溢付醫療費用，共溢付新台幣（下同）二百一十七萬九千二百二十九元予被告，經原告發函催討，仍未獲清償。依兩造所簽訂之合約第一條約定：「乙方應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，是全民健保之相關法令皆為兩造合約之一部分。詎本件係因訴外人許富原未具合法醫師資格，擬擅自執行醫療業務，於八十三年九月八日在雲林縣麥寮鄉後安村後安一五八之七號開設後安診所，因被告具有合法醫師資格，其明知訴外人許富原未具合法醫師資格，竟基於幫助許富原執行醫療業務之犯意，而以其醫師資格申請後安診所開業執照，渠等約定除初診病患由被告親自看診外，其餘複診病患，或被告不在時，均由許富原獨自為病患看診、開立處方箋、施藥及注射，而擅自執行醫療業務，渠等於八十四年三月一日全民健康保險開辦後，又與原告簽約，而成為全民健保特約診所，並申請自八十四年三月起至八十五年二月止之醫療費用。訴外人許富原確有在後安診非法擅自執行醫療行為等情，業經台灣高等法院台南分院判決確定在案，合於該合約第二十六條第一項第六款約定之其他歸責於被告之事由，上開溢付之醫療費用，本應追扣之。嗣後安診所因上開非法事由，於八十五年四月一日已向雲林衛生局辦理歇業註銷，依兩造所簽訂之醫事合約第三十二條約定，自該日起兩造終止該醫事合約，而該合約既於八十五年四月一日終止，後安診所既在兩造契約終止前有溢領上開醫療費用，該費用本應依約追扣償還，惟於終止契約時起該合約已無效力，原告自無從再依合約予以追扣，則原告依兩造契約終止前之法律關係，請求回復原狀，返還上開溢領之醫療費用，自屬有據。又被告不實申報醫療費用所獲取之利益，並無法律上原因，亦使原告蒙受損害，依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第六款及民法第一百七十九條之規定，須返該款項等情。被告則以：
被告並未積欠原告溢付款，該溢付款係被告在後安診所服務期間，由負責開設後安診所之廖艷秋所欠，被告僅係受僱於後安診所之醫師，月領薪水十一萬元，醫師僅負責醫療業務，資金設備、行政收支等概由廖女負責，其究竟應否退還原告溢付款，被告並不知情，亦不便過問，被告既係受僱於廖艷秋，自無退還溢付款責任可言，伊亦不知許富原違法看診之行為等語，資為抗辯。
二、查原告主張之右揭事實，業據其提出契約一份、函二件、刑事判決書二份、劃撥轉帳資料一份、申請總表一份、核定通知總表一份、醫療費用轉帳清單一份、溢付款明細表一份為證，自堪採信。雖被告以前詞置辯，然查：
（一）被告雖於庭訊時辯稱醫事合約上之簽名非其所為，惟其當庭業已自認：該合約上之簽章係診所內行政業務人員所為等情，參以被告所提出之聘僱契約書，其中第一條約定：「．．．乙方（即指被告）提供醫師執照向衛生局辦理開業，並向勞保局申請勞保、農保、福保等醫療業務，並常駐診所負責醫療業務為診所法定代理人．．．」等情，足見前開醫事合約確係得被告同意下所為，被告與原告間存有醫事合約關係至明。又被告辯稱：其實際上係受僱於訴外人許富原之妻，雙方並簽訂聘僱契約為憑，被告僅是掛外而已云云。惟如前所述，醫事合約係由被告簽章，被告為診所之負責人而與原告發生醫事合約關係，基於契約相對性，被告即為契約之當事人，自應遵守契約之約定，負契約上之責任（最高法院十七年上字第九０六號判例參照）。訴外人廖艷秋既非該契約之當事人，尚與本件無關，至於被告與廖女間之債權債務關係，則係另一問題，亦與本件無涉，被告所辯，自非可取。
（二）再查，被告刑事責任部分業已判刑確定，細繹刑事判決書載明「而已判刑確定共同被告甲○○亦供稱：『許富原可能係利用我不在診所或休假返回台中時為病患診療，但他診療病患之處方箋事後都由我補填，以符合規定，才能向健保局請領醫療給付』、『許富原拿他診療病患之處方箋請我補填時，我就知道他有為病患診療之情事』等語屬實」等情，有該刑事判決在卷可參，按案重初供，且被告之犯罪事實業經調查審理程序，而為有罪判決，今被告又否認刑事判決之供詞，要係卸責之詞，委無可採。
三、被告既有前述違反兩造契約之情事，依兩造所簽訂之上開合約第一條約定：「乙方應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，是全民健保之相關法令皆為兩造合約之一部分。而依全民健康保險法第七十二條之規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，因此全民健康保險特約醫療院向原告申報醫療費用，由原告依規定先行暫付，而於審查完成後如有溢付情事，則先由嗣後原告應付予被告之醫療費用扣回，此可從兩造所簽訂前開合約第二十條第二項後段約定：「俟審核完竣如有溢付，甲方（即原告）得於乙方（即被告）申報之醫療費用內逕予追扣。」，及第二十六條第一項第六款之約定：「其他可歸責乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣」即足明瞭。查兩造之合約業已終止，已見前述，是以並無後續之費用可予扣除，原告既得由申報應領之醫療費用中扣回，則於無何醫療費用可扣時，亦應解為得再向被告追償，方屬合理。
四、又查原告主張被告詐領之溢付款數額共計二百四十六萬九千一百八十九元，此有原告提出之上開刑事判決書、申請總表、核定通知級、醫療費用轉帳清單可證。
被告對前揭數額並未爭議，或應依相關規定申請審議（全民健康保險法第五條、投保單位及保險醫事服全民健康保險爭議事項審議辦法第二條第六款、第三條第
一、二項規定參照），而今已超過申請審議之期限，是被告詐領之數額已經確定。本件系爭溢付款項係詐領所得二百四十六萬九千一百八十九元，再扣減被告負責健益診所期間，原告應給付被告二十八萬九千九百六十元，共計二百一十七萬九千二百二十九元。
五、綜前所述，本件合約既於八十五年四月一日終止，按契約終止，係使現存繼續的契約關係嗣後失其效力，惟於終止前契約之效力，並無自始歸於消滅，因之，契約終止後，當事人雙方負有回復原狀之義務，由他方所受領之給付物，應返還之，民法第二百六十三條準用同法第二百五十九條第一款規定甚明（最高法院八十二年度台上字第二九四八號判決參照）。因而，後安診所既在兩造契約終止前有溢領上開醫療費用，該費用本應依約追扣償還，則原告依兩造契約終止前之法律關係，請求回復原狀，返還上開溢領之醫療費用，自屬有據。從而原告訴請被告給付二百一十七萬九千二百二十九元，及自支付命令送達翌日即民國八十八年七月十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。至告另以民法第一百七十九條為請求權基礎，係請求權之競合，爰不另行審酌，附此說明。
六、原告 陳明 願供擔保，聲請宣告假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額予以准許。
七、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項判決如主文。
中華民國八十九年一月十日
臺灣臺中地方法院民事第三庭~B法官張國華右為正本係照原本作成附記一如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中華民國八十九年一月十日~B法院書記官