裁判字號：臺北高等行政法院93年簡字第1219號判決
裁判日期：民國93年12月31日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決九十三年度簡字第一二一九號
原告甲○被告勞工保險局代表人乙○總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年十月一日院臺訴字第○九二○○八九九六三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由雲林縣台西鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，其以腰椎壓迫性骨折術後合併脊椎完全變形，於民國（下同）九十一年十月十四日檢具雲林華濟醫院同年月四日出具之農民健康保險殘廢診斷書及陽明醫院同年月三日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，發給一○○日殘廢給付計新台幣（下同）三四、○○○元。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十二年五月二十七日農監審字第九○九五號審議駁回。原告仍然不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告脊椎壓迫性骨折術後合併脊椎完全變形駝背，脊椎活動範圍為零度，此有照片及Ｘ光片可參，由Ｘ光片可明顯看出脊椎已嚴重變形呈つ形。依據生理運動之範圍，脊椎之正常生理運動範圍為七十五度至八十五度，而遺存顯著運動障害係指喪失生理運動範圍二分之一以上者（三十七．五度至四十二．五度），又遺存運動障害係指喪失生理運動範圍三分之一以上（五十度至五十八度），且由被告所為處分，可知其係同意原告存有脊柱運動障害，僅係故意減少給付。
二、被告之特約專科醫師僅依據Ｘ光片即可準確推斷原告之殘廢程度，是否過於誇大該醫師之專業程度？當原告請醫師開立殘廢診斷書時，該名醫師不僅審看Ｘ光片，且要求原告配合作許多檢查動作後，方出具診斷書，而被告之特約醫師僅審查Ｘ光片，在事實與理論有差距之情況下，又不願原告複檢或派人實際訪查，其片面斷定之結果有違事實，被告特約醫師既有如此能力，則原告寄送Ｘ光片即可，何須各醫院配合開立診斷書？
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，改按第七等級核付殘廢給付。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按農民健康保險條例第三十六條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。次按農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項規定，脊柱遺存畸形者，殘廢等級為第十二等級。又按同表「脊柱畸形或運動障害」附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起三個以上者。」。
二、參照雲林華濟醫院九十一年十月四日出具之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱為腰椎壓迫性骨折術後合併脊椎完全變形，九十年五月二十八日至九十一年十月二日門診二十八次，殘廢部位為胸椎至腰椎，脊柱前屈九十度，後屈負九十度，活動範圍零度。」另據陽明醫院九十一年十月三日出具之診斷證明書記載略以：「其因壓迫性骨折手術後殘留脊椎駝背變形。」，又參酌行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院另案答復被告之函文內容，可知腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍係各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸、腰椎除第五腰椎與第一薦椎間之椎節活動度為十至十五度外，其餘椎節活動度至多五至十度，胸、腰椎關節整體正常生理運動範圍為七十五度至八十五度）。
三、本件原告平均月投保薪資為一○、二○○元，日投保薪資為三四○元，所請第五十三項第七等級殘廢給付之給付標準為四四○日，故原告所請殘廢給付金額為一
四九、六○○元，而扣除原領第五十五項第十二等級一○○日殘廢給付三四、○○○元，故本件所請金額為一一五、六○○元。被告依原告治療終止所攝之Ｘ光片暨雲林華濟醫院出具之上開殘廢診斷書，經被告特約專科醫師審查，其意見略以：「其脊柱壓迫性骨折術後遺存駝背畸形，無明顯椎節粘連，不至於活動範圍為零度，符合第五十五項殘廢給付標準。」據此，被告爰核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，發給殘廢給付一○○日計三
四、○○○元，並經監理會聘任醫師審閱其Ｘ光片及相關資料後，表示同意被告意見。
四、依行政院衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九○一三一一九號函釋：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」復據農民健康保險條例相關規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定。本案脊柱是否遺存障害，依醫理須經Ｘ光片檢查，由被告之專業醫師依其治療終止所攝之Ｘ光片審查結果，原告殘廢程度僅符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，尚未達第五十三項第七等級之程度，自毋需再另行指定醫院複檢或派員訪查。且被告所為處分經審議審定及訴願決定維持在案，足見原處分合法且無不當。