裁判字號：臺灣臺北地方法院102年簡字第370號判決
裁判日期：民國104年03月31日
裁判案由：全民健康保險
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決102年度簡字第370號
104年1月29日辯論終結原告 蔡忠文 即 芯悅 診所訴訟代理人 蔡勝雄 律師複代理人 洪惠平 律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 景玉鳳 律師複代理人 林冠儒 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按司法院釋字第533號解釋略謂：「……中央健康保險局依
其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告基於與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟標的之金額為新臺幣（下同）231,654元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，合先敘明。
㈡次按，行政訴訟法第111條第1、2項規定「訴狀送達後，
原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。
本件原告起訴時，請求被告給付266,188元暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣於103年3月11日變更訴之聲明，請求被告給付其231,654元暨前開利息，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，依前揭規定，視為同意原告訴之變更，是原告上開訴之變更應予准許。
二、事實概要：原告蔡忠文即芯悅診所與被告衛生福利部中央健康保險署（於民國102年7月23日由原「行政院衛生署中央健康保險局」改制）間於99年11月29日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約期間自99年8月26日起至102年8月25日止。原告於101年10月8日向被告申報101年9月醫療費用，其中原告所申報之流水編號第424號 羅玉琴 （核減點數240點）、第215號 張昭雄 （核減點數40點）、第133號 葉武信 （核減點數200點）、第127號 楊惠民 （核減點數1,277點）、第874號 方燕卿 （核減點數300點）、第112號 盧鳳娟 （核減點數600點）、第279號 林詩菱 （核減點數1,800點）、第289號 戴理真 （核減點數1,800點）、第875號 邱名秀 （核減點數600點）、第531號 王雅音 （核減點數2,800點）、第226號 林恭次 （核減點數882點）、第969號 陳美娟 （核減點數350點）之門診診察費用，經被告審查後，以101年11月29日健保桃費二字第0000000000號函核定予以核減醫療費用。原告不服，向被告提出申請複審，被告仍就上開申請案件，以102年3月11日健保桃費二字第0000000000號函復不予補付。原告不服，就上開申請案件向全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）提起爭議審議，亦經該會以102年9月2日衛部爭字第0000000000號審定書駁回。原告仍不服，遂於102年11月5日提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告為中華民國心臟學會專科醫師，亦取得指導醫師資格多
年，並受有完整訓練資歷，經驗豐富，原告診所復已為行政院衛生署國民健康局檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病共同照護人員，並領有相關證書，是原告具有診療病患多年經驗，本於其專業經驗及判斷，針對以下個案進行適當診療後，並依其與被告間簽立之醫事診療契約而請領給付，被告並無拒絕給付之理：
⒈病患羅玉琴部分，因病患主訴已出現甲狀腺徵候，方進行甲
狀腺刺激素分析（TSH）檢查，本檢查本即有其必要性，被告應予給付：
⑴病患有高血脂症狀，其於101年9月13日就診時已主訴：「
goiterwithtremor」（甲狀腺腫合併手抖）症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行理學檢查（即抽血）（見101年9月13日病患病歷紀錄），該檢查本即屬必要。
⑵有關系爭檢查之臨床症狀文獻上依據為「葛瑞夫茲氏的症狀
主要分成三大部分：一是因甲狀腺機能亢進而產生的症狀，包括心悸、手抖…等現象，此外可以摸到或看到甲狀腺腫大」，本即與系爭個案之臨床病徵相同；而有關系爭檢查之學理依據有：「為確定甲狀腺機能亢進，通常抽血測T4、T3和
TSH」、「所有甲狀腺腫患者均應進行甲狀腺功能檢查以排除甲狀腺毒症。發現總T4降低而T3和TSH正常並不少見，尤其在碘缺乏時」，本件病患既有上開文獻所指之甲狀腺症狀，即有施以檢查之必要，亦有內科學、 哈里遜 科學等醫典可供支持。
⑶再者，本件被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項
（下稱健保醫療費用審查注意事項）關於甲狀腺刺激素分析（09112C）亦載有：「⒈根據病患之症狀與理學檢查疑有甲狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。⒉病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」等內容。本件原告依上開內容登載，病患亦有上開文獻所稱之「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行系爭檢查，本件被告以「非必要檢查」據以核刪不予給付，亦欠缺醫學上依據，該審查意見並無依據，亦無理由。蓋該名病患依其自述既有前揭症狀，為確定其是否有甲狀腺異常，經觸診及聽診仍無法確定，自須進行進一步檢查，以免病患病情惡化，是本件原告訴請給付應有理由。
⑷又依中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執
行會高屏分會（下稱西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會）101年西醫基層大內科第1次審查共識會議紀錄中指出：
「提案三：疑有甲狀腺亢進，可同時檢驗T3及T4（或FreeT4）及TSH？其決議為放寬可同時檢驗T3及T4（或FreeT4）及TSH」。另依中華民國內分泌學會函分別指出：全民健康保險醫療費用審查注意事項並未明示必須記載「甲狀腺腫大小、硬度、有無甲狀腺血流雜音、有無心律不整、肝腫大等相關記載」，記載以符合一般醫師常規即可；且病人的體質各自不同，臨床診斷並非所有症狀都需要具備，方可檢查，甲狀腺高能症之診斷與治療，實驗室的檢查需要升高的血清T3、T4或FreeT4值，被壓低的TSH值是主要的診斷依據（見該學會103年5月13日函、103年7月10日函）可供佐證，被告審查意見所稱增加原審查注意事項所無之規定，亦與醫學常規相違，難認為有理由，被告即應給付該檢查TSH（甲狀腺刺激素分析）診療費用。
⒉病患張昭雄部分，原告為療治病患，已開立降血壓藥物予其
服用並控制病情，為追蹤病患有無副作用，本件對病患施以該項檢查（監測尿酸值）以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予給付：
⑴病患為74歲男性，罹有糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血
症病史之患者，長期使用藥物治療，目前有服用降血壓藥物zosaahy，而系爭用藥依仿單會產生「高尿酸血症」或痛風惡化之代謝異常副作用，故須長期監測病患之尿酸值，以避免副作用之產生。施行系爭檢查用以監測病患之尿酸值，以求用藥能達治療效果外，並能避免藥物副作用產生，以追蹤有無藥物服用之副作用及病症，被告應無拒絕給付之理。
⑵又依西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會101年西醫基層
大內科第1次審查共識會議紀錄中指出：「五、HT檢驗uricacid？對於有Gouticarthristi的病患或HTNfreshcase的初次檢驗，可以驗uricacid。至於uricacid異常者或有Gouticarthristi、HT（高血壓）使用Thiazide利尿劑病患，可追蹤檢驗。」。復依西醫基層醫療服務審查會審查共識會議紀錄第12頁「提案七：高血壓病人，長期服用降血壓藥，應該定期檢驗那些生化項目？多久檢驗一次？建議：⒈若初診檢驗有異常者，依照異常項目之必要性，每3～6個月檢驗一次。⒉若初診檢驗都正常則：⑴用藥項目不含利尿劑，ACE-I及ARB者：每半年檢驗一次Creatinine,sugar,T-CHOL,TG,HDL-C及LDL-C。⑵使用利尿劑者：增加檢驗Uricacid（尿酸）,Na,K。⑶使用ACE-I或ARB者，除⑴項之檢驗外，增加檢驗K。決議：同意前開建議事項。惟第2項第1點修改為⑴用藥項目不含利尿劑，ACE-I及ARB者：每一年檢驗一次Creatinine,sugar,T-CHOL,TG,HDL-C以及LDL-C。」。本件病患使用含利尿劑成分的降血壓藥物Zosaahy50/12.5mg，即符合可檢驗尿酸之條件，被告並無理由不給付。
