裁判字號：臺灣臺北地方法院103年訴字第26號刑事判決
裁判日期：民國103年05月28日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺北地方法院刑事判決103年度訴字第26號公訴人臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被告方玉燕
陳氏秋(TRANTHITHU)李漪娟共同選任辯護人 張仁興 律師
劉庭伃 律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（102年度調偵字第317號），本院判決如下：
主文方玉燕、陳氏秋(TRANTHITHU)、李漪娟均無罪。
理由
一、公訴意旨略稱：被告方玉燕為新北○○○區○○路○○○號A棟5樓財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家（下稱護理之家）之負責人，負有督導當班護士及看護人員責任，而被告李漪娟則係護理之家於民國101年2月7日0時至101年2月7日8時止之護士，有管理指揮外籍看護即被告陳氏秋之責任，被告陳氏秋（101年2月6日20時至101年7月7日8時）則為護理之家照顧病人即被害人 徐陟 遠之外籍看護，均係從事護理業務之人，告訴人即 徐陟遠 之妻 寧秀吉 與上開護理之家，亦於100年1月28日，簽訂長期照護契約，且告訴人寧秀吉亦同意上開護理之家為安全顧慮，得使用適當拘束物品，其等均明知被害人徐陟遠係右側上下肢重度肢障之失智症，無法自行翻身之病人，而被害人徐陟遠於101年2月7日1時5分許，及4時
30分許，有大聲吼叫之行為，且被害人徐陟遠之病床右側及左側各有一活動護欄，並非固定之護欄，又右側護欄放下時，距地面高度約63公分，被害人徐陟遠有隨時跌落地面之危險，其等應注意採取約束被害人徐陟遠身體適當部位，並於病床右方（未靠牆壁）旁之地面上，舖設較軟之安全設備，以預防危險之發生，且依其情節能注意，竟疏未注意，未拘束被害人徐陟遠之身體適當部位，亦未在被害人徐陟遠病床右方地面上，舖設較軟之安全設備，以預防其跌落地面之危險發生，致被害人徐陟遠於101年2月7日4時30分至同日5時5分間某時，墜落床下地板（病床右前側床欄因不詳原因落下），迄101年2月7日上午5時許，為 亞妮 （另為不起訴處分）發現後送醫，終因頭部鈍傷顱內出血、中樞神經休克，送醫急救不治死亡。因認被告方玉燕、陳氏秋、李漪娟三人均涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項及第301條第1項分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，應依積極證據，倘積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，自不必有何有利之證據。事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，即不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。而認定犯罪事實所憑之證據，包括直接證據與間接證據。無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，可得確信其為真實之程度者，始可據為有罪之認定，最高法院30年上字第816號、40年台上字第86號及76年台上字第4986號分別著有判例。又檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，同法第161條第1項亦有規定。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負實質之舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服法官以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。