裁判字號：臺灣臺北地方法院101年簡字第170號判決
裁判日期：民國102年06月14日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決101年度簡字第170號原告 柳清基 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 牛紅梅
黃粲閎 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會民國101年8月30日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經臺北高等行政法院101年度訴字第1715號裁定移送前來，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）101,987元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、事實概要：被保險人即原告前於民國99年2月25日工作中自爬梯摔下，受有下背挫傷及左肩部挫傷之傷害，已請領99年2月28日至100年3月16日共382日職業傷害傷病給付。嗣以同一事故致下背挫傷、左肩部挫傷及左肩肌腱炎繼續申請100年3月17日至100年10月13日職業傷害傷病給付。被告以100年11月3日保給簡字第000000000000號函核定不予給付（以下簡稱：原處分）。原告不服，先後申請審議及提起訴願，分別為勞工保險監理委員會101年4月6日101保監審字第0308號審定書、行政院勞工委員會101年8月30日勞訴字第0000000000號訴願決定書駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）原告為臺北市木工業職業工會之被保險人，於99年2月25日工作中自爬梯摔下，受有「肘及前臂挫傷、背挫傷、肩及上臂挫傷」等傷害，遂依勞工保險條例請領99年2月28日至100年3月16日之職業傷害傷病給付。嗣因上開執業災害所生同一傷病事故致原告「下背挫傷、左肩部挫傷、左肩肌腱炎」，無法從事木工裝潢工作，依法申請100年3月17日至100年10月13日之職業傷害傷病給付，詎遭被告駁回，申請審議及訴願，亦未獲救濟，難令原告甘服，遂提起本件訴訟。
（二）按勞工保險條例第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」又行政院勞工委員會89年3月30日臺89勞保3字第11444號函：「依勞工保險條例第34條規定，……所稱『治療』之定義，係指各相關專科視被保險人之傷病情況評斷採不同治療方式（包括復健治療、藥物治療等）之門、住診等醫療行為。」行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0000000號函：「依據勞工保險條例第34條規定，……所稱『不能工作』係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」查原告在工作中自爬梯摔下，致肩、背等處挫傷無法工作，於治療中依法申請99年2月28日至100年3月16日之職業傷害傷病給付，並經被告核准，原告因同一職災所致左肩挫傷、下背挫傷未癒，經專科醫師診斷審定，迄至100年10月28日持續復健治療，有行政院衛生署雙和醫院診斷證明書及國立臺灣大學醫學院附設醫院診斷證明書、病歷可稽，核屬行政院勞工委員會89年3月30日臺89勞保3字第11444號函及89年6月9日臺89勞保3字第0000000號函所示「不能工作」、「正在治療」之情形，原告申請被告給付100年3月17日至100年10月13日之職業傷害傷病給付，自屬有據。被告既已核付99年2月28日至100年3月16日之職業傷害傷病給付，卻對基於同一原因事實而未逾勞工保險條例第36條所定最長2年給付期限，且經同屬專科醫師診斷審定之接續性職業傷害傷病拒絕給付，豈不前後矛盾。原處分除顯然違法外，亦抵觸行政程序法第6條平等原則及第8條誠信原則，自應予以撤銷。