⒊病患葉武信部分，原告為療治病患，已開立降血壓藥物予其
服用並控制病情，為確定病患是否符合降血脂藥物給付規定之適用對象，施以高密度脂蛋白之檢查，亦屬必要，被告應予給付：
⑴病患為56歲男性，有高血壓、高血脂、高尿酸血症以及CKD
（腎臟病）病史，99年間飯前血糖值已達111mg/dl，懷疑其有代謝症候群「血壓偏高、血糖偏高（空腹血漿葡萄糖≧100mg/dl）」，服用之降血壓藥物zosaahy會增加總膽固醇及三酸甘油脂的血中濃度，為確定病患是否符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物給付規定表之規定，以判定是否需要給予病患藥物治療，自須檢驗其高密度脂蛋白（即HDL），遂施行系爭高密度脂蛋白之檢查，發現病患HDL僅有36確實偏低而屬異常狀態（101年9月5日聯合醫事檢驗所檢驗報告參照），故本件對病患施以高密度脂蛋白之檢查確有必要。
⑵針對抽血未滿3個月即執行，依西醫基層醫療服務審查執行
會高屏分會101年西醫基層大內科第1次審查共識會議紀錄中指出「規定3-6M期間檢驗，稍微＜3m或稍微＞6m檢驗應可以被接受。因為病患就診時間，有時難掌握，宜給予延後1個月或提前半個月的實務運作彈性空間（因考量現今病患實際就醫型態，放寬為2.5-7個月）」。是以，病患提前6天（101/6/11及101/9/05），應屬合理範圍內。又上開審查共識會議紀錄指出「lipid（血脂）檢查不宜限制chol（膽固醇）/TG（三酸甘油脂），HDL（高密度脂蛋白）/LDL（低密度脂蛋白）任一項」。病患因有使用降血脂藥物治療，對其檢驗血脂（低密度脂蛋白LDL）應為合理檢查，被告無理由拒不給付。
⒋病患楊惠民部分，依病情需要開立Carvetone實屬必要，被告應予給付：
⑴病患為59歲男性，為有糖尿病、高血壓、高血脂等病症之患
者，依中華民國糖尿病學會及中華民國心臟學會共同編著之「2012糖尿病與心血管疾病指引」一書臨床建議載明：「男性50歲以上…合併至少一項心血管疾病風險因子（包括心血管疾病家族史、高血壓、高血脂症等，建議使用低劑量的aspirin，以預防心血管疾病」，然病患因服用aspirin藥物導致胃出血，此有病患前於馬偕紀念醫院100年10月12日之胃鏡檢查報告可稽。
⑵而依被告訂頒之全民健康保險藥品給付規定（下稱健保藥品
給付規定）第2章心臟血管及腎臟藥物2.1「抗血小板劑」之2.1.1.6Clopidogrel（如Plavix），「⒈限於近期發生中風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人，並符合下列條件之一者使用。…。⑵臨床診斷確定為acetylsalicylicacid（如Aspirin）所導致之消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者。」，可用Clopidogrel學名藥（如Plavix）藥物治療。
⑶原告對病患開立之Carvetone藥物為上開Clopidogrel學名
藥（如Plavix）之同種藥物，此可由Carvetone藥物之仿單【劑型、含量】欄載有「每碇含Clopidogrel…（相當於Clopidogrel75mg）」即可知悉，故本件因病患服用服用aspirin藥物導致胃出血，為避免此症狀再度發生，改以相同療效之其他藥物治療，病人於服用後病症獲得控制，亦無胃出血之副作用，原告依健保藥品給付規定改用藥物，被告應無拒絕給付之理。
⑷101年9月18日病歷中有記錄，主訴S中Problemlist（問
題列表）：⒎GUbleeding（胃潰瘍出血）且附上馬偕醫院的出院病歷摘要以證明，在審查過程中無法辦斷，但於行政訴訟時即可看出，即表示所附資料是足夠判斷，被告之審查醫師當時並沒有詳閱病歷即核刪，其所為審認即有認定錯誤之缺失。再者，運動心電圖就運動期及恢復期都須要觀看，而非僅單看恢復期而已，若患者在運動期即有心肌缺氧（血）變化即可判斷為陽性，但亦有病患是在恢復期才出現心肌缺氧（血）變化，此情形亦為陽性反應，且運動期的心電圖變化是最重要的。依 哈理遜 內科學（上）指出，缺血性ST段壓低通常認為是ST段水平下移超過基線下0.1mV，持續0.08秒以上。本件楊惠民之運動心電圖檢查ST段有下移最多
0.12mV（-1.20mm/mV），確實已屬陽性反應。被告審查意見就此認定即有錯誤。
⒌病患方燕卿部分，為糖尿病高危險群病患進行糖尿病篩檢，
其檢驗項目包含「糖化血色素」、「空腹血漿葡萄糖」（即飯前血糖）及「口服葡萄糖耐受試驗」（即飯後血糖）實屬必要，被告應予給付：
⑴病患為59歲女性，有IGT葡萄糖失耐、高血脂等病症之患者
，依中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病臨床照顧指引」一書載明：「無症狀但體重過重（身體質量指數即BMI≧24kg/m）或肥胖（BMI≧27kg/m）的成年人，具有一個以上糖尿病風險因子者，應接受糖尿病和糖尿病前期的篩檢（表六），無風險因子者，40歲後應接受篩檢。」。關於糖尿病的診斷標準主要有「糖化血色素」、「空腹血漿葡萄糖」（即飯前血糖）及「口服葡萄糖耐受試驗」（即飯後血糖）等三項數值之檢驗，依上揭文獻亦載有「檢測空腹血漿葡萄糖較口服葡萄糖耐受試驗（OGTT）容易、便宜，且接受度高，是目前糖尿病常規的檢查方法。但是空腹血漿葡萄糖<126mg/dl的民眾，如果強烈懷疑罹患糖尿病時，也應進一步做口服葡萄糖耐受試驗，以確定診斷」。
⑵本件病患身體質量指數即BMI值為27屬於肥胖體質，其雙親
亦罹有糖尿病，病患有一個以上糖尿病風險因子者，應接受糖尿病和糖尿病前期的篩檢，病患為糖尿病高風險群，原告為加入被告糖尿病照護網之醫療院所，為此針對高風險群糖尿病患為其檢查，以確立是否有病徵，以期及早發現及早治療，是該檢查本即有其必要。被告審查意見以事後檢驗數值之結果，拒絕給付，並無理由。
⒍病患盧鳳娟部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵，
為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以 杜卜勒 超音波之檢查應屬必要，被告應予給付：
⑴病患為46歲女性，有二尖瓣膜脫垂之病史，於診療時之主訴
及進行身體評估（即聽診）發現其有「心悸」、「呼吸短促」等症狀，於先為病患安排靜態心電圖經檢查發現有「非完全性右束枝傳導阻斷」之異常現象，予以安排超音波心臟圖後發現病患有「MVP（Mitralvalveprolapse）即二尖瓣膜脫垂」症狀，為評估瓣膜逆流程度，遂為病患安排施行杜卜勒氏超音波檢查。原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述二尖瓣脫垂症狀，該檢查實屬合理且必要，被告應給付該診療費用。
⑵再者，本件被告前於101年10月份門診診療費用申復清單，
曾針對與本件病患病症相同之案例，於申復時同意給付之決定，該審定給付之個案與本件病症類似且同意給付，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。
⑶又健保醫療費用審查注意事項亦訂有「⒌心臟超音波檢查：
⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法申報，被告既已同意補付「超音波心臟圖」之檢查部分，則合併申報檢查之杜卜勒氏超音波檢查，更無拒絕給付之理。
⑷另依醫典所載杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之
嚴重度（見心臟超音波入門輕鬆學第一章第15頁），本件病患罹有二尖瓣膜脫垂病症，為確立檢查，醫生方對其施以上開檢驗，經檢驗亦確實罹有心臟瓣膜之病症，該檢查確屬合理而必要。
⒎病患林詩菱部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵，
為確立其病徵施以超音波心臟圖、及杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付：
⑴病患為12歲女生，經南崁診所懷疑其為二尖瓣膜脫垂，轉診
至本診所，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有「心雜音heartmurmur」、喘已超過兩周等症狀，無法上體育課，懷疑其有瓣膜脫垂之病徵，已經由2位醫師評估，疑似二尖瓣脫垂，為確立診斷而作為後續診療之依據，予以安排心臟超音波檢查以便確立診斷而給予正確治療，原告係經由專業判斷方進行檢查，雖檢查後病患正常，然從病患之病徵顯示該檢查實屬合理且必要，被告即應給付該診療費用。
⑵被告前於101年10月份門診診療費用申復清單，曾針對與本
件病患病症相同之案例，於申復時同意給付之決定，該審定給付之個案與本件病症類似且同意給付，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理⑶另依健保醫療費用審查注意事項亦訂有「⒌心臟超音波檢查
：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」照），是本件原告依法合併申報檢查，無拒絕給付之理。