再且，無罪推定係世界人權宣言及公民與政治權利國際公約宣示具有普世價值，並經司法院解釋為憲法所保障之基本人權。91年修正公布之刑事訴訟法第163條第2項但書，法院於「公平正義之維護」應依職權調查證據之規定，當與第161條關於檢察官負實質舉證責任之規定，及嗣後修正之第154條第1項，暨新制定之公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法、刑事妥速審判法第6、8、9條所揭示無罪推定之整體法律秩序理念相配合。盱衡實務運作及上開公約施行法第8條明示各級政府機關應於2年內依公約內容檢討、改進相關法令，再參酌刑事訴訟法第163條之立法理由已載明：如何衡量公平正義之維護及其具體範圍則委諸司法實務運作和判例累積形成，暨刑事妥速審判法為刑事訴訟法之特別法，證明被告有罪既屬檢察官應負之責任，基於公平法院原則，法院自無接續檢察官應盡之責任而依職權調查證據之義務。則刑事訴訟法第163條第2項但書所指法院應依職權調查之「公平正義之維護」事項，依目的性限縮之解釋，應以利益被告之事項為限，否則即與檢察官應負實質舉證責任之規定及無罪推定原則相牴觸，無異回復糾問制度，而悖離整體法律秩序理念，最高法院101年度第2次刑事庭會議（一）參照。另按第14條第1項之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意，並能注意，而不注意為成立要件；且是否有預見之可能，為其是否能注意而不注意之先決問題（最高法院26年度上字第1754號判例意旨參照）。又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院23年度上字第5223號、58年度台上字第404號、76年度台上字第192號判例意旨參照）。
三、公訴意旨認被告三人涉犯前揭罪責，無非係以①被告方玉燕、陳氏秋、李漪娟之供述、②告訴人即被害人徐陟遠之妻寧秀吉及其女 徐正筠 警詢、偵查之指訴、③證人 許氏 業於警詢、偵查之證述、④證人 陳怡君 、 劉玉嬌 、 蔣明華 於偵查中之證述、⑤中華民國身心障礙手冊影本1份、⑥護理機構開業執照影本1份、⑦被告李漪娟所提之報告書1份、⑧101年2月6日星期一護理之家照服員工作分配表3份、⑨財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家定型化契約1份、⑩勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書、履勘現場筆錄及病歷影本3冊、⑪照片48張、⑫護理之家手冊等件為其論據。訊據被告方玉燕坦承其為護理之家負責人，被告陳氏秋坦承其為當時護理之家照顧被害人徐陟遠之照顧服務人員，被告李漪娟則坦承為護理之家之護士，惟均堅決否認涉有公訴意旨所指業務過失致人於死之犯行，被告方玉燕辯稱： 徐陟遠近 來時護理師都有評估就是不會自己翻身，所以我們就沒有加上約束設備，因為也不合人權。我在護理工作做了30年，我照顧的病人很多，陳氏秋是在100年從越南進來，我們用一對一的教育方式，也有評量，確實陳氏秋可以執行做照護的工作。至於李漪娟護理師在78年進來，在這些護理工作應注意該注意的都已經注意到了，所以不管是新進人員及原本護理人員，我們確定她們都可以獨立執行護理工作，才讓她們執行護理。我平常沒有在護理之家照護，是做行政工作，每天早上要固定去查訪，如有特殊個案，要教導如何要注意事項，也會定期辦教育訓練。護理之家每三年會有評鑑，每年會有考核，每年都經過衛生局審核通過，我們參觀其他的護理之家，像是 萬芳 、北護護理之家、 馬偕 護理之家，他們都沒有設置軟墊等語。