（三）訴願決定稱：「案經勞保局洽調其就診之病歷資料併全案，送請專科醫師審查，據醫理見解略以：在99年2月25日的核磁共振檢查顯示，其已有左肩疾患包括四頭肌空間症候群、退化性關節炎及鈣化肌腱炎，都是慢性，非99年2月25日之傷害，99年2月25日之事故只引起挫傷，創傷引起的挫傷在數月之休養治療後應已復原，前已給付382日，不宜再予給付」云云，然原告前申請且經被告核付之99年2月28日至100年3月16日職業傷害傷病給付之診斷病症，與本件申請所據專科醫師診斷審定之診斷證明書所載病名，均為左肩挫傷、下被挫傷，足證原告本件申請之期間為持續治療，始於99年2月25日之肩、背挫傷無疑。換言之，原告申請系爭給付期間確經專科醫師診斷審定而持續治療同一職業災害下之肩、背挫傷不容否認，被告率據其送請審查之醫理見解稱「由99年2月25日核磁共振檢查顯示原告已有左肩疾患包括四頭肌空間症候群等慢性、非99年2月25日創傷」云云，推論「99年2月25日之事故只引起挫傷，創傷引起的挫傷在數月之休養治療後應已復原」云云，悖於雙和醫院及臺大醫院診斷證明書所載原告自99年10月27日至100年10月28日間持續治療肩、背挫傷乙情，亦與台大醫院102年5月1日校附醫秘字第0000000000號函檢附之鑑定意見不符，顯見被告上開專科醫師之審查意見為不可採。又原處分及訴願決定對原告所舉急診護理評估紀錄、雙和醫院及臺大醫院診斷證明書所顯示「原告自99年2月25日職業災害後至100年10月28日間因左肩、下背挫傷等肩、背部挫傷而持續接受治療」之證據何以不採，何以被告醫理見解之證據評價高於同為專科醫師且當面診療原告後開立之診斷證明書，均未詳敘理由，有違行政程序法第96條第1項第2款規定，為未載明理由之違法行政處分。又被告102年5月補充答辯狀檢附之醫師審查意見，原告否認其文書之真正，不具證據能力。況該審查意見未經署名，欠缺正當性與可信性，亦與台大醫院102年5月1日校附醫秘字第0000000000號函檢附之鑑定意見不符，應不可採。
（四）退步言，原告因本件職災自99年9月29日至100年10月13日於臺大醫院治療、復健，該療程為臺大醫院環境暨職業醫學部專科醫師診斷審定出於持續治療同一職災傷害下之肩、背挫傷所必要。查臺大醫院附設職業傷病診治中心為行政院勞工委員會委託辦理之全國7個勞工傷病診治中心之一，專責職災勞工職業病或執業傷害之診斷、醫療、評估、轉介等服務，經臺大醫院環境暨職業醫學部專科醫師診斷之執業傷病，當為被告於核定職傷補償時所採認，被告以其另行送審之醫理見解駁回原告所請，除自相矛盾外，亦將導致被保險人之診斷醫療無所適從。蓋如原告業經行政院勞工委員會指定之勞工傷病診治中心診斷為職業傷病且有接受治療之必要，該診斷證明仍不為被告所採認，有違信賴保護原則。
（五）退步言，縱被告特約醫師所持「創傷引起的挫傷在數月之休養治療後應已復原」之醫理見解成立，該見解亦僅為一般通常性的醫學理論，無法適用於所有個案。原告因執行職務而受傷，此既為被告所不否認，而原告確又有「不能工作」、「正在治療」之情形，被告應依法給付之，而非以「創傷引起的挫傷在數月之休養治療後應已復原」之醫理見解，就同一事故同一療程下超過382日部分，裁量不予給付，被告徒據未曾為原告看診之特約醫師的醫理見解為原處分，顯係就勞工保險條例第34條未授權裁量者為違法之裁量，又無視原告所舉之診斷證明書，與年事已高，身體復原能力衰退，復健療程較一般醫理判斷下正常人所需時間更長之個案事實，自有違行政程序法第10條規定等語。並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2.被告應作成核付原告100年3月17日至100年10月13日職業傷害傷病給付101,987元之行政處分。3.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告請求100年3月17日至100年10月13日共211日職業傷病給付之金額為101,987元（966.7×50％×211日），經被告洽調原告就診病歷併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解：在99年2月25日的核磁共振檢查顯示，原告已有左肩疾患包括四頭肌空間症候群、退化性關節炎及鈣化肌腱炎，都是慢性，非99年2月25日之傷害，99年2月25日之事故只引起挫傷，創傷引起的挫傷在數月之休養治療後應已復原，前已給付382日，不宜再予給付等語，遂以原處分核定繼續申請之職業傷害傷病給付不予給付。經原告申請審議，勞工保險監理委員會送該會特約專科醫師審查意見亦表示：「依雙和醫院急、門診病歷，申請人之工傷主要為挫傷，並無骨折或肌腱斷裂，即便有肌腱炎，原給付