⒏病患戴理真部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵，
為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以超音波心臟圖、杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付：
⑴病患為28歲女性，從南崁診所轉診過來，於診療時主訴及進
行身體評估（即聽診）發現其有「heartmurmur（心雜音）」、收縮期喀喇聲（systolicclick）等症狀，已經由2位醫師評估，疑似二尖瓣脫垂，為確立診斷而作為後續診療之依據，予安排心臟超音波檢查以便確立診斷而給予正確治療，該檢查實屬合理且必要，被告應給付該診療費用。
⑵另依健保醫療費用審查注意事項亦訂有「⒌心臟超音波檢查
：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法合併申報檢查之杜卜勒氏超音波檢查，更無拒絕給付之理。
⒐病患邱名秀部分，於診療時主訴及身體評估已有相關病徵，
為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付：
⑴病患為33歲女性，有心臟病史，於診療時之主訴及進行身體
評估（即聽診）發現其有「heartmurmur（心雜音）」、systolicclick（收縮期喀喇聲）等症狀，予安排超音波心臟圖後，發現病患有「MVP（Mitralvalveprolapse）即二尖瓣膜脫垂」症狀，後為評估瓣膜逆流程度，遂為病患安排施行杜卜勒氏超音波檢查；原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述二尖瓣脫垂症狀，該檢查實屬合理且必要，被告應給付該診療費用。
⑵被告前於101年10月份門診診療費用申復清單，曾針對與本
件病患病症相同之案例，於申復時同意給付之決定，該審定給付之個案與本件病症類似且同意給付，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理⑶另依醫典所載杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之
嚴重度，本件病患罹有二尖瓣膜脫垂病症，為確立檢查醫生方對其施以上開檢驗，經檢驗亦確實罹有心臟瓣膜之病症，該檢查確屬合理而必要。
⒑病患王雅音部分，依病患主訴及身體評估已有衛生署公告之
檢查適應病症徵候，而依健保醫療費用審查注意事項本訂有得進行檢查之明文，而先前相類病患即有給予給付之情形，本件對病患施行24小時心電圖檢查本即有其必要性，被告應予給付：
⑴病患主訴最近常頭暈，會莫名無前兆性昏倒症狀，無法查知
其原因，有施行進行心電圖檢查（HolterMonitor），以究明原因之必要，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行24小時心電圖檢查，病患確有Syncope昏厥症狀，該檢查屬必要檢查。
⑵依據衛生署公告施行24小時心電圖檢查之適應症，原即包括
「無法解釋的昏倒」，本件病患既因昏厥方進行系爭檢查，該檢查依衛生署頒佈之適應症確屬有檢查之必要，醫學臨床上對病患為24小時心電圖檢查之處置，是本件原告依法施作檢查，被告自無拒絕給付之理。
⑶再者，被告前於99年10月份門診診療費用申復清單，曾針對
與本件病患病症相同之案例，以個案同屬Syncope（即昏厥），的確符合適應症，而被告就同樣病症為「同意補付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。
⒒病患林恭次部分，依病患主訴及身體評估已有病症徵候，病患所為腹部超音波檢查，核屬必要，被告應予給付：
⑴病患為69歲男性，罹有糖尿病、高血壓及高血脂等病徵，曾
有中度脂肪肝，101年9月就診時主訴右上腹部疼痛，懷疑其有膽結石，遂為其安排腹部超音波檢查，該檢查為必要檢查。
⑵關於腹痛，文獻上有馬偕紀念醫院消化系內科 王蒼恩 醫師所
寫關於「腹痛不單純，腹痛之鑑別」一文可供參考，「腹痛就是病，痛起來卻搞不清楚什麼毛病；右肋下疼痛需考慮肝、膽等病症」，是本件原告對病患依病患主訴之病徵及病史進行理學檢查，懷疑病患罹有膽結石症狀，遂為其安排腹部超音波檢查，對照上開臨床實務之醫師意見，該檢查核屬合理且有必要，然被告卻以「非必要檢查」為由拒絕給付，顯然審查人員並未審閱病歷即無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。
⒓病患陳美娟部分，本件對病患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予給付：
⑴病患為41歲女性，罹有甲狀腺亢進、缺鐵性貧血等病徵，因
治療甲狀腺亢進而服用藥物Methimazole、因缺鐵性貧血而服用鐵劑Ferall，因服用藥物Methimazole恐有肝毒性副作用，故須對病患進行血清麩胺酸丙之肝指數檢查，以追蹤並避免副作用產生，該檢查核屬必要。
⑵另有關鐵劑之補充言，鑑別指標為血色素及鐵蛋白，鐵蛋白
偏低會造成貧血，然鐵劑之補充會先使Hb上昇後，鐵蛋白才會上升，兩者應同時監測觀察，故對患者施行鐵蛋白檢查即有必要，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。
㈡本件被告並未依修正前全民健康保險法設有醫療服務審查委
員會，而轉委託予西醫基層審查執行會之審查醫師，其抽審、申復程序之審查醫師均僅一人，與原告醫事服務機構並無不同，就關於其審查意見未具超然之客觀性及獨立性，其應與原全民健保法要求設置之醫療服務審查委員會等專責獨立委員會之立意相違，其他諸如：審查醫師之資格及專業性、審查程序由同一基層總額醫師審查未注意利益迴避等等，均待質疑，故關於其核駁給付因客觀上既非獨立專業之獨立委員會組織，個案上亦欠缺公正性，應無被告所主張之判斷餘地。再者，就關於本件之爭議審議雖經由爭議審查會處理，然則，就審議程序之實際情形言，雖為會議形式，從客觀上會議時間，開會時間甚短，當日須審議之醫療費用案件甚多，以此觀之，會議雖有會議之形式，形式上亦有決議，然客觀上並無可能進行討論，充其量僅就先前申復等程序為形式審查而已，並無實質審查之實，如此審查程序除未設置類如全民健康保險法所訂「醫療服務審查委員會」機構進行審查，審查時亦僅為形式審查，客觀上實與司法實務運作認定之專責委員會所為之審查難謂相當，若此，本件有無被告主張本件關於醫療費用審查具有判斷餘地，行政法院應予尊重之主張，於本件醫療費用之審查得否援用，仍有商榷餘地。
㈢另有關審查醫師之資格、專業性，據代表基層北區總額之審
查主任委員表示：「事實上每個人都可以來當審查醫師」、「年資為考量」、「沒有真正專業上之評估」、「審查醫師良莠不齊」等語，對於諸如：審查醫師之資格及專業性、審查程序應否利益迴避（由同一基層地區之同科醫師審查）、審查須考量總額而為核刪而出於與醫療診療費用應否給付無關之考量等等，均待質疑，於本案爭訟後，被告或認為先前審查程序不合理，即於近期調整成改由不同組別審查，以避免同基層總額之同類性質之審查醫師，因總額給付制而於審查時無故核刪，以間接使自身受益之情事，若此，均足佐證本件各項醫療診療服務費用之給付與否，關於醫師公會全國聯合會委託基層醫療審查醫師，其僅具年資即可申請，而未審查其專業性。審查醫師係同一基層總額之同類性質之審查醫師，於審查時須考量總額給付而核刪者外，於審查程序未有利益迴避情形，而有出於與事理無關之核刪考量，並非本於個案醫療服務診療有無給付之必要性進行專業獨立考量，而爭審階段所踐行之爭議審查會，從實際開會之時間及議決之議案，難認有進行實質審查之事實，應認難與具有正當法律程序之獨立專責委員會所為之專業客觀性判斷相比擬，本件醫事審議醫療服務給付事件前既未經獨立委員會進行實質審查，應難如被告主張具有援用判斷餘地之理論適用之餘地。從而，原告診治上述12名病患所為之檢查及用藥，均屬必要，被告拒絕給付，並無理由。
㈣原告並聲明：被告應給付原告231,654元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
四、被告則答辯以：㈠兩造於99年11月29日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合
約（下稱系爭合約），合約第29條約定期間為99年8月26日起至102年8月25日止。依系爭合約第9條約定：「甲方之特約藥局、物理治療診所、職能治療診所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責乙方事由者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。
㈡健保實施後，民眾獲得的醫療可近性高，為確保資源使用合
