裁判字號：臺灣高等法院臺中分院104年保險上易字第2號民事判決
裁判日期：民國104年03月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決104年度保險上易字第2號上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 呂志堅 訴訟代理人 劉瑩玲 律師被上訴人 王逸群
王奕崴 共同訴訟代理人 廖本揚 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年11月26日第一審判決提起上訴，本院於104年3月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人之法定代理人由 屠仲生 變更為呂志堅，上訴人具狀聲明由呂志堅承受訴訟，尚無不合，合先敘明。
二、被上訴人主張：被上訴人之父 王台山 生前以自己為被保險人於民國85年4月25日與上訴人簽訂保單號碼0000000000之保險契約，投保人身保險附加遠雄人壽傷害保險附約（下稱系爭保險契約），保險金額為新台幣（下同）150萬元。依系爭保險契約之約定，王台山因意外傷害導致死亡，受益人可以獲得理賠150萬元，王台山於93年10月21日變更受益人為被上訴人，平分保險金額。王台山於103年1月13日下午在台中市○○區○○里○○路○○號住處浴室洗澡時，不幸頭部浸入其平常使用的大澡盆內溺水，經送醫急救，於當天下午9時43分不治。王台山屍體經台灣台中地方法院檢察署（下稱台中地檢署）解剖，認定王台山係因顱內動脈瘤破裂，蜘蛛膜下腔出血後倒地，頭部浸入水盆內致溺水死亡，係屬意外死亡。被上訴人於103年5月10日檢附保單正本及所需文件向上訴人申請傷害保險附約身故保險金理賠給付150萬元。
上訴人於同月14日收受，103年7月9日以遠壽理賠字第000000000號函表示：「王台山溺水係因自發性顱內動脈瘤破裂後形成蜘蛛膜下腔出血導致，非屬外來突發事故」等語，拒絕理賠。惟引起王台山死亡之直接、有效之原因，是其「頭部浸入水盆內溺水」，引致窒息死亡。死亡是結果，頭部浸入水盆才是原因。上訴人卻將「王台山係因頭部浸入水盆內溺水」當成結果，顱內動脈瘤破裂當成原因，顯然是跳躍式之思考。故王台山所以會死亡，不是顱內動脈瘤破裂引起蜘蛛膜下腔出血所致，而是「頭部浸入水盆內溺水」，引致窒息死亡。衡諸常理，倘王台山腦中風之際，不是因為身處在浴室、或浴室內並無裝水之大澡盆，豈會發生 王台生 頭部浸入水盆而致溺死之情事？其有甚大機會被救治而不致發生死亡之結果，故此事件當符外來性、突發性、偶然性、不可預知性之因素，且非被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，自可評價為意外事故，上訴人拒絕理賠並無理由，爰求為命上訴人給付被上訴人王逸群、王奕崴各75萬元，及自103年5月30日起按年利率百分之10計算利息之判決。
三、上訴人則以：導致被保險人王台山蜘蛛膜下腔出血之因素為顱內動脈瘤破裂，而此顱內動脈瘤破裂則為自發性，是造成系爭事故之一連串原因，而此每一原因之間有因果關係且未中斷者應係：「自發性顱內動脈瘤破裂→蜘蛛膜下腔出血→頭部浸入水盆→溺水→不幸身故」，顯然頭部浸入水盆乃自發性顱內動脈瘤破裂合理之連續。可見顱內動脈瘤破裂始為導致王台山不幸身故的最先發生原因，也就是其死亡之主力近因。由於本件顱內動脈瘤破裂為自發性、非外力引起，故屬「內在原因」，非所謂外來突發事故，因此本件事故自與系爭意外定義不符。王台山頭部浸入水盆內溺水亡乃本事件之結果而非原因，被上訴人誤將「事件結果」當作「事件原因」。本件是否為保險法上之意外事故，應從原因判斷，即王台山頭部浸入水盆之原因為何？王台山無法自行抬頭脫離水盆之原因為何？查王台山頭部浸水之臉盆高度僅10餘公分，而依正常人之本能反應，若頭部浸入水盆當可立即抬頭排除溺水情況，絕無溺斃之可能。王台山趴臥在地卻連輕微瘀傷都沒有，且臉部又浸在面積不大的水盆中，可知從頭至尾，王台山除腦血管瘤破裂之疾病外，其所處之外在環境並無任何變化，亦即無任一環節可被評價為保險法上之意外事故。本件從頭至尾之因果歷程皆脫離不了「自發性動脈瘤破裂」之影響，故王台山「自發性顱內動脈瘤破裂」與其溺水死亡間不僅有相當之因果關係，且為最重要之原因，是不論從相當因果關係或主力近因之論理觀之，王台山應屬病死等語，資為抗辯。