382日職業傷害傷病給付已足敷復健休養，勞工保險局不再給付為合理」等語，審定駁回。
（二）原告雖起訴為上開主張，惟被告辦理勞工保險給付，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢。且被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。本件既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師就原告之就診病歷資料（含雙和醫院及台大醫院）及全案詳予審查，咸認原告以99年2月25日事故致「下背挫傷、左肩部挫傷」已請領382日職業傷害傷病給付，已屬合理，不宜再予給付，原處分於法並無違誤。
（三）依國立臺灣大學醫學院附設醫院回復意見，並未明確指明原告所患左肩肌腱炎、滑膜炎為其99年2月25日事故所致之職業傷病，該意見尚不足以認定原告該等症狀係屬職業傷害。又被告將該回復意見及原告就診之病歷資料併全案再送請專科醫師審查，醫理見解略以：「99年2月25日工作中馬椅梯摔下致背挫傷與左肩挫傷，已領取382日傷病給付。99年2月25日急診，跌倒事故致右下背、左肩、右肘挫傷。依肩挫傷之機制造成肩關節附近肌腱炎之可能性低，且依事故後MRI（核磁共振）與超音波檢查為鈣化性肌腱炎，屬慢性病變。與急性外傷致挫傷之病變有不符之處。經檢視歷來之超音波報告，有趨嚴重之現象，例如比較100年3月14日與99年10月6日超音波報告。另100年4月1日起開始出現雙肩疾患之診斷，與一般挫傷經治療後改善有不符之處。所患肌腱病變不建議依職傷認定，前項給付已屬合理」等語，據此，原處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）上開事實概要欄所述之事實，除後述爭點外，餘為兩造所不爭執，並有被告99年5月6日保給核字第000000000000號、99年8月4日保給簡字第000000000號、99年8月9日保給核字第000000000000號、99年11月19日保給傷字第00000000000號、100年4月13日保給核字第000000000000號函、勞工保險傷病給付申請書及給付收據、原處分、被告100年11月24日保給傷字第00000000000號函、勞工保險監理委員會101年4月6日101保監審字第0308號爭議審定書、行政院勞工委員會101年8月30日勞訴字第0000000000號訴願決定書等在卷可稽，足認為真實。本件爭點在於：原告所主張其目前治療中之病症與其99年2月25日之職災有無相當因果關係？
（二）本件應適用之法規及法理見解如下：
1、勞工保險條例第34條第1項前段規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」依此，被保險人必須是在執行業務之狀態下，始有請領職業傷病補償費之可能（即學說上所謂的「業務遂行性」或「業務執行性」），且勞工所從事之「業務」與其「傷害」間需有相當因果關係存在，即伴隨勞工提供勞務時所可能發生之危險已經實現，且該危險之實現為經驗法則上一般通念可以認定者（即學說上所稱之「業務起因性」）。
2、行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」同法第41條第1項規定：「行政機關得選定適當之人為鑑定。」又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文。關於職業傷病之認定，涉及醫理專業判斷，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能認定。因此，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據。此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