理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥品支出目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費；以及以醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討保險給付內容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用更有效益。故而在有限的資源下，全民健保必須對各方的需求，作合理的資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾的健康。是則對於醫事機構之送核，基於資源之有效利用，並非全然概括批准，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方才確定所給付之點數與數額。況且爭審會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，被告所屬機關僅僅占有2席而已，是爭審會之作成具有相當大之獨立性與專業性，故對於最後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹。故被告最後不予給付之點數，其意見是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非草率行事，基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正當性並無不妥之處。
㈢按「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
」第1條規定:「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」，與同法第22條規定：「Ⅰ、保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。Ⅲ、保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。Ⅲ、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」，由上開法條可見，被告核減點數係有合法權源，並非恣意刪減，況且被告核減醫療院所之點數亦是歷經過多數專家人士之意見，彙整而斷。故被告之爭審決定，本有其合法性與合理性。
㈣全民健康保險屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點
出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無從運作，故系爭合約第1條明定須依照全民健康保險法及施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審查辦法辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（臺北高等行政法院
100年度簡字第374號、98年度簡字第304號、98年度訴字第2133號、99年度簡字第444號判決參照）。
㈤被告並聲明：駁回原告之訴。
五、兩造爭執之要點：本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、全民健康保險特約醫事服務機構醫療費用案件爭議審議案件明細、醫療給付門診診療費用申復清單、被告101年11月29日健保桃費二字第0000000000號函、被告102年3月11日健保桃費二字第0000000000號函、爭審會102年9月2日衛部爭字第0000000000號審定書及其附表、行政訴訟起訴狀附於本院卷可憑。本件原告主張其診治病患羅玉琴等12人所施以之檢查或用藥均符合健保給付規定等語，被告則以其核減點數係有合法權源，並非恣意刪減，且其核減數亦是歷經過多數專家人士之意見，彙整而斷等語為辯。茲兩造爭執所在，乃在於：原告就上揭羅玉琴等12名病患執行之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告據以申請給付之各項醫療費用，是否有理由？以下分述之。
六、得心證之理由：㈠關於本件應適用之法規及法理：
⒈本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項有明文約定：「甲
（按：指被告，下同）乙（按：指原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」，第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」。次按，100年1月26日修正、102年1月1日施行前之全民健康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，第52條規定「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，本件原告申請之給付均為101年9月所發生者，自應適用修正前之規定。
⒉又按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱
衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前「審查辦法」，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定），其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」，第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」，第15條第1項第5款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物…」，第16條第1項規定：
「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」，第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付。
⒊再按，修正前健保法第51條第1項規定：「醫療費用支付標
準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，更能確保健保成本與醫療服務之合理及公平，是以，循上開程序由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，並報請主管機關核定之相關醫療費用支付標準，自屬健保合約第1條第1項所約定應適用之相關法令而拘束兩造；另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目所訂定之行政規則，若無逾越或違反健保法之立法意旨，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作為核付與否之依據。
⒋至於被告就醫療服務費用之審查情形，說明如下：
⑴參照修正前審查辦法第18條第1項、第2項、第31條第1項
及第3項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之中華民國醫師公會全國聯合會依法規擇任之初審及專審醫師各一位先後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。
⑵再查實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前醫療
服務審查辦法第2條第2項有規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，101年10月13日修正公布、102年1月1日施行之全民健康保險法施行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前之規定）第70條之2亦規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」，審委會設置要點第7條第2項規定：「總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之規範」，是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述規定委託中華民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全國聯合會）辦理，就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。
⑶易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人
，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1、第10條之2、第32條及系爭健保合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此由100年1月26日修正、102年1月