四、兩造不爭執事項：
(一)被上訴人係王台山之子，王台山生前以自己為被保險人於85年4月25日與上訴人簽訂系爭保險契約，保險金額為150萬元。
(二)依系爭保險契約之約定，王台山因意外傷害導致死亡，受益人可以獲得理賠150萬元，王台山於93年10月21日變更受益人為被上訴人，平分保險金額。
(三)王台山於103年1月13日下午在台中市○○區○○里○○路○○號住處浴室洗澡時，不幸頭部浸入其平常使用的大澡盆內溺水，經送醫急救，於當天下午9時43分不治。
(四)王台山屍體經台中地檢署於103年1月15日解剖，解剖後王台山之血液送法務部法醫研究所檢驗，法醫師於法醫毒物案件送檢單「疑似死亡型態欄」勾選「病死」及「溺死」，「疑似死亡方式欄」勾選偵查中。
(五)台中地檢署103年3月7日之解剖報告書，就王台山之死亡認為「造成死者死亡的原因，是因腦部之血管動脈瘤破裂出血，形成顱內廣泛性蜘蛛膜下腔出血，但死者當時因在浴室內洗澡，發生腦內出血後剛好頭部趴向水中，雖然顱內出血之嚴重度最後可能發生死亡的結果，但在這之前因先發生溺水事件而提早死亡的結果，死亡方式可認定為意外死」。台中地檢署103年3月10日出具之相驗屍體證明書載明王台山之死亡方式為「意外死」，直接引起死亡之原因：甲、溺水。先行原因：乙、蜘蛛膜下腔出血後頭部浸入水盆內。丙、顱內動脈瘤破裂出血。即認王台山係因顱內動脈瘤破裂，蜘蛛膜下腔出血後倒地，頭部浸入水盆內致溺水死亡。
(六)被上訴人於103年5月10日檢附保單正本及所需文件向上訴人申請傷害保險附約身故保險金理賠給付150萬元。上訴人於同月14日收受，103年7月9日以遠壽理賠字第000000000號函表示：「王台山溺水係因自發性顱內動脈瘤破裂後形成蜘蛛膜下腔出血導致，非屬外來突發事故」等語，拒絕理賠。
(七)王台山若屬意外傷害事故死亡，上訴人應給付保險金予被上訴人，上訴人對被上訴人請求各給付75萬元及自103年5月30日起按年利率百分之10計算之遲延利息無意見。
五、本件兩造爭執之重點：王台山之死亡主力近因係顱內動脈瘤破裂或頭部浸入水中溺水？王台山之死亡是否屬非由疾病引起之外來突發事故之意外傷害事故？
六、本院得心證之理由：
(一)系爭保險契約第2條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原審卷第29頁），可知系爭保險契約就所謂之「意外傷害事故」，明定為「非由疾病引起之外來突發事故」，要與保險法第131條第2項有關「意外傷害」之規定相同；而參酌保險法第131條之立法理由略謂：「在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負有保險金給付義務，向無明確之定見。因此，增訂第二項，明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍以定紛止息。」乃明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法第131條所稱之意外傷害，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。從而，系爭保險契約所稱意外傷害事故，既指「非由疾病引起之外來突發事故」，亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。