裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第1856號判決
裁判日期：民國95年12月14日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01856號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
戊○○丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年5月8日勞訴字第0950009091號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由南投縣汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患下咽惡性腫瘤致殘，於民國（下同）94年10月5日（被告收文日期）檢附中國醫藥大學附設醫院同年月3日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告下咽惡性腫瘤接受放射化學治療後，只有口乾情形，仍可進食較濕潤之一般食物，與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃於94年11月29日以保給殘字第09460798140號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年1月27日94保監審字第3931號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定及原處分均撤銷。
２、依所請核給殘廢給付。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告因下咽惡性腫瘤，共作39次放射治療及化療，目前唾液腺機能受損，只能進食流質食物，如粥、糊、或類似之食物，經中國醫藥學院附設醫院放射腫瘤科專任醫師 陳尚文 於94年10月3日診斷唾液腺機能受損，只能進食流質食物，並表示下咽癌經放射治療，唾液腺受損乾枯，為永久無法恢復，此病症為一輩子跟隨之障礙。被告稱目前無腫瘤，可能只有口乾情形，仍可進食較濕潤之一般食物云云，惟不知較濕潤食物為何？原告現實情況係除粥、糊或類似之食物外，根本不能嚥下。
２、最高行政法院94年度判字第933號判決之法律見解為：行政機關處理行政程序雖可依職權調查證據，但對於當事人有利與不利情形皆應注意；行政法院對被保險人主張之事實及理由應進行完全調查與辯論；被告不給付，亦不接受診斷證明書，其未說明理由，顯有違誤；原判決僅根據被告及監理會專業醫師意見，未說明不採信之理由，亦有違誤；未達喪失程度之「遺存顯著障礙」，其殘廢情況應符合勞工保險殘廢給付標準表第41項；專業醫師未實際問診，只憑書面資料即予認定，於法不合；既先認定吞嚥機能受影響，又稱尚可進食，根本前後矛盾；專業醫師認定被保險人口腔機能已異於常人，被告卻不予給付，如此結論於法不合；診斷書係對被保險人有利之證據，不加採信之理由不備，原判決應予廢棄等語。
３、被告及監理會分別囑託之專業醫師未實際對原告問診，徒憑書面資料，逕稱食物只要不太乾（太乾需佐以湯汁），尚可進食云云，似嫌率斷，且對一般正常人而言，食物如果太乾，亦必須佐以湯汁，始能下嚥。然原告所囑託之專業醫師，其審查意見謂放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞咽會受影響等語，即已認定原告之吞嚥機能已因放射線治療而受影響，被告及監理會囑託之專業醫師卻稱食物只要不太乾（太乾需佐以湯汁），尚可進食，無異認原告與正常人一樣，遇到太乾食物，佐以湯汁，即可下嚥，足見其前後論述似有矛盾。
４、被告對於被保險人所申請殘廢給付，雖可全權認定，但對於被保險人有利與不利情形皆應注意，而申請應以事實認定，行政程序法第9條、第36條及行政訴訟法第125條第1項至第3項規定可資參照。被告及監理會專業醫師根本未實際門診，僅憑書面資料加以認定，如此草率，經最高行政法院糾正與質疑，被告及監理會未因此有所改進，有違勞工保險條例第1條規定為保障勞工生活，促進社會安全之意旨。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列附註一之（一）規定：「『喪失咀嚼嚥下機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。」、同系列附註一之（二）規定：「『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。
２、原告以因罹患下咽惡性腫瘤致殘，於94年10月4日檢附中國醫藥大學附設醫院同年月3日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，而其係申請勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7等級殘廢給付，金額計新臺幣61萬6千元。
案經被告審查，以原告所患未達殘廢給付標準，與勞工保險條例第53條規定不合，乃以94年11月29日保給殘字第09460798140號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
原告起訴狀僅聲明依所請核給殘廢給付，恐有未足，似應先聲明撤銷對其不利之訴願決定、審議審定及原處分，再請求判命被告作成核付其勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7等級殘廢給付之處分，方可達到有效保護其權利之目的。
３、按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列附註一之（二）規定所稱「粥、糊、或類似之食物」，係指米粥、芝蔴糊、水果泥等糊狀食物，乃指食物本身之形態，而罹患咀嚼嚥下機能障害者攝取食物必須在此形態之下方能吞嚥，始構成該障害項目之要件，故因罹患下咽惡性腫瘤而接受放射線治療，因而導致口乾唾液減少及口乾現象，並非一概只能攝取粥、糊、或類似之食物，如固體食物（餅乾、麵條、米粒）佐以湯汁，即能吞嚥者，即不符上開規定所稱之情形，故未達勞工保險殘廢障害之程度。
４、本案據被告將原告之殘廢診斷書及調取相關病歷資料，送請特約專科醫師審查，其意見略以：「下咽癌第2期，接受化學治療，目前無腫瘤，可能有口乾情形，仍可進食較濕潤之一般食物。」。另據監理會特約專科醫師審查，其意見略以︰「依中國醫藥大學殘廢證明：『除粥糊或類似食物外，不能進食』， 劉君 係下咽癌行放射治療後，唾液腺受損、口水減少，其咀嚼嚥下功能並未受損，可和水進食一般食物，不必終身僅進食粥糊之類似食物，勞保局不予殘廢給付為合理。」，故原告所患未達上開殘廢給付標準，被告所為處分依法並無不合。