1日施行之全民健康保險法第63條將醫療服務審查委員會予以刪除，亦可得知，而被告與醫師公會全國聯合會間有簽立之西醫基層醫療服務審查委託契約，亦為兩造不爭之事實，衡以醫療服務確具有高度專業性及個案屬人性，數量高且態樣繁雜，對其所為專業審查確需相當之專業人力挹注方能進行，被告所委託之醫師公會全國聯合會復為醫師法第9、31、35及第40條所明定由全國醫生組成之自律身分團體，成員對其章程及決議有遵守義務，除具備相應之審查能力及資源外，由於全民健康保險制度之財源又係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性，而不論事先凝聚醫療群體間之共識、或如何界定符合全健康保險制度目的之醫療常規服務標準，透過醫師同儕團體之自主、自律討論及執行，程序上較能滿足前述修正前健保法第51條第1項所揭示須由醫療團體參與擬訂標準之要求，實質上亦較能適切專業之要求並兼顧全民健康保險制度所追求促進國民健康之主要目的，且包括研擬相關審查注意事項增修計畫、修正草案，建立醫療服務審查異常情形之檔案分析暨醫療機構輔導管理，提供醫療院所意見表達管道等，亦可見委託全國醫師聯合會辦理基層總額支付制度下之審查事務，堪認確有其必要而符合前開規定。
⑷至於醫師公會全國聯合會受託執行之西醫基層醫療服務審查
事務，已按被告所屬之分區業務組，組成「全西醫基層醫療服務審查執行會及6區審查分會，就審查之執行，則有醫師公會全國聯合會擬訂、被告核定之「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫師管理要點」（101年1月
1日修正施行全文，下簡稱西醫基層審查醫師管理要點，見本院卷㈡第99-100頁面），詳為規範審查醫師之遴聘、管理、評核等事項，該要點第9條並有保密及迴避等規定，期確保審查醫師之專業及獨立性，但與前述審委會設置要點第8條尚有：「提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，如有干涉審查醫事人員之審查業務或洩漏審查醫事人員名單之情事，應停止其推薦1年至3年」之規定相較，在西醫基層審查醫師管理要點中並未見類似之明文規定，若有審委會設置要點所定之情事發生時，對執行西醫基層醫療服務審查應具備之獨立性確保，醫師公會全國聯合會受託擬訂之規範保障程度固較有疑義，惟由審委會設置要點第7條第2項揭櫫委託他機關辦理時，仍不得踰越該要點規範之意旨，審委會設置要點第8條之規定在此未必不能適用，是衡酌被告乃透過委託專業人民團體遴聘審查醫師、並須遵照被告與專業團體共同擬訂、經被告核定之標準作為判斷依據，被告就審查醫師執行之狀況復有定期抽查、評核等方式觀察，則被告所為決定拒絕給付所憑之審查決定理由，不能輕率否定其具備相當之專業性。
⒌再就行政法院對於判斷餘地審查之基準而言：
⑴依前揭修正前審查辦法第18條第1項、第2項規定，可知審
查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行。且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。復按全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述修正前審查辦法第15條第1項所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
⑵再按，若特約醫事服務機構申報之醫療費用案件經被告否准
並核刪醫療費用後，特約醫事服務機構循爭議審議程序進行救濟，則因爭審會係屬於衛生福利部所設之常態性任務編組，置委員15人，其中保險專家2人、法學專家4人、醫藥專家7人、衛生福利部代表2人（衛生福利部處務規程第20條第6款、衛生福利部全民健康保險爭議審議會設置要點第3點規定參照）；爭議案件之審議爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之；涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之；爭審會主任委員或委員對於爭議案件有利害關係者，應行迴避，不得參與審議（全民健康保險爭議事項審議辦法第
9條、第11條），足見爭審會委員均具有專業性及代表性，並獨立辦理審議業務，被告或衛生福利部均無法干預其審議業務之進行，且其審議內容具有專業性，而有判斷餘地，是若爭議審定與審查醫師之審查意見相同者，應認爭議審定已強化審查醫師專業意見之正當性，則審查醫師之審查意見自非不得作為法院審判時之參考依據。故審查醫師之審查意見及爭審會之審定，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈡本件原告主張其診治病患羅玉琴等12人所施以之檢查或用藥
均符合健保給付規定等語，被告則以其核減點數係有合法權源，並非恣意刪減，且其核減數亦是歷經過多數專家人士之意見，彙整而斷等語為辯。依前開說明，因各該審查醫師符合前開規定之遴聘資格且有經定期評核等情，有被告提出之資料在卷可按，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰分述如下：
⒈就病患羅玉琴部分：因原告病歷記載不完整，未能符合病歷
上應記載症狀及理學檢查之要件，是該項甲狀腺刺激免疫分析檢查為非必要，予以刪除。
⑴本件原告主張該病患有高血脂症狀，其於101年9月13日就
診時已主訴：「goiterwithtremor」（甲狀腺腫合併手抖）症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行理學檢查（即抽血），該檢查（TSH，甲狀腺刺激素免疫分析）本即屬必要等語，並舉相關醫學文獻為證。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院卷㈠第75頁、第76頁），爭審會亦認為「HR為70bpm，依病情記載，不足以支持系爭甲狀腺刺激素免疫分析（09112C）檢驗之必要性」（見本院卷㈠第65頁背面至第66頁）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「原告所述文獻上依據均同意。但①101年9月30日有goiterwithtremor，為何至101年9月20日就沒有這段紀錄？是不實記載或不完整記載？是否為檢查而記載？兩次記載不同，不合常理。依不予支付理由代碼0103A所附病歷（含影像、會診紀錄等）╱報告錯誤，或所附資料錯誤╱不符（非本個案或基本資料、性別、日期╱期限等錯誤），不予給付。②Tremor是顫抖，不只是手抖，病歷記載goiterwithtremor，指的是甲狀腺腫合併顫抖，可以是手抖，腳抖或全身抖，應記載清楚。依原告所說甲狀腺腫合併手抖英文應為
goiterwithhandtremor，記載不確定，依不予支付理由代碼0102A不予給付。③應說明handtremor時間多久了，有許多人自年輕即有此症狀，中年婦女亦常見不明原因的手抖，應詳加記載每次手抖發生約多久時間？何時較嚴重？是否影響工作或生活？飲食是否會影響？等，如未問清病況，如何計畫後續檢查？④甲狀腺腫亦應描述輕、中、重度及大小、硬度、是否有雜音，病人胖瘦亦影響診斷，故應記載體重，上述事項於病歷中均未描述說明，故不完整或不實在的病歷記載及不確定的理學檢查，當然不應給付」、「理學檢查為臨床診斷之依據，執行任何檢查及處置必須建立在完整的病史及理學檢查基礎上按步驟的執行，此乃醫學的基礎…。甲狀腺腫的輕重程度、大小、硬度、是否有雜音、個案體重等均影響診斷判定結果，均無記載說明，如何支持後續檢查之適當性及必要性？」等語（見本院卷㈠第291頁、本院卷㈡第108頁）。而經核羅玉琴之病歷（見本院卷㈠第77頁以下），羅玉琴於101年9月13日就診時，其主訴欄（Ｓ）雖記載「goiterwithtremor」，惟於同月20日就診時，主訴欄內即無相同之記載，且病患發生顫抖之部位、持續時間、嚴重程度等，均未見說明，就甲狀腺腫的具體程度，亦無任何記載，不符合健保醫療費用審查注意事項關於甲狀腺刺激素免疫分析（09112C）所要求「病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查」之要件，是審查醫師及爭審決定以此項TSH檢查為非必要檢查，而核刪此部分醫療費用之申請，自屬有據。
⑵原告雖陳稱101年9月20日病患就診看感冒，故病歷記載以
感冒為主，沒寫並不表示沒有，而且Tremor為翻譯上的問題，本有顫抖及手抖之意，不是核刪的理由。又哈里遜內科學第330頁中指出"所有"甲狀腺腫患者均應進行甲狀腺功能檢查，以排除甲狀腺毒症或甲減，所以goiter（甲狀腺腫）為強烈支持此檢查的症狀，不論有無被告所列之其他症狀，
TSH都是應做的檢查，健保醫療費用審查注意事項亦無規定需要有如此多的症狀等語。惟未完整或未正確填載申報資料，原即列為「應不予支付」醫療費用之項目（見醫療服務審查辦法第18條第1項第4款規定，修正前則規定於該辦法第14條第1項第4款）；又依劍橋線上字典（CambridgeDictionariesOnline），「Tremor」意為「（尤指因緊張或興奮）顫抖，發抖」（http://dictionary.cambridge.org/dictionary/english-chinese-traditional/tremor?q=tremor#），並無「手抖」之意；而醫學文獻所載甲狀腺腫患者均應進行甲狀腺功能檢查等語，係以確診為甲狀腺腫患者，作為進行甲狀腺功能檢查之前提，而本件因病歷記載不完整，致無從由病歷上之記載認定病患甲狀腺腫之具體情況，已詳如前述，是原告上開所陳，均無足採。
⑶至原告所舉西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會101年西