至該因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故，是否屬於系爭契約條款所稱之意外傷害事故，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素，作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，即應側重於「主力近因原則」，資為判斷之依據。又意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害。惟受益人如證明該事故確已發生，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責，於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。
(二)被保險人王台山死亡後，經臺中地檢署檢察官相驗，於相驗屍體證明書記載直接引起死亡之原因：「甲、溺水。」；先行原因（若有引起上述死亡之疾病或傷害）：「乙、蜘蛛膜下腔出血後頭部浸入水盆內。丙、顱內動脈瘤破裂出血。」並於「死亡方式」欄勾選「意外死」等語（見原審卷第13頁）；另於解剖報告書載明：「造成死者死亡的原因，是因腦部之血管動脈瘤破裂出血，形成顱內廣泛性蜘蛛膜下腔出血，但死者當時因在浴室內洗澡，發生腦內出血後剛好頭部趴向水中，雖然顱內出血之嚴重度最後可能發生死亡的結果，但在這之前因先發生溺水事件而提早死亡的結果，死亡方式可認定為意外死。」（見臺中地檢署相驗卷第44頁），足見台中地檢署係認定王台山因顱內動脈瘤破裂，蜘蛛膜下腔出血後倒地，頭部浸入水盆內致溺水死亡，係屬非病死之意外死亡。至台中地檢署法醫師於103年1月15日解剖後，採集相關檢體送驗，並在法醫毒物案件送驗單「疑似死亡型態欄」勾選「病死」及「溺斃」，在「疑似死亡方式欄」勾選「偵查中」（見台中地檢署相驗卷第25頁），足見法醫師係在解剖結論未定之前（解剖報告於103年3月7日製作完成），在法醫毒物案件送驗單勾選王台山可能之死亡型態，以示慎重，並非見解歧異，上訴人以此指摘臺中地檢署相驗屍體證明書及解剖報告所載王台山係意外死亡之結論，並無可取。
(三)王台山之死亡經台中地檢署檢察官相驗之結果：其歷程為
(1)顱內動脈瘤破裂出血，(2)蜘蛛膜下腔出血倒地，(3)頭部浸入水盆內，(4)溺水，(5)窒息死亡。本件事故之起因固係王台山顱內動脈瘤破裂，並致其蜘蛛膜下腔出血倒地，但王台山倒地後，依通常情形，是否會造成頭部浸入水盆，足致其溺水窒息死亡，即王台山之顱內動脈瘤破裂與其死亡結果間有無相當因果關係？另王台山之溺水窒息死亡，固係因頭部浸入水盆內所造成，但王台山頭部浸入水盆內，因其顱內動脈瘤破裂昏迷而無法如常人自水盆脫困，始致溺水窒息死亡，即王台山之頭部浸入水盆內與其死亡結果間有無相當因果關係？兩造各執一詞，被上訴人主張王台山之頭部浸入水盆內與其死亡結果間始有相當因果關係，才係王台山死亡之原因等語；上訴人則抗辯王台山之死亡係其顱內動脈瘤破裂所致，兩者始有相當因果關係等情。查所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。故相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」。就王台山之顱內動脈瘤破裂與其溺水窒息死亡而論，王台山之倒地不一定會跌倒在水盆內，跌倒在水盆內亦非定係臉部趴臥在水盆內，再臉部趴臥在水盆內，亦需水盆內有足夠水量始會導致溺水窒息死亡，故王台山顱內動脈瘤破裂，不會當然產生頭部浸入水盆，應不致造成溺水窒息死亡。又依被上訴人提出之「認識中風」資料記載：「依據新光醫院神經內科的腦中風病患住院資料，10%在院死亡，25%臥床或坐輪椅，65%出院後仍可有獨立行動能力，但或多或少仍殘留有神經之後遺症。」