被告陳氏秋辯稱：當時我值夜班，第一次幫徐陟遠換尿布是在凌晨1時30分，我有看到徐陟遠床邊的護欄是拉起來的，第二次我去時是凌晨3時30分，徐陟遠已經換過尿布了，也有給徐陟遠翻身，是印尼外傭先幫徐陟遠換尿布及翻身。第一個發現徐陟遠躺臥在地上的是照顧他的印尼人等語。被告李漪娟則辯稱：我去看過徐陟遠三次，一次大約凌晨1時5分左右，第二次是凌晨2時30分左右，第三次是凌晨4時30分。徐陟遠是右側肢體偏癱，我們協助他翻身後，需要在背部墊枕頭，如果一次有放枕頭，下次就會平躺，依序左、右、平躺三個姿勢，會更換姿勢，避免褥瘡發生。我看到徐陟遠的時候，他只有吼叫，沒有看到有躁動的行為，有時候用左手揮動，或是左腳動一動，但無法往右側翻身，因為沒有力量，我們會告知徐陟遠家屬僱請的外勞夜間由我們執行換尿布，因為徐陟遠夜間會發出聲音，有時候沒有等到我們過去，他們都已經主動做完了，有些外勞不聽我們的話，覺得徐陟遠吵，就自己做一些事情了等語。
四、按無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，經法院審理結果，認為被告之犯罪不能證明，而為無罪之諭知，被告並無檢察官所起訴之犯罪事實存在，既無刑事訴訟法第154條第2項所規定「應依證據認定之」事實存在。因此，判決書僅須記載
主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符，或其論斷與論理法則無違，通常均以卷內證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限，是以本案被告三人既經本院認定應受無罪之諭知，本判決即不再論述所援引有關證據之證據能力，合先敘明。
五、經查：
㈠、被害人徐陟遠之妻寧秀吉因徐陟遠半身殘障（永久），故於101年1月26日下午3時30分許，由其與雇請之印尼籍看護工亞妮陪同乘坐輪椅之徐陟遠住入本案護理之家。於100年1月28日，由寧秀吉與護理之家簽定長期照護契約，嗣於101年2月7日上午5時許，徐陟遠經看護工亞妮發現跌落在病房地面上，而徐陟遠當時躺臥之病床右前側活動護欄為放下之狀態，後經亞妮通知院方送往加護病房急救，因頭部外傷病硬腦膜下血腫，於同年月23日下午3時1分許不治死亡，且有右臉頰淤青外傷、上、下嘴唇撕裂傷等情，有新北市政府警察局新店分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、天主教耕莘醫院乙種診斷證明書、新北市政府警察局新店分局照片黏貼紀錄表（含護理之家病床摔落處、耕莘醫院地下4樓太平間等照片）、臺灣臺北地方法院檢察署相驗屍體證明書、新北市政府警察局新店分局徐陟遠死亡案現場勘察報告表及所附現場照片、臺灣臺北地方法院檢察署檢驗報告書、護理記錄單、財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家定型化契約等件（見臺灣臺北地方法院檢察署101年度相字第162號卷【下稱相字卷】第3頁、第21至25頁、第54、61至81頁、第94之1頁以下、臺灣臺北地方法院檢察署101年度偵字第8159號卷【下稱偵卷】第42至44頁、第53至60頁），被告三人對上情並未爭執，此部分事實，合先認定。
㈡、按刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪，須行為人對被害人死亡結果之發生，有業務上應注意、能注意而未注意之過失，且被害人死亡之結果亦須與其業務上過失有相當之因果關係為限，倘被害人死亡結果之發生，並非由於行為人之業務上過失所致，則難構成該罪。而對於照護機構之設置，主管機關即衛生福利部定有護理機構設置標準表（見本院卷第141頁以下），作為對於護理機構業者注意義務要求之法定客觀標準，被告方玉燕身為護理之家之負責人，被告李漪娟、被告陳氏秋分為為受僱之護士、照顧服務人員，被告方玉燕於本案所應負之業務上注意義務，為依主管機關對於護理機構所要求之注意標準，亦即依前述護理機構標準表所定要求，設置本案護理之家各項硬體設施，並依善良管理人之注意義務為護理及照顧服務人力之調度安排與執行，至被告李漪娟、陳氏秋則為依一般護士、照顧服務人員之注意能力履行其照顧服務義務，其等於履行業務上注意義務時，若有注意能力高於善良管理人之注意義務標準時，於刑法過失責任有無之認定，仍應以善良管理人之注意能力為業務上注意之義務。有關被告方玉燕、李漪娟、陳氏秋就被害人徐陟遠掉落病床發生死亡之結果，是否有業務上應注意、能注意而未注意之過失，逐一分析如下：