醫基層大內科第1次審查共識會議紀錄中關於「疑有甲狀腺亢進，可同時檢驗T3及T4（或FreeT4）及TSH」提案事項，經該次會議通過此項建議而予以放寬可同時檢驗T3及T4（或FreeT4）及TSH等情（本院卷㈡第205頁），純屬西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會所為之建議，並不拘束被告，是尚難據此而為有利於原告之認定。另原告據中華民國內分泌學會函，指稱被告審查意見所稱增加原審查注意事項所無之規定，亦與醫學常規相違等語，惟病人症狀（包括主訴）、理學檢查等為臨床診斷之依據，病患主訴、檢查項目及結果、診斷或病名等，本即為病歷應記載事項（醫師法第12條第2項規定參照），病歷記載不完整或不正確，以致於無法支持檢查或處置之必要性，與健保醫療費用審查注意事項有無規定醫師應為如何之檢查始能為如何之診斷無涉（事實上，此部分涉及醫師之專業判斷，健保醫療費用審查注意事項亦不可能為如此規定），是原告上開所述，亦不足採。
⒉就病患張昭雄部分：該項監測尿酸值檢查，非屬必要。
⑴原告主張該病患有糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血症病
史，目前服用降血壓藥物zosaahy，而該用藥依仿單會產生「高尿酸血症」或痛風惡化之代謝異常副作用，故須長期監測病患之尿酸值，以避免副作用之產生等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院卷㈠第92頁、第93頁），爭審會亦認為「依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由」（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「同意原告所述，利尿劑確實會使尿酸值增高，但問題在為何原告要使用含利尿劑成分的藥？如病歷所述，患者有糖尿病、高血脂、高尿酸血症，使用Hydrochlorothiazide利尿劑如原證9說明1、可能需調整抗糖尿病藥物的劑量（因會影響抗糖尿病藥物）。如原證9說明2、可能增加膽固醇和三酸甘油脂的血中濃度等情形。
高血壓藥物有六大類，可選擇任何一類非利尿劑（當然亦非ACEI）藥物均可，利尿劑應置於後幾線用藥，既然用藥選擇不當才需執行後續檢查，當然不應給付」、「任何用藥都依據個案之情形有不同，應考量使用個案之安全及適當性，如為高尿酸之個案可能造成腎功能受損，雖然文獻說明利尿劑為治療高血壓的第一線用藥，但仍須依個案身體狀況為優先考量，而非因用藥不適當而頻繁追蹤檢查」等語（見本院卷㈠第291頁、本院卷㈡第108頁）。本件原告對於病患罹有高尿酸血症之事實既不爭執，則在選擇降血壓藥物時，除有其他特別考量（例如使用其他藥物可能造成更嚴重副作用），自應優先選擇不惡化病患原有高尿酸血症病情之藥物才是，是審查醫師及爭審決定以此項尿酸檢查為非必要檢查，而核刪此部分醫療費用之申請，自屬有據。
⑵原告雖陳稱國內外的文獻都指出利尿劑為治療高血壓的"第
一線"用藥等語，惟即便利尿劑為治療高血壓之第一線用藥，亦應視個案病患身體狀況選擇適當之藥物，而非不問是否有其他副作用，在有其他更適當選擇之情況下，仍一概使用所謂第一線用藥，是原告此部分主張，尚無足採。又原告亦舉前揭西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會101年西醫基層大內科第1次審查共識會議紀錄（本院卷㈡第203頁、第
207頁背面），以佐證本案符合可檢驗尿酸之條件。惟此純屬西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會所為之建議，並不拘束被告，已如前述，且本案爭點並不在於使用利尿劑者應否合併檢查尿酸，而是在於原告是否必須使用含利尿劑成分之降血壓用藥，而無其他選擇，是上開審查共識會議之建議，尚不足以為有利於原告之認定。
⒊就病患葉武信部分：該項高密度脂蛋白之檢查於治療無益，非屬必要。
⑴原告主張該病患有高血壓、高血脂、高尿酸血症以及CKD（
腎臟病）病史，99年間飯前血糖值已達111mg/dl，懷疑其有代謝症候群「血壓偏高、血糖偏高（空腹血漿葡萄糖≧100mg/dl）」，服用之降血壓藥物zosaahy會增加總膽固醇及三酸甘油脂的血中濃度，為確定病患是否符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物給付規定表之規定，以判定是否需要給予病患藥物治療，自須檢驗其高密度脂蛋白（即HDL），遂施行系爭高密度脂蛋白之檢查，發現病患HDL僅有36確實偏低而屬異常狀態等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院卷㈠第102頁、第103頁），爭審會亦認為「病人無DM、CAD，亦無相關hyperlipidemia佐證資料」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「①原告所附101/9/5及101/9/10病歷完全未提到代謝症候群，即使申復清單中亦未說明，為不完整病歷記載，怎可於訴訟時方提出說明。且理學檢查未測量腰圍，代謝症候群定義其中一項目為腰圍尺寸，理學檢查不完整表示當初非因疑代謝症候群而執行抑或未聯想到代謝症候群。②已知zosaahy（thiazide）類藥物會增加總膽固醇及三酸甘油脂（如原證9說明2），高血壓藥物有六大類，可選擇其他非thiazide類藥物，而不應明知有高血脂、高尿酸血症，還要使用會影響之藥物，再做事後補救式之檢驗。用藥選擇錯誤當然不應給付後續自己造成問題之檢驗，應自行負責（換藥）。HDL（高密度脂蛋白）僅36是否為用藥之故？當然不予給付。③另此個案於101/6/11及101/9/5不滿3個月執行2次HDL檢查，於治療無益，於病患用藥及後續醫囑無用，僅增加健保資源支出，當然不應給付」（見本院卷㈠第291頁）。另本院卷㈡第108頁所附專業審查醫藥專家意見表，就此案所出具之專業意見，與前開本院卷㈠第291頁所附專家意見表就此案所表示之意見①、③大致相同，惟另指出：依「全民健康保險審查注意事項內科審查注意事項㈨…原則上有異常之生化檢查依實際情形可以在三至六個月複檢。」與慢性病連續處方箋之規定不同，不可同一而論等語。
⑵按前衛生署公布臺灣成年人代謝症候群之診斷標準為「：①
腹部肥胖：腰圍：男性≧90cm；女性≧80cm。②血壓（BP）偏高：收縮壓SBP≧130mmHg/舒張壓DBP≧85mmHg或已服用治療高血壓藥物。③血糖值偏高：空腹血漿葡萄糖≧100mg/dl（5.6mmol/l）或已服用治療糖尿病藥物。④三酸甘油脂偏高：TG≧150mg/dl（1.7mmol/l）或已服用降三酸甘油脂藥物。⑤高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低：男性＜40mg/dl（1.03mmol/l）；女性＜50mg/dl（1.29mmol/l）。」，此有郵政醫院「代謝症候群」網頁頁面列印本、2012糖尿病臨床照護指引節本在卷可考（見本院卷㈠第108頁、第111頁）。本件依葉武信101年9月5日病歷所示，並未見原告有測量該病患腰圍之記載，原告亦未能舉證證明該病患已符合代謝症候群3項以上之危險因子，顯見原告主張該病患符合代謝症候群之診斷標準，難認有據；且原告對於病患服用會增加總膽固醇及三酸甘油脂之zosaahy藥物之事實亦不爭執，則在選擇降血壓藥物時，除有其他特別考量（例如使用其他藥物可能造成更嚴重副作用），自應考量優先選擇不惡化病患原有高血脂、高尿酸血症病情之藥物才是，而非使用此種可能惡化病患原有高血脂、高尿酸血症病情之藥物後，為確定病患是否符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物給付規定表之規定，以判定是否需要給予病患藥物治療，而檢驗其高密度脂蛋白，是審查醫師及爭審決定以此項高密度脂蛋白檢查為非必要檢查，而核刪此部分醫療費用之申請，自屬有據。
⑶原告雖陳稱病患於101年6月18日就診時有量腰圍，但不在
此次抽審範圍內故無附病歷，並非所言無量腰圍，且國內外的文獻都指出利尿劑為治療高血壓的"第一線"用藥，用藥的選擇應尊重醫師的專業評估，用藥安全應定期監測，並非換藥即可，其他類藥物亦有其需注意的事項等語，惟檢附資料之齊全性，原即列為「應不予支付」醫療費用之項目（見醫療服務審查辦法第18條第1項第5款規定，修正前則規定於該辦法第14條第1項第5款），且腰圍變化之因素甚多，短期內發生明顯變化之情形，亦非絕無僅有，自不得逕依該病患於101年6月18日就診時所量腰圍，作為101年9月5日診斷病患是否符合代謝症候群之標準。再者，即便利尿劑為治療高血壓之第一線用藥，亦應視個案病患身體狀況選擇適當之藥物，而非不問是否有其他副作用，在有其他更適當選擇之情況下，仍一概使用所謂第一線用藥，原告又未能舉證證明其所指其他類藥物亦有其需注意的事項之情，是原告上開主張，均無足採。
⒋就病患楊惠民部分：因原告未提供完整病歷，且無記載病史及相關症狀，開立系爭藥物，不符藥品給付規定。
⑴原告主張該病患為有糖尿病、高血壓、高血脂等病症之患者