（見原審卷第92頁），足見顱內動脈瘤破裂並不當然會造成死亡之結果。此適與台中地檢署解剖報告所載「顱內出血之嚴重度最後可能發生死亡的結果，但在這之前因先發生溺水事件而提早死亡的結果」相符。是本院就王台山發生顱內動脈瘤破裂之客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，認為通常不會產生頭部浸入水盆致溺水窒息死亡之結果，王台山之顱內動脈瘤破裂僅係其死亡結果之條件關係，並不具相當性，王台山顱內動脈瘤破裂與其死亡結果間應無相當因果關係。再就王台山頭部浸入水盆內致溺水窒息死亡而論，按相當因果關係係以行為人之行為所造成的客觀存在事實為觀察，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該行為人之行為，即與損害間有因果關係。準此，倘被害人之身體狀況，加上外來之加害行為，在通常情況下即會發生該當結果時，仍應認加害行為與損害間有相當因果關係存在。王台山頭部浸入水盆雖因顱內動脈瘤破裂昏迷，乃無法自水盆內脫困，致溺水窒息死亡，惟以王台山身體狀況，依一般顱內動脈瘤破裂之患者而言，通常均無法自水盆內脫困，則王台山發生頭部浸入水盆，依王台山之身體狀況，仍會造成溺水窒息死亡，王台山之頭部浸入水盆與其溺水窒息死亡間自有相當因果關係，而在判斷王台山之頭部浸入水盆與其溺水窒息死亡間有無相當因果關係，不能將王台山之身體狀況因素排除在外，而以無顱內動脈瘤破裂之常人身體狀況判斷，則上訴人以正常人之本能反應，若頭部浸入水盆當可立即抬頭排除溺水情況，絕無溺斃之可能，抗辯王台山之頭部浸入水盆與其溺水窒息死亡間無相當因果關係云云，尚非的論。上訴人復辯稱：本件肇因於王台山自發性顱內動脈瘤破裂，其頭部浸入水盆乃動脈瘤破裂所致，其無法自小水盆脫離亦係動脈瘤破裂之病症所致，從頭至尾之因果歷程皆脫離不了「自發性動脈瘤破裂」之影響，故王台山「自發性顱內動脈瘤破裂」與其溺水死亡間有相當因果關係云云。但王台山之顱內動脈瘤破裂並不足以致其頭部浸入水盆溺水窒息死亡，不能謂王台山之頭部浸入水盆係其顱內動脈瘤破裂所致，王台山顱內動脈瘤破裂後緊接而來的頭部浸入水盆，才是王台山直接、有效的死亡原因，亦即頭部浸入水盆足以中斷顱內動脈瘤破裂對王台山身體之影響，並超越顱內動脈瘤破裂而成為王台山死亡原因，使顱內動脈瘤破裂與死亡之因果關係中斷，上訴人稱因果關係脫離不了動脈瘤破裂，兩者間有相當因果關係，自不足採。從而，顱內動脈瘤破裂僅能認係王台山死亡之條件關係，要非王台山死亡最重要之原因，王台山頭部浸入水盆以致溺水死亡，始為死亡之主要、有效、直接原因。
(四)王台山頭部浸入水盆溺水窒息死亡，其溺水死亡之主要、有效、直接原因應係頭部浸入水盆，王台山之死亡主力近因即係頭部浸入水盆。本件事故起因雖係王台山顱內動脈瘤破裂，然所謂主力近因原則，並非以原因之先後來定何者為主力近因，而係以何種原因為死亡之主要、有效、直接之原因。王台山死亡前雖有顱內動脈瘤破裂現象，然其顱內動脈瘤破裂，並非直接發生死亡之結果，而係隨後發生之頭部浸入水盆，才造成溺水死亡之結果，是顱內動脈瘤破裂並非王台山死亡之直接原因，上訴人徒以顱內動脈瘤破裂為最先發生原因，即認係王台山死亡之主力近因，實嫌速斷。上訴人引用最高法院101年度台上字第1897號判決意旨「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」抗辯王台山死亡之主力近因為最先發生之顱內動脈瘤破裂。惟最高法院101年度台上字第1897號判決意旨認最先發生之原因為被保險人死亡之主力近因，係以最先發生之原因，其因果關係未中斷，乃造成一連串事故發生之原因為據，此與本件最先發生之原因，其因果關係已中斷，非造成一連串事故發生之原因不同，自無從依最高法院101年度台上字第1897號判決意旨，認定本件最先發生之原因即王台山顱內動脈瘤破裂係其死亡之主力近因。