3、當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。依行政訴訟法第136條規定，上開規定為行政訴訟所準用。又人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生之實體法上構成要件事實負舉證責任。本件原告以其於99年2月25日之職業傷害，致下背挫傷、左肩部挫傷及左肩肌腱炎、滑膜炎等繼續申請100年3月17日至100年10月13日職業傷害傷病給付，則原告應就其於上開期間因「職業傷害」之原因事實，致其「不能工作」「未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，負舉證責任。至原告檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係原告申領保險給付之必備文件，惟審核是否符合保險給付標準，要非僅以原告提出之診斷證明書為唯一參考依據，被告仍須依職權調查證據，並得選定適當之人為鑑定（行政程序法第36條及第41條第1項、勞工保險局組織條例第11條第2項前段、勞工保險條例第28條及第56條等規定參照）。
（三）原處分認定原告主張之病症與其職災欠缺相當因果關係，尚非無據：
1、本件經被告洽調原告在行政院衛生署雙和醫院及國立臺灣大學醫學院附設醫院就診之病歷，併全案相關資料送請特約專科醫師審查，醫師審查意見為：「99年2月25日摔下，下背、左肩已382日。1.創傷引起的挫傷與肌腱炎在數月之休養治療後應已復原，此案已遠超過合理期（382日）。2.不建議再予給付。3.他應復工，然後在工作中繼續復建。92年已有右肩旋轉肌斷裂且手術。從99年2月26日的MR來看，他的左肩已有疾病包括L+quadrilateralspa
cesyndrome（左側四角空間症候群）、退化性關節炎、肌肉萎縮。重述一次：A.在99年2月25日受傷之時的MR顯示他已有左肩舊疾，包括四頭肌空間症候群、退化性關節炎及鈣化肌腱炎，而這些都是慢性，非99年2月25日之傷害，99年2月25日只引起挫傷。B.他目前的失能主要是舊疾引起，99年2月25日之職傷，只稍微加重舊疾。挫傷只是左肩病痛的一小部份原因而已」等語，以上有醫師審查意見表附卷可稽。
2、嗣原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，該會亦有將卷附資料送請專科醫師審查，審查意見為：「本申請人
99.2.26工傷高處跌落造成下背挫傷、左肩挫傷，原已請領99.2.29-100.3.16計382日職災，現擬再申請100.3.17-
100.10.13之職災傷病給付。依雙和醫院急、門診病歷，申請人之工傷主要為挫傷，並無骨折或肌腱斷裂，即便有肌腱炎，原給付382日職災已為優厚，應可恢復工作，勞保局不再核付為合理」等語，同有醫師審查意見表附卷可查。
3、經原告提起本件訴訟，本院函請被告說明其認定原告職傷以382日之給付為已足之依據，被告再檢附診斷書、病歷資料等送請特約專科醫師審查，醫師審查意見為：「1.挫傷或創傷性肌腱炎一般在數月之後便會緩和復原，因為人體有修補的機制。1個創傷性脊上肌炎（柳先生的超音波顯示），其臨床病程應該是逐日改善的，從99/2-100/7仍有發炎，實屬罕見。2.脊上肌自身便會發炎，且好發於40、50的人， 柳君 便是這個年齡。如果要嚴格追究，跌倒肩挫傷是不會引起脊上肌發炎的。嚴格來說，柳君當初是診斷肩挫傷，並非肌腱炎，挫傷並不等於肌腱炎，況且兩者的部位也不一定相同，只是都在肩膀附近。3.此案的脊上肌發炎與滑膜炎乃中年人之自身疾病，並非99/2/25之職傷，當時的職傷只是下背與肩『挫傷』而已」等語，有被告102年2月8日保給傷字第00000000000號函檢附之醫師審查意見表在卷可考。
4、本件先後經被告及勞工保險監理委員會具專業醫學知識之數名特約專科醫師審查，咸認原告於99年2月25日職傷前，其左肩即有退化性關節炎、鈣化肌腱炎等舊疾，且依原告99年2月25日職傷時之傷勢，其下背與肩挫傷於休養382日後，應足以復原，業已詳述依相關資料尚不足以認定原告目前之症狀係因職業傷害所致，亦無法證明原告仍不能回復工作，經被告依職權斟酌各該重要事證及前開專業意見，綜合審查而為原處分，其調查程序及認定結果，尚難認有違失。