，因曾服用aspirin藥物導致胃出血，而依被告訂頒之健保藥品給付規定，臨床診斷確定為acetylsalicylicacid（如Aspirin）所導致之消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者，可用Clopidogrel學名藥（如Plavix）藥物治療。原告對病患開立之Carvetone藥物為上開Clopidogrel學名藥（如Plavix）之同種藥物，病人於服用後病症獲得控制，亦無胃出血之副作用，原告依健保藥品給付規定改用藥物，被告應無拒絕給付之理等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項用藥為「不合健保用藥規定」、「未必是ischemia，無法支持服用aspirin的必要性，不必服用plavix」（見本院卷㈠第114頁、第115頁），爭審會亦認為「無相關症狀描述，且依Treadmillexercisetest結果，不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「Clopidogrel（如Plavix）使用規定：1.限近期發生中風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人（概述）....，此個案非中風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病，不符全民健康保險藥品給付規定，當然不予給付。」（見本院卷㈠第291頁背面），對於給藥部分，即已確認為不合健保用藥規定。
⑵惟對於個案之心電圖結果，被告委請專業審查醫藥專家出具
意見，其見解首先為：「建議送中華民國心臟醫學會鑑定，以示公允。」（本院卷㈡第108頁）。而經兩造數次書狀表示意見後，原告雖曾聲請就本病患之運動心電圖報告、以及預測冠狀動脈心臟並計分評估表等，請求鑑定是否有心肌缺氧之情形，然而，經檢視後，本病患之病歷記載內容不符合SOAP之流程，亦即，本個案原告欠缺完整之病歷記載（S）、詳細的理學檢查（O）、即逕下診斷，不符合「醫療服務審查辦法」第15條第1項之七「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」（即西醫基層審查篩選指標0102A）（見本院卷卷㈡第174頁）。且原告自承：「楊惠民案我們沒有提出恢復期的運動心電圖，....原告有觀看運動期的運動心電圖及恢復期的運動心電圖，原告認為只要其中一個心電圖呈現心肌缺氧的陽性反應，就足以認定個案有用藥的必要。」被告亦表示無送鑑定之必要，原告嗣後亦表示沒有送請鑑定之必要（本院卷㈡第195頁、103年8月12日言詞辯論筆錄），而本個案經被告委請專業審查醫藥專家出具補充意見，亦認為「有關楊惠民案因病歷記載內容無法支持執行特殊檢查，臨床醫學應符合SOAP的流程，病史、理學檢查簡略顯示對病人關心度不足。....關於是否符合適應症則無鑑定之必要性。且鑑定結果不影響原核定結果。」（見本院卷㈡第174頁），足見本個案確實係因原告未提供完整病歷記載（尤其是運動心電圖），且無相關症狀描述、病患又非中風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病，不符全民健康保險藥品給付規定，而予以刪除，自有所據。
⒌就病患方燕卿部分：該項糖尿病等三項篩檢項目，為非必要檢查，應予刪除。
原告主張該病患為糖尿病高危險群病患進行糖尿病篩檢，其檢驗項目包含「糖化血色素」、「空腹血漿葡萄糖」（即飯前血糖）及「口服葡萄糖耐受試驗」（即飯後血糖）實屬必要，被告應予給付等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院卷㈠第146），爭審會亦認為「依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由」（見本院卷㈠第66頁）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「於初審時即告知非糖尿病患不需經常檢查，原告於100/11/17、101/2/9、101/9/10、101/9/25、101/9/25（飯後），連續執行5次血糖檢查，只是懷疑糖尿並無需如此頻繁檢驗，應叮囑個案減重、運動、飲食控制等於病歷中未記錄衛教之說明，亦無糖尿病發作常見之多吃、多喝、多尿，快速體重減輕等症狀，均無病史可支持糖尿病發作，怎可如此反複檢查，既非糖尿病患檢查醣化血色素單項亦無法判定為糖尿病，當然均不應給付。」、「依2012糖尿病照護指引所述，糖尿病之診斷標準1.醣化血色素、2.空腹血漿葡萄糖、3.高血糖症狀且隨機血漿葡萄糖、4.口服葡萄糖耐受試驗等，需同時符合二次或二項或有高血糖症狀及飯後血糖大於等於200mg/dl即可診斷為糖尿病。本個案只是懷疑糖尿病，無須如此頻繁檢驗。
」等語（見本院卷㈠第291頁背面、本院卷㈡第108頁）。
足見本件原告雖主張病患有一個以上糖尿病風險因子（BMI值27、雙親罹有糖尿病）應接受糖尿病前期篩檢云云，然而病人症狀（包括主訴）、理學檢查等為臨床診斷之依據，病患主訴、檢查項目及結果、診斷或病名等，本即為病歷應記載事項（醫師法第12條第2項規定參照），若病歷記載不完整或不正確，以致於無法支持檢查或處置之必要性，與健保醫療費用審查注意事項有無規定醫師應為如何之檢查始能為如何之診斷無涉，本件病患之病史無可支持為糖尿病發作之症狀，於病歷中亦無記載，而未完整或未正確填載申報資料，原即列為「應不予支付」醫療費用之項目（見醫療服務審查辦法第18條第1項第4款規定），是審查醫師及爭審決定以此項糖尿病檢查為非必要檢查，而核刪此部分醫療費用之申請，自屬有據。
⒍就病患盧鳳娟部分：原告提供之病歷之記載不足以支持有進行心臟超音波及杜卜勒檢查之必要。
⑴原告主張該病患於診療時主訴及身體評估已有相關病徵，為
典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付云云。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查（見本院卷㈠第157頁、第291頁背面），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性。專業審查係具體個案所附病歷資料進行審查及判斷」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「1.心電圖非完全右束枝傳導阻滯一般認定為“正常之變異”不需安排進一步檢查。2.已知有MVPhistory，但無特別症狀，當然毋須安排杜卜勒超音波（18006B），連一般心臟超音波（18005B）亦不應經常執行，應醫病史及理學檢查追蹤。3.101/8/30及101/9/4記載心雜音grand2/6SEM（主動脈噴發性收縮期雜音），但101/9/13未述及心雜音、漏寫或根本無明顯雜音？前後病歷記載不符。4.若是腱索斷裂則心雜音強度不止grand2/6，若無則論述不正確。5此非高危險二尖瓣脫垂患者，當然不應執行進一步檢查。6.類似案例可因醫師個人因素或病患不同而有不一樣判定，無法以個案認定之。7.本案至少經過3位心臟科專科醫師判定不應給付。」（見本院卷㈡第177頁），即已明確表示不應給付。
⑵惟對於個案之超音波、心電圖結果，被告委請專業審查醫藥
專家出具意見，其見解首先為：「若原告仍有疑義，建議送中華民國心臟醫學會鑑定，以示公允。」（本院卷㈡第109頁）。而經兩造數次書狀表示意見後，原告雖曾聲請就本病患之運動心電圖報告、以及預測冠狀動脈心臟並計分評估表等，請求鑑定是否有心肌缺氧之情形，然而，經檢視後，本病患之病歷記載內容不符合SOAP之流程，亦即，本個案原告欠缺完整之病歷記載（S）、詳細的理學檢查（O）、即逕下診斷，不符合「醫療服務審查辦法」第15條第1項之七「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」（即西醫基層審查篩選指標0102A）（見本院卷卷㈡第174頁）。原告雖表示欲提供完整病歷及相關資料送本院及鑑定機關（本院卷㈡第123頁、103年4月29日言詞辯論筆錄），然嗣後未提出、且亦表示沒有送請鑑定之必要（本院卷㈡第195頁、
103年8月12日言詞辯論筆錄），而本個案經被告委請專業審查醫藥專家出具補充意見，亦認為「有關楊惠民、盧鳳娟案因病歷記載內容無法支持執行特殊檢查，臨床醫學應符合SOAP的流程，病史、理學檢查簡略顯示對病人關心度不足。
....關於是否符合適應症則無鑑定之必要性。且鑑定結果不影響原核定結果。」（見本院卷㈡第174頁），足見本個案確實係因原告未提供完整病歷記載，且無相關症狀描述，若醫師單純依照病人主訴，即認為符合適應正，並未詳細執行理學評估即執行心臟超音波檢查，亦造成健保資源浪費且缺乏醫師專業判斷，而予以刪除，自有所據。
⒎就病患林詩菱部分：病歷上未有施行心臟超音波及杜卜勒檢之適應症記載，此二項檢查非屬必要。