1、被告方玉燕就護理之家之環境與住民安全之維護是否負有業務上注意義務部分：
⑴按護理機構標準表規定，一般護理之家每15床至少應具1名護
理人員、24小時均應有護理人員值班，每5床至少應具1名照顧服務人員（見本院卷第141頁）。查本案護理之家設有護理長1人、護理員6人、照顧服務員12人、外籍照顧服務員12人，有行政組織圖在卷可憑（見101度相字第162號 於志遠 死亡案件外置資料冊㈣）並未違反前述護理機構標準表之規定。
⑵雖依案發前一日即101年2月6日星期一護理之家照服員工作
分配表記載（見相字卷第49至51頁），當時護理之家有59個病床，住民人數56人；而護理人員僅有被告李漪娟、照顧服務人員僅有被告陳氏秋、 許氏業 乙節，經證人即共同被告方玉燕於偵訊時結證述明確（見相字卷第28頁）。惟證人即共同被告方玉燕於偵訊時證稱:101年2月6日值班(101年2月7日0時到101年2月7日8時)護理人員是李漪娟，我們安排有本籍照服員(即臺灣籍人員，值班時間與護士同) 周桂莉 ，兩位照顧服務員陳氏秋、許氏業(值班時間為101年2月6日20時到101年2月7日的8時)。每天我們有一個工作分配表，當天照顧死者的人員是陳氏秋，護士要負責全部的病人。大夜班、小夜班、白班都有安排護理人員負責等語(見相字卷第28頁、偵卷第16頁)，並於本院審理時陳稱:外籍人士工作時數是12小時，本國籍員工之工作時數是8小時等語(見本院卷第127反面頁)，核與被告李漪娟辯稱:(當天工作時間)凌晨0時到早上8時等語(見本院卷第40反面頁)；被告陳氏秋辯稱:我之前是白天班，於2月3日轉晚班，白天班8至20時、晚班20時至8時等語(見相字卷第57反面頁)相符，足認本案護理之家就護理人員之輪班，區分為白班、小夜、大夜3班制；照顧服務人員則分為2班制，於本案發生之時，護理之家有護理人員1人、照顧服務員2人負責護理之家住民之照顧服務事務之處理，已符主管機關對照顧服務機構須24小時均有護理人員輪值之要求。基此，被告方玉燕對於護理之照顧服務人員之聘僱與調度安排，被告李漪娟、陳氏秋對於護理及照顧服務業務之配合執行，並未違反上揭護理機構設置標準表所定之義務，自難認被告方玉燕就護理之家之人員調度、被告李漪娟、陳氏秋之配合執行，有應注意、能注意而未注意之過失可言。
2、被告方玉燕、李漪娟、陳氏秋就被害人徐陟遠居住病房之設置及管理有否應注意、能注意而未注意之業務過失部分：
⑴查，「財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家定型化契約」
第11條約定:「丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方得徵得乙方或丙方家屬同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作3年以上護理人員得參酌醫師既往診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，應依附件三之準則使用適當約束物品:一、丙方有傷害自己或他人之行為。二、丙方常有跌倒或其他情事，而有安全顧慮之虞。」（見偵卷第55頁）是須以被害人徐陟遠：