５、有關勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」項目之「嚥下障害」是否僅限於「食道狹窄」、「舌異常」及「咽喉頭支配神經麻痺」3種所引起，參照被告2位專業醫師所提供之醫理見解分別如下：「（一）吞嚥過程可分為3個步驟：①口腔相②咽相③食道相，涉及口腔、口咽、下咽及喉頭，及食道之結構異常（如肌肉、骨頭、軟骨、支配之神經），均可能造成吞嚥障礙。而在吞嚥開始前，食物須先經咀嚼，混合唾液，形成『食糜團』，才進入吞嚥步驟。（二）除文中所提3類障礙（即食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺）外，其餘如軟腭、咽部、喉部之肌肉及神經缺損亦可造成嚥下障害。（三）唾液雖有助於『食糜團』之形成，但若有適當的液體配合咀嚼亦可形成『食糜團』。」、「除食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等之外，仍有其它許多直接或間接因素會導致嚥下功能障害，如腦中風、顳顎關節病變、先天性唇顎裂等等。唾液腺功能受損多半表現於嘴乾現象，吞嚥或進食時輔以湯汁或開水以代替唾液對食物之潤滑，大多仍可正常進食。」據此，嚥下障害所造成之原因，並不限於「食道狹窄」、「舌異常」及「咽喉頭支配神經麻痺」等3種，惟唾液之功能係在於使食物形成「食糜團」，以幫助食物容易吞嚥，而「食糜團」除由唾液配合咀嚼功能可形成外，若有適當的液體配合咀嚼亦可形成，故原告之唾液腺受損致唾液分泌減少，佐以其他湯汁或液體，仍可達到食物吞嚥之目的，其所患並不符該項障害規定。
理由
一、被告代表人原為 史哲 （原告誤列被告代表人為 李應元 ），95年7月10日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴狀訴之聲明欄雖僅記載：「依所請核給殘廢給付」，惟觀其事實及理由欄明載：「勞保局及監理會專業醫師．．．僅憑書面資料加以認定，如此草率．．．」「聲明求為撤銷訴願決定及原處分，．．」等語，則原告起訴之本意亦係對訴願決定、審議審定及原處分不服而有請求撤銷之意，堪認本件原告係提起撤銷訴訟及課予義務訴訟，其訴訟種類之選擇為合法，合先敘明。
三、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
四、本件原告係由南投縣汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患下咽惡性腫瘤致殘，於94年10月5日（被告收文日期）檢附中國醫藥大學附設醫院同年月3日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告下咽惡性腫瘤接受放射化學治療後，只有口乾情形，仍可進食較濕潤之一般食物，與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃於94年11月29日以保給殘字第09460798140號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年1月27日94保監審字第3931號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告以因罹患下咽惡性腫瘤致殘，於94年10月5日向被告申請殘廢給付，據其所檢送中國醫藥大學附設醫院同年月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：下咽惡性腫瘤」「治療經過：病人因上述疾病，於本院接受放射治療與化學治療」「初診日期：93年9月30日」「住院診療期間：自93年9月30日至93年12月8日」「門診診療期間：自93年10月3日至93年12月8日共門診39次」「殘廢遠因：下咽」「殘廢近因：放射治療」「殘廢部位：唾液腺及吞嚥機能」「殘廢詳況：七、咀嚼嚥下機能障害：咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下。」等語。被告遂再調閱原告於中國醫藥大學附設醫院就診之病歷資料（門診期間自93年9月30日至94年10月8日），連同原告所送申請書件、殘廢診斷書，送請專科醫師審查，審查意見明載：「下咽癌第2期，接受放射化學治療，目前無腫瘤，可能只有口乾情形，仍可進食較濕潤之一般食物。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告核定，申請審議，亦經監理會將前揭相關資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「依中國醫藥大學殘廢證明『除粥糊或類似食物外，不能進食』，本病人係下咽癌行放射治療後，唾液腺受損、口水減少，其咀嚼嚥下功能並未受損，可和水進食一般食物，不必終身僅進食粥糊之類似食物，勞保局不予殘廢給付為合理。」等語，亦有該審查意見表附審定卷為憑。從而，被告以原告所患不符勞工保險殘廢給付標準表之殘廢程度，其認定洵屬有據。
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告既然主張其咀嚼嚥下機能遺存顯著障害，即應就符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下機能遺存顯著障害」之要件最低度事實負舉證責任，就此，原告僅執中國醫藥大學附設醫院94年10月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，主張其確因罹患下咽癌腫瘤，經放射治療與化學治療後，唾液腺受損，導致咀嚼嚥下機能遺存顯著障害云云。然查，唾液腺所分泌唾液之功能，係在於使食物形成「食糜團」，以幫助食物容易吞嚥，而「食糜團」除由唾液配合咀嚼功能可形成外，若有適當的液體配合咀嚼亦可形成，故雖原告之唾液腺受損致唾液分泌減少，惟佐以其他湯汁或液體，仍可達到食物吞嚥之目的（詳見本院卷附被告再次送請專業醫師之審查意見表影本），此外原告亦未就「咀嚼嚥下機能遺存顯著障害」之要件事實【例如：勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一所定頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等所引起之咀嚼機能障害，或者食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害】予以舉證，自難認原告所患已達「咀嚼嚥下機能遺存顯著障害」之程度。
３、原告主張其障害業經中國醫藥大學附設醫院專任醫師開具勞工保險殘廢診斷書，被告及監理會不能僅憑其特約醫師看法而否定上開診斷書云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況被告係依原告所提殘廢診斷書，經調取原告在中國醫藥大學附設醫院之病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告僅得依其所提殘廢診斷書為核定云云，不無誤會。又原處分已載有處分理由及法令依據，核無原告所指原處分不備理由或違背最高行政法院94年度判字第933號判決意旨之情事可言。
五、綜上所述，被告以94年11月29日保給殘字第09460798140號函否准原告所請普通疾病殘廢給付之處分，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國95年12月14日
第六庭審判長法官吳慧娟
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年12月14日
書記官方偉皓