原告主張該病患於診療時主訴及身體評估已有相關病徵，為確立其病徵施以超音波心臟圖、及杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查均為「非必要檢查」、「12歲女性主訴喘，依101/9/7病歷已知非氣喘及心衰竭，未說明心臟大小（應非心臟擴大）、未檢查有無鼻道狹窄或阻塞（理學檢查不完整）、未說明有無精神症狀，病史不完整怎可直接安排心臟超音波及杜卜勒超音波，根本無此二項檢查之適應症。」（見本院卷㈠第72頁、第291頁背面），爭審會亦認為「不足以支持處置之必要性。」「宜先試行藥物治療，再視療效評估進一步檢查之必要性」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解仍為：「鼻道阻塞當然會造成呼吸喘，12歲女性主訴喘應檢查有無鼻道狹窄或阻塞，理學檢查為臨床診斷之依據，執行任何檢查及處置必須建立在完整的病史及理學檢查基礎上按步驟執行，病史不完整怎可逕行安排超音波（18005B）及杜卜勒超音波（18006B），跟本無此二項檢查之適應症，且不完整病歷不予支付」（見本院卷㈡第108頁），即已明確表示不應給付。足見經檢視後，本個案原告欠缺完整之病歷記載、詳細的理學檢查、即逕下診斷，不符合「醫療服務審查辦法」第15條第1項之七「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」（即西醫基層審查篩選指標0102A）（見本院卷卷㈡第174頁）。足見本個案確實係因原告未提供完整病歷記載，且無相關症狀描述，若醫師單純依照病人主訴，即認為符合適應正，並未詳細進行理學評估即執行心臟超音波檢查，亦造成健保資源浪費且缺乏醫師專業判斷，而予以刪除，自有所據。
⒏就病患戴理真部分：病歷欠缺超音波心臟圖、杜卜勒超音
波之檢查之適應症，且病歷所附圖片非相關症狀，此項檢查應予刪除。
原告主張於診療時病患主訴及身體評估已有相關病徵，為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以超音波心臟圖、杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付等語，惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查均為「非必要檢查」、「28歲女性已知胸緊、疑收縮期Click因（SystolicClick聲），僅疑二尖辦脫垂，無危險性，根本不需安排心超（18005B）及杜卜勒心超（18006B）。另所附圖片完全非二尖瓣脫垂，怎可如此診斷。101/9/7病史說明此乃健康檢查，因病患即將出國，疑心臟病（因其母有心律不整）故安排檢查，健保資源不應濫用」（見本院卷㈠第181頁、第292頁），爭審會亦認為「不足以支持處置之必要性。」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解仍同前（見本院卷㈡第109頁），即已明確表示不應採取此項檢查，健保不應給付。依據「醫療服務審查辦法」第15條第1項之七「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」（即西醫基層審查篩選指標0102A）（見本院卷卷㈡第174頁）。足見本個案經檢視後，欠缺此項檢查之適應症，且所附圖片根本非相關症狀，率然予以實施心臟超音波檢查，造成健保資源浪費且缺乏醫師專業判斷，而予以刪除，自有所據。
⒐就病患邱名秀部分：病患非高危險群，杜卜勒心臟超音波為非必要之檢查。
原告主張於診療時病患主訴及身體評估已有相關病徵，為典型之二尖瓣膜脫垂之病人，施以杜卜勒超音波之檢查應屬必要，被告應予給付等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查均為「非必要檢查」、「33歲女性如原證22、25說明（按，即前述二病患林詩菱、戴理真）非高危險群毋須執行杜卜勒心超，為非必要之檢查。」（見本院卷㈠第
191頁、第292頁），爭審會亦認為「不足以支持處置之必要性。」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解仍同前，「33歲女性非高危險群毋須執行杜卜勒心超，為非必要之檢查。同病情依個案性別、年齡、症狀之不同，會有不同之專業判斷結果，專業審查係依據具體個案所附病歷資料進行審查及判斷，不應以通案判定。」（見本院卷㈡第109頁），即已明確表示不應採取此項檢查，足見本個案經檢視後，欠缺此項檢查之適應症，率然予以實施心臟超音波檢查，造成健保資源浪費且缺乏醫師專業判斷，而予以刪除，自有所據。
⒑就病患王雅音部分：缺乏完整病歷記載，且無相關症狀描述，24小時心電圖檢查非屬必要。
原告主張依病患主訴經常頭暈、有無前兆性昏倒症狀，無法查知原因，經身體評估已有衛生署公告之檢查適應病症徵候，而且被告曾於99年10月份門診診療費用申復清單，對本病患病症相同之案例，同屬「昏厥」之適應症而同意給付情形，本件對病患施行24小時心電圖檢查本即有其必要性，被告應予給付等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查（見本院卷㈠第199頁、第291頁背面），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性。」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「如前所述昏厥應有人、事、時、地、物之說明，完整之病史才足以判定下一步檢查？病史不完整當然檢查多半是陰性結果，本不該給付。」（見本院卷㈡第109頁），即已明確表示不應給付。足見本個案確實係因缺乏完整病歷記載，且無相關症狀描述，若醫師單純依照病人主訴，即認為符合適應症，並未詳細執行理學評估即執行24小時攜帶式心電圖檢查，亦造成健保資源浪費且缺乏醫師專業判斷，而予以刪除，自有所據。
⒒就病患林恭次部分：欠缺不完整病史及理學檢查，逕行超音波檢查，不應給付。
原告主張依病患主訴，其患有糖尿病、高血壓及高血脂病徵，101年9月就診主訴右上腹部疼痛，懷疑其有膽結石，遂安排腹部超音波檢查，核屬必要，被告應予給付等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查均為「非必要檢查」、「依101/9/7病歷僅記載中度脂肪肝而要執行腹部超音波（1900C1），報告記載RUQpain右上腹痛，未詳述疼痛情形（如是否有壓痛、是否有敲痛、痛的範圍），腸蠕動增加或減少、有脹氣否、有無便秘或腹瀉、排便次數、有無飲酒、有無黃疸、有無足腫等，均未說明（不完整病史及理學檢查），逕行安排超音波檢查，捨本逐末浪費醫療資源，當然不應給付。且腹部超音波應執行肝、膽、胰脾腎、腹主動脈、下腹靜脈、肝靜脈、膽道等，所附報告及圖片不完整。」（見本院卷㈠第220頁、第292頁），爭審會亦同此認定「不應給付」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解仍同前（見本院卷㈡第110頁），即已明確表示不應採取此項檢查，足見本個案經檢視後，病歷記載不完整，以致於無法支持檢查之必要性，原告率然予以實施腹部超音波檢查，造成健保資源浪費且缺乏醫師專業判斷，而予以刪除，自有所據。
⒓就病患陳美娟部分：血清麩胺酸丙之肝指數檢查非屬必要，應予刪除。
原告主張病患為41歲女性，罹有甲狀腺亢進、缺鐵性貧血等病徵，因治療甲狀腺亢進而服用藥物Methimazole、因缺鐵性貧血而服用鐵劑Ferall，因服用藥物Methimazole恐有肝毒性副作用，故須對病患進行血清麩胺酸丙之肝指數檢查，以追蹤並避免副作用產生，該檢查核屬必要，且為同時監測觀察，故對患者施行鐵蛋白檢查，即有必要等語。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查均為「非必要檢查」、「此案已用鐵劑治療，檢驗血色素即可判定效果，不需再檢驗鐵蛋白，若恢復效果不佳才需進一步檢驗，此患者不應執行鐵蛋白（12116C）。Methimazole（甲狀腺亢進用藥）未過量使用（因Methimazole主要排於尿中）不需檢驗血清麩胺酸丙（09026C）」（見本院卷㈠第230頁、第292頁），爭審會亦同此認定「不應給付」等語（見本院卷㈠第65頁背面）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解仍同前（見本院卷㈡第110頁），即已明確表示不應採取此項檢查，足見本個案經檢視後，病患既已用鐵劑治療，檢驗血色素即可判斷效果，無須檢驗鐵蛋白，亦即依病歷記載，此種檢查之必要性顯然不足，原告率然予以實施，被告予以刪除，自有所據。
㈤原告另主張在張昭雄案中所舉門診醫療費用申復清單（本院
卷㈠第101頁）中，病患同樣使用含有利尿劑成分降血壓藥物Zosaahy後予以測尿酸是同意給付的，亦主張病患邱名秀部分，被告曾於101年10月門診診療費用申復清單對於本病患病症相同之案例給予同意給付之決定，被告明顯違反行政自我拘束原則云云，惟各病患所罹病情，本因個案而異，專業審查既係針對個案為之，則審查結論不同，自屬合理，是本院尚難據此而為有利於原告之認定。至於被告基於主管機關立場，為免日後爭議，且避免發生醫療院所拒絕病患而影響病患權益之情事，致斲喪健保制度，自應隨時檢討修正支付標準，尤應注意符合明確性原則，使醫療院所得以遵循，乃屬當然。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之12位病患之門診檢查及用藥費用，不符申請規定，而予以回推核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國104年3月31日
行政訴訟庭法官張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國104年3月31日
書記官巫孟儒