①有傷害自己或他人之行為或常有跌倒或其他情事，而有安全顧慮之虞；②甲方即護理之家經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者；③徵得委託人寧秀吉或徐陟遠家屬同意；④經醫師診斷或有臨床護理工作3年以上護理人員得參酌醫師既往診斷紀錄；⑤必要時經評估有約束之必要者，始得對被害人徐陟遠為約束行為，合先敘明。
⑵證人即耕莘醫院護理師陳怡君於偵訊時陳稱:我是當時的夜
班護士，我們夜間交班需要去查房，當中還會巡邏，我在巡邏當中，沒有見過死者自己翻身過。(見臺灣臺北地方法院檢察署102年度調偵字第317號卷【下稱調偵卷】第24及其反面頁)；證人即耕莘醫院護理師劉玉嬌於偵訊時陳稱:我有照顧死者三天(101年2月4日到6日)的白天班，我知道死者不能翻身的情形。死者徐陟遠的病況無法生活自理、無法自行起、臥床，尤其無法自行翻身、需要他人協助使得翻身等語(見調偵卷第24及其反面頁)；證人即耕莘醫院護理師蔣明華於偵訊時陳稱:我是101年2月3日到5日的夜班護士，我是負責巡視全部的病房，我巡視病房的時候，沒有看過死者翻身過，所以我知道死者不能翻身等情事。死者徐陟遠的病況無法生活自理、無法自行起、臥床，尤其無法自行翻身、需要他人協助使得翻身等語(見調偵字卷第24及其反面頁)，核與證人即被害人之女徐正筠於偵訊時結證稱:徐陟遠有中風，右手失去功能，沒有辦法自理生活，無法自行起床、臥床，也沒有辦法翻身等語(見偵卷第65至66頁)、證人即被害人徐陟遠之妻寧秀吉於偵訊時結證稱:徐陟遠右側上下肢都不能動等語(見偵卷第98頁)相符。另參被害人徐陟遠入住護理之家時，於101年1月26日經護理之家依「住民日常生活功能評估表」評估:進食項目「無法自行取食或耗費時間過長」、輪椅與床位間的移位項目「需別人幫忙方可坐起來或需兩人幫忙方可移位」、個人衛生項目「需別人幫忙」、上廁所項目「需別人幫忙」、洗澡項目「需別人幫忙」、行走於平地上「需別人幫忙推輪椅」、上下樓梯項目「無法上下樓梯」、穿脫衣服項目「需別人幫忙」、大便訓練項目「需別人處理」、小便控制項目「需別人幫忙」，屬完全依賴者；又依「住院長輩預防跌倒危險因子篩選表」評估:亦經認定「最近一年或住院中曾發生跌倒」、「無力從椅子撐起身體站起來(下肢無力)或步態不穩」等情(見偵卷第45至47頁)，是被告三人辯稱徐陟遠右側上下肢不能動等語，堪為信實，足徵被害人徐陟遠之身體狀態、肢體力量等經評估後，屬完全依賴者，未達前揭定型化契約所約定之約束條件，自無約束之必要。準此，被告三人並無對被害人徐陟遠身體之適當部位施加約束之義務，當不能以被害人徐陟遠掉落病床即認定被告三人有何應注意、能注意而未注意之情事。
⑶況依前述「護理機構設置標準表」二、護理服務設施㈠病房
之規範，或「101年度一般護理之家評鑑作業程序」C、環境設施與安全維護部分(見本院卷第60頁以下、第142頁)，皆未要求護理之家於病房臨側處應鋪設較軟之安全設施，且細觀本案護理之家病床及兩側活動護欄之高度位置，衡與一般護理之家、醫院相較，並無特別危險之處，又本案護理之家係收容一般對象之長期安養照顧機構，於通常合理之使用狀況下，本無於病房內特別加置較軟安全設施之必要，甚依卷附資料，本案護理之家於83年成立迄今，歷年經主管機構進行評鑑時，亦無就此部分要求改善之記錄，亦經被告方玉燕供承在卷（見本院卷第91及其反面頁），實難強令被告方玉燕須依公訴意旨所指被害人徐陟遠居住之病床右方(未靠牆壁)旁之地面上，鋪設較軟安全設施之注意義務。是以，被告方玉燕為本案護理之家之負責人，其於本案所應負之業務上注意義務，為依主管機關對於護理機構所要求之善良管理人注意義務，亦即依前述護理機構標準表所定要求，設置本案護理之家各項硬體設施，並維護及照顧服務人力之調度安排，又無其他積極證據足以證明被告方玉燕應依法令或契約之約定負擔於病房臨側處設置安全設施，自不能逕認被告方玉燕抑或被告李漪娟、陳氏秋對於被害人徐陟遠自病床掉落於地面致死亡結果之發生，有何業務上應注意、能注意而未注意之過失。
3、被告方玉燕、李漪娟、陳氏秋就被害人徐陟遠先前有大聲吼叫之舉之後續處置，是否有應注意、能注意而未注意之業務過失部分：