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，九十三年五月二十日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年六月十六日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告於九十二年十一月二十七日提起行政訴訟時，雖列載「內政部」為被告，惟嗣於九十三年七月二十二日補正被告為「勞工保險局」，則依最高行政法院九十三年五月份及八十九年九月份第二次庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院九十三年度判字第六四七號判決意旨參照），合先敘明。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第十六條及第三十六條所規定。次按，農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項規定，脊柱遺存畸形者，為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。又按同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起三個以上者。」。
四、本件原告係由雲林縣台西鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，其以腰椎壓迫性骨折術後合併脊椎完全變形，於九十一年十月十四日檢具雲林華濟醫院同年月四日出具之農民健康保險殘廢診斷書及陽明醫院同年月三日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，發給一○○日殘廢給付計三四、○○○元。原告不服，循序起訴謂其脊椎壓迫性骨折術後合併脊椎完全變形駝背，脊椎活動範圍為零度，由Ｘ光片可明顯看出脊椎已嚴重變形呈つ形，被告卻故意減少給付，又被告之特約醫師僅審查Ｘ光片，復不願原告複檢或派人實際訪查，其片面斷定之結果有違事實（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、雲林華濟醫院九十一年十月四日出具之農民健康保險殘廢診斷書載以：「傷病名稱：腰椎壓迫性骨折術後合併脊椎完全變形」「治療經過：病患於本院持續追蹤治療，現脊椎嚴重變形及行走困難」「初診日期：九十年五月二十八日」「門診診療期間：九十年五月二十八日至九十一年十月二日門診二十八次」「殘廢部位：胸椎—腰椎」「脊柱前屈九十度，後屈負九十度，活動範圍零度」等語；另據陽明醫院九十一年十月三日出具之診斷證明書載以：「病名：壓迫性骨折手術後殘留脊椎駝背變形」等語；由前揭「脊椎完全變形」「脊椎嚴重變形」及「殘留脊椎駝背變形」之記載，堪認原告所患為脊柱遺存畸形，是被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，發給一○○日殘廢給付計三四、○○○元，其處分並無不合。
２、雲林華濟醫院九十一年十月四日出具之農民健康保險殘廢診斷書，雖於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載「脊柱前屈九十度，後屈負九十度，活動範圍零度」。惟依農民健康保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。依據原告申請時所送殘廢診斷書之記載，雖其喪失生理活動範圍，已達脊柱遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被告受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷書及治療終止所攝之Ｘ光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「連君脊柱壓迫性骨折術後遺存駝背畸形，無明顯椎節粘連，不至於活動範圍零度，符合第五十五項殘廢標準。」等語，有該審查意見附卷可憑；又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查表示同意勞保局意見，亦有該審查意見附卷可按。則本件原告之脊柱障害情形經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告殘廢程度僅符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，尚未達第五十三項第七等級之程度，其認定洵屬有據。
３、原告主張被告之特約醫師僅審查Ｘ光片，不願原告複檢或派人實際訪查，其片面斷定之結果有違事實云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為農民健康保險條例第二十一條及第三十八條所規定；又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」同條例施行細則第三十七條亦定有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別定有明文。查被告係農民健康保險之保險人，於當事人向其提出農民健康保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提殘廢診斷書，並參酌特約專科醫師之專業意見，且綜合審查原告前揭殘廢診斷書及Ｘ光片之程度而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。
五、綜上所述，原處分並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求改按第七等級核付殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
六、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。中華民國九十三年十二月三十一日
臺北高等行政法院第六庭
法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十三年十二月三十一日
書記官方偉皓