至上訴人再引與本件案情相類似之台灣台北地方法院100年度保險字第40號判決就被保險人在SPA池中因心肌梗塞發作而休克失能倒下造成溺水窒息死亡，認定被保險人之死亡主力近因為心肌梗塞，為其有利之主張。但該判決係以常人在SPA池中泡水不致產生溺水窒息死亡之結果，及心肌梗塞突發，存活率為7.9%以下為據，但前者以常人之身體狀況為相當因果關係之判斷，並非正確，後者之存活率與本件王台山顱內動脈瘤破裂之存活率不同，台灣台北地方法院100年度保險字第40號判決之見解自為本院所不採。
(五)王台山之死亡係其頭部浸入水盆溺水而非顱內動脈瘤破裂所致，王台山之頭部浸入水盆並非其本身已存在可得預料或查知之外在因素，仍屬外來突發事故，且非其內在疾病所致，王台山之死亡仍屬非由疾病引起之外來突發事故，自符合意外傷害事故。上訴人抗辯王台山除腦血管瘤破裂蜘蛛膜下腔出血之疾病外，其所處之外在環境（浴室、臉盆）始終沒有變化，遑論急遽、超乎正常人預期的變化，本件無任一環節可被評價為保險法上之意外事故云云。但上訴人此部分之辯解係以王台山之頭部浸入水盆係其顱內動脈瘤破裂所致為基礎，而本院已認定王台山之頭部浸入水盆非其顱內動脈瘤破裂所致，上訴人所辯即不可採，且王台山所處「置有盛水臉盆之浴室」之靜態環境雖無變化，惟動態環境已發生急遽變化，由王台山站立在浴室變化為頭部浸入水中，該變化已超乎預期，王台山之頭部浸入水盆即屬外來突發事故。
(六)綜上，王台山係因意外傷害致死亡，自符合系爭保險契約第2條所約定之意外傷害事故，上訴人以103年7月9日遠壽理賠字第000000000號函拒絕理賠，應無理由。
(七)系爭保險契約第12條第1項前段約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。」（見原審卷第30頁）。查系爭保險契約之保險金額為150萬元，有保單號碼0000000000號遠雄人壽人身保險單在卷可憑（見原審卷第24頁）；又王台山於93年10月21日變更系爭保險契約之受益人為被上訴人2人，並由被上訴人2人均分保險金，亦有保險契約內容變更申請書在卷可憑（見原審卷第34頁）。而王台山係因意外傷害事故死亡，則被上訴人2人依上開約定請求上訴人各給付保險金75萬元，洵屬有據。又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文，另系爭保險契約第11條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者應按年利一分加計利息給付。」（見原審卷第30頁）。經查，被上訴人主張其於103年5月10日備齊相關證明文件後，向上訴人申請理賠，上訴人於同月14日收受，拒絕理賠，有保險金申請書在卷可憑（見原審卷第84頁），復為上訴人所不爭執，則上訴人自該日起15日內應給付身故保險金，上訴人迄未給付，自有歸責之事由，應於103年5月30日起計算年息1分之遲延利息，是被上訴人請求上訴人給付自103年5月30日起至清償日止按年息10%計算之利息，亦屬有據。
七、本件被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付被上訴人王逸群、王奕崴各75萬元，及均自103年5月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息，並無不合，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國104年3月17日
民事第四庭審判長法官陳蘇宗
法官施慶鴻法官陳瑞水以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官李忠正中華民國104年3月17日