⑴被害人徐陟遠於101年1月26日入住本案護理之家後，依上揭
定型化契約約定，須對其每2小時翻身一次（見偵卷第59頁），本案護理之家包括被告陳氏秋在內之照顧服務人員亦確實按日每2小時對被害人徐陟遠執行翻身、換尿布等動作，有天主教耕莘醫院附設護理之家住民翻身、約束、皮膚、口腔、預防跌倒紀錄表、外籍勞工工作手冊目錄等件在卷可憑（見偵卷第48至52頁），此部分事實，應堪認定。
⑵於本案發生之時，被害人徐陟遠臥躺之病床右側活動護欄打開拉下，究為何人所為乙節，查：
①被告陳氏秋於警詢、偵查、本院準備程序及審理時，均辯稱
：凌晨1時50分許第一次幫爺爺（指徐陟遠）往右側翻身，並且放置一顆枕頭至他的左側，再等到3時55分許要去幫爺爺第二次翻身時，發現枕頭已經不見了病人也已經平躺，且檢查過他的尿布也是乾淨的，病床旁的護欄也是固定好的。我工作的時候，並不會把護欄放下等語一致（見相字卷第6反面、32、58反面、偵字卷第24、83頁、本院卷第90、124頁），並有上揭住民翻身、約束、皮膚、口腔、預防跌倒紀錄表可憑（見偵卷第50頁）。另被告陳氏秋自承其身高163公分（見本院卷第124頁），依病床及護欄之高度，對其執行為住民翻身動作，應無困難之處，且就被告陳氏秋執行翻身之作業方式，亦經證人即被告李漪娟於偵訊時結證稱：因為陳氏秋個子比較高，有時他們為了節省時間，就會不把護欄放下來，直接幫病人翻身等語明確（見偵卷第66頁），是被告陳氏秋所言，應可採信。至證人亞妮對於被告陳氏秋執行翻身動作時有無將床欄打開一情，於警詢時陳稱：我有看過陳氏秋幫死者翻身，陳氏秋有把床欄打開，離開的時候再把床欄關起來等語（見相字卷第33頁），於偵訊時又改證稱：陳氏秋是下午跟晚上過來幫死者翻身，我沒有注意看陳氏秋是否有將護欄放下等語（見偵卷第84頁），前後不一，且所證陳氏秋翻身之時間亦與上揭紀錄表所載不符，是證人亞妮之證詞，不足為被告陳氏秋不利之認定。
②次查，告訴人寧秀吉雇請亞妮陪同徐陟遠入住護理之家之目
的，係為協助徐陟遠吃飯、運動、散步、換尿布等情，此經證人亞妮於偵訊時證稱：寧秀吉請我陪同徐陟遠去醫院是餵其吃飯、帶他做運動、推輪椅去散步、白天幫其換尿布，晚上是由醫院護理人員換尿布，寧秀吉有特別交代我晚上不要幫他翻身等語明確（見偵卷第84頁）。然證人亞妮於案發當日夜間曾未有照服人員協助，獨自為徐陟遠更換尿布乙節，亦經其於偵訊時證述綦詳（見偵卷第85頁），並與被告陳氏秋前開所陳於第二次前往病房時，發現徐陟遠業已更換尿布等情相符。此外，證人亞妮並不否認執行上開翻身或換尿布時，會將床欄拉下（見相字卷第34頁），而證人即照服員周桂莉於偵訊時結證稱：我們有一個C212的家屬自請的看護工，在5時的時候跑來護理站，跟我們講死者跌倒了，我就跟著護士李漪娟一起跑過去看，我看到死者趴在床的左邊地上，頭朝著床頭，腳在地上，我看到床欄是打開的，我就問亞妮，為何床欄是放下來的，現在死者倒在地上了，她說她剛剛幫死者換完尿布才躺下去的。亞妮沒有講說床欄是誰打開的等語（見相字卷第32頁），核與證人MIANNTI於偵訊時結證稱：101年2月7日5點左右，亞妮要我幫阿公，阿公跌倒流血，我不敢動阿公，他要我去護理站叫護士，周桂莉、李漪娟、陳氏秋、許氏業跟我到死者病房幫忙，我問亞妮為何死者會跌倒，亞妮說我剛剛幫死者換尿布，因為尿布還沒濕，因為換尿布的時候，要放下床欄比較方便，他說我有可能忘記拉起來，因為她每天都很累，死者都一直叫她，他沒辦法睡覺，有可能是太累了等語（見相字卷第34頁），大致相符，對照證人亞妮就此先於警詢時陳稱：「（問：周桂莉是否有問妳說床欄為何沒拉上去？）沒有，她只有問我說死者為何跌倒。」等語，後又改稱：「（問：妳對周桂莉講的有無意見？）周桂莉有問我沒錯，但我的回答不是這樣講，我沒有講說換尿布，她有問我床欄為何會打開，我回答是說我不知道，我在睡覺」等語，說詞前後迥異；猶有甚者，證人亞妮於本院審理時除強調其正在睡覺時，聽到「碰」一聲，其醒來時就看到徐陟遠在地上一情外，其餘對於其陪同徐陟遠住院期間之例行看護內容、有無更換尿布等重要細節，均以「忘記了」等語回答。