（四）原告雖提出臺大醫院與雙和醫院之診斷證明書佐證其主張，然臺大醫院診斷證明書「醫師囑言」欄內係記載：「據患者自述2010年2月25日在木工工作中摔跌，致以上之傷害……」等語，換言之，醫師係依原告自述之情節為登載，並未深究原告病症與職傷間之因果關係。而雙和醫院之診斷證明書亦僅記載原告之門診時間及目前之病症情狀，同未載明原告病症與其職傷間之因果關係。是該等診斷證明書僅能證明原告目前之生理症狀及仍從事復健治療之事實，尚不足以證明原告復健治療之病情全係肇始於99年2月25日職傷所致，無從為原告有利之認定。又本院依職權函詢臺大醫院，該院以102年5月1日校附醫秘字第0000000000號函檢附之回復意見表謂：「柳先生於000年0月00日超音波檢查所示之左肩肌腱炎、滑膜炎，非為鈣化之結果（但是慢性肌腱炎可能會伴隨有鈣化之發生）。肌腱炎、滑膜炎可為急性或慢性之疾患，但以99年2月25日至100年7月28日相距達1年5個月來看，此一100年7月28日超音波檢查所示之左肩肌腱炎、滑膜炎並無法排除與99年2月25日之傷害相關」等語，仍未能明確指出原告所患左肩肌腱炎、滑膜炎為其99年2月25日職傷所致，僅以推論之口吻表示無法排除，尚不足以推翻被告前開特約專科醫師之審查意見。再者，被告102年5月20日保給傷字第00000000000號函檢附之醫師審查意見表亦謂：「99.2.25工作中馬椅梯摔下致背挫傷與左肩挫傷已領取382日傷病給付（99年2月28日至100年3月16日）。99.2.25急診，跌落事故致右下背、左肩、右肘挫傷。99.7.16日MRI（核磁共振）：左側quadrilateralspacesyndrome（四角空間症候群）or左腋神經損傷後遺症、左肩輕度骨關節炎、疑似鈣化性肌腱炎、左棘上肌。99.10.6日超音波：左肩棘上肌腱病變併鈣化。100.3.14日超音波：左肩棘上肌肌腱病變、左側慢性三角肌下滑囊炎、肱二頭長頭肌腱周圍積水。100.4.11超音波：棘上肌棘下肌肌腱病變、疑似慢性滑囊炎。（
100.5.9超音波：慢性三角肌下滑囊炎、滑囊注射治療。）100.7.28超音波：雙肩棘上肌肌腱疾患、雙肩慢性滑囊炎。依肩挫傷之機制造成肩關節附近肌腱炎之可能性低，且依事故後MRI（核磁共振）與超音波檢查為鈣化性肌腱炎，屬慢性病變，與急性外傷致挫傷之病變有不符之處。經檢視歷來之超音波報告，有趨嚴重之現象，例如比較10
0.3.14與99.10.6超音波報告。另100.4.1起開始出現雙肩疾患之診斷，與一般挫傷經治療後改善有不符之處。所患肌腱病變不建議依職傷認定。前項給付已屬合理」等語，再次詳述原告之病程發展與其99年2月25日職災所致挫傷之情節不符，難認有相當因果關係，是前開臺大醫院醫師回復意見表所為之認定尚不足為有利原告之認定。
（五）原告雖主張：被告所提醫師審查意見表無證據力，且該審查意見未經醫師署名，欠缺正當性與可信性云云，然如前所述，被保險人傷病症狀之認定涉及醫理專業判斷，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，是依行政程序法第36條、第41條第1項、勞工保險條例第28條及勞工保險局組織條例第11條第2項規定之授權，被告於審查被保險人提出勞工保險各項給付申請時，有依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述專業判斷之意見，而以其書面陳述為證據之用，是被告以醫師審查意見表為支持原處分之證據，於法尚無不合。又原告提出勞工保險職業傷病門診單主張：被告既已同意負擔原告部分醫療費用，顯見已肯認原告確因99年2月25日職災有繼續治療之必要，現又認定原告之傷勢非職災，顯有矛盾云云，惟該勞工保險職業傷病門診單係用以請領勞工保險條例第39條以下「醫療給付」所用，與本件即同條例第34條之「傷病給付」係不同之給付項目，且「醫療給付」不似「傷病給付」以不能工作、未能取得原有薪資為要件，給付之條件與目的本有不同，縱使原告仍領有「醫療給付」，亦不足以證立其本件「傷病給付」之請求權已經成立，是被告上開主張，仍不能為其有利之認定。
六、綜上，被告認原告目前治療中之下背挫傷、左肩部挫傷及左肩肌腱炎等病症已非其99年2月25日職災事故所致，不符勞工保險條例第34條規定，乃以原處分核定不予給付，於法尚無違誤。爭議審定、訴願決定維持原處分，核無不合。原告主張為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國102年6月14日
行政訴訟庭法官楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年6月14日
書記官俞定慶