衡諸證人周桂莉、MIANNTI與證人亞妮均無怨隙，且證人MIANNTI與證人亞妮為印尼同鄉，又非受僱於護理之家，並無迴護護理之家工作人員而設詞攀誣證人亞妮之必要，堪認證人亞妮於本案發生前未久，確有為徐陟遠更換尿布。既然被害人徐陟遠於案發之前躺臥在床，無法自行翻身，被告陳氏秋擬第二次為被害人徐陟遠翻身動作時，發現徐陟遠業經更換過尿布，且當時病床之護欄係拉上之狀態，已認定如前，而案發當時，只有亞妮在被害人徐陟遠身旁，稽諸上揭事證，被告三人實無從就各房住民所聘任之外籍看護執行照護時，有無確實拉上病床護欄乙節逐一隨時監督。而被害人徐陟遠右側肢體不能動，卻由病床護欄放下處跌落地面死亡，顯非被告三人所應注意、能注意而未注意所致。
⑶再依護理記錄單記載，被害人徐陟遠曾於1月27日下午5時許
，醒來時會大叫；1月30日晚間8時15分許，常發出聲音，但語意不清，有外勞在旁陪伴；2月1日下午2時、晚間8時許，仍常發出聲音，語言不清；2月2日下午2時許，偶會大叫，外勞陪伴；2月5日早上5時許，夜裡仍有大聲呼叫情形；2月7日早上4時30分許，住民夜眠不佳，不斷呼叫，加強探視等情（見偵卷第42至44頁），但酌之被告李漪娟就被害人徐陟遠入住護理之家及其住院之觀察情形，陳稱：徐陟遠入住護理之家後，約觀察一週，我們通常會去評估病患的肌肉張力與肢體力量，像是病患已經癱瘓，我們還是會請病患抬手抬腳，看看是否能夠執行，如果沒有力氣的話，我們幫病患把腳抬起就會馬上落下，處於一個沒有力氣的狀態，意識方面就是我們與病患對答，如果病患可以清楚回答，表示意識清楚，因為徐陟遠已經中風兩次，他的語言能力較差，較無法溝通。...我放完年假上夜班，我看到徐陟遠時，他只有吼叫，沒有看到徐陟遠有躁動的行為。徐陟遠無法移動，他頂多左手揮一揮，或是左腳動一動，但手揮動的比較多等語（見本院卷第92、125頁），被害人徐陟遠入住本案護理之家時，業經醫師或資深護理人員予以評估，屬完全依賴者，已如前述，且在院多時，每日經院內護理人員查房、照顧服務人員執行照顧，亦查無其有身體自由活動之能力。更何況，被害人徐陟遠縱曾大聲吼叫，亦無積極證據証明其身體狀況已然回復自如，而在客觀上可預見其能夠自行移動身軀，並有自床上摔落地面之可能，故難僅以被害人徐陟遠有吼叫之舉，即謂被告三人於後未採取任何防範措施，並以此認其等對於徐陟遠自病床掉落於地致死亡結果之發生，有應注意、能注意、未注意之情。從而，此異常之風險嗣後實現，該風險因非被告三人行為所創造或提昇，實難歸責於被告三人，而遽認被告三人應負業務過失致死罪責。
六、按認定被告有罪之證據，須達到使事實審審判之法官具有「確信」之心證時，方得以認被告有罪之判斷。綜上所析，公訴人所舉之證據，均不足以證明護理之家硬體設施之設置有何欠缺，亦難證明被告三人就被害人徐陟遠從病床下掉落，有何應注意、能注意，而未注意之過失，無從認定被告三人所為與被害人徐陟遠死亡之結果間有相當因果關係存在。本案被害人徐陟遠雖遭逢憾事，但實難徒以被害人徐陟遠死亡之結果，斷認被告三人就本案護理之照護行為，有何業務上過失致死之犯行。此外，復查無其他積極證據足以證明被告三人確有業務過失致人於死之犯行，據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，既無足夠證據確信公訴意旨所呈為真實，不能證明被告三人犯罪，本院自應為被告三人無罪判決之諭知，以免冤抑。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官林逸群到庭執行職務。
中華民國103年5月28日
刑事第三庭審判長法官汪怡君
法官張耀宇法官汪曉君以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官中華民國103年6月3日