裁判字號：臺灣高等法院103年保險上易字第1號民事判決
裁判日期：民國103年06月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決103年度保險上易字第1號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 蘇維國
黃菁菁 陳岳瑜 律師上一人複代理人 林晏如 律師
魏志霖 律師被上訴人 曾氏 興雲 訴訟代理人 莊植焜 律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年11月26日臺灣桃園地方法院102年度保險字第5號第一審判決提起上訴，本院於103年5月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：㈠伊於民國97年8月12日向訴外人保誠人壽股份有限公司（
下稱保誠人壽）投保「新康寧終身醫療健康保險（97）計劃-30」（下稱系爭保險主約），約定每日住院保險金為新台幣（下同）3千元，並附加「新住院醫療限額給付保險附約計劃-4」每日病房費用保險金為2千元（下稱系爭保險附約；系爭保險主約與附約下合稱為系爭保險契約），合計每日住院保險金額為5千元。保誠人壽於98年2月將壽險業務讓與上訴人，而由上訴人承受保誠人壽基於系爭保險契約所生法律關係。系爭保險附約第17條第1項第2款約定，被保險人因疾病或傷害住院，受益人得請求依照被保險人實際住院日數（含始日及終日）乘以該約附件二所列一般病房期間之「每日病房費用保險金限額」給付保險金，但每次住院期間給付日數以最高365日為限；又依系爭保險主約第5條及第11條約定，被保險人於該契約有效期間內因疾病或傷害接受治療，而住院或於醫院持續治療達6小時（含）以上者，保險人亦得按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付住院保險金。
㈡伊於上開保險期間因罹患妄想型精神分裂症，自101年4月
30日起至同年12月28日止之期間，經醫師診斷並辦理住院手續住進「行政院衛生署（下稱衛生署，現已改制為行政院衛生福利部）桃園療養院（下稱桃園療養院）」日間病房接受治療，扣除假日等未住進日間病房之日，共計住院173日。伊於101年12月28日向上訴人申請住院保險金共86萬5千元（計算式：5,000×173＝865,000），並依上訴人要求補正住院病歷、護理紀錄、簽到紀錄等資料。詎上訴人收受上開申請後，竟於102年3月21日以「所述疾病之住院治療天數尚難認定為合理且必要，核與保單條款所約定之住院定義不符」為由，拒絕給付保險金。爰依系爭保險主約第5條、第11條及附約第17條第1項第2款約定，請求上訴人給付住院保險金86萬5千元及自102年1月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語。
㈢原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴。答辯聲明：
上訴駁回。
二、上訴人則以：㈠系爭保險主約第2條第6項、附約第2條第6項分別約定：「
本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；「本附約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過14日時，視為同一次住院」。故所謂「住院」係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家而言，如於醫院短暫停留未過夜者即不屬之。精神科病患「日間留院」僅為白天滯留醫院接受療程，而與一般住院病患實際居住於醫院，並以醫院為生活起居場所者有別。
㈡精神衛生法第35條第4項規定：「病人之精神醫療照護，
應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。
五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，其既將「全日住院」與「日間留院」予以區別，即知所謂精神病患之「日間留院」在法律上係指留院而言，此與「住院」之概念顯然不同。另衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000號函明確表示：「精神科日間留院係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家。……日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療」，衛生署中央健康保險局（下稱健保局）102年3月29日健保東字第0000000000號回函則載：「㈡日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算」等語，均足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，全日住院或日間留院，顯然有別。
㈢又健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函謂：「
精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，衛生署100年12月5日函則載：「全民健康保險醫療統計年報報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱日間留院，住院及出院部分不含日間留院」，足證若精神科病患接受治療，係由醫院安排日間留院，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療，實際並無入住病房使用病床，即非系爭保險契約所稱之「住院」甚明。本件被上訴人在桃園療養院接受治療之模式，被上訴人於上午8時30分許至下午3時許前後約6.5小時在該院接受復健治療，既為精神衛生法第35條第4項所指「日間留院」，其性質相當於定時之門診治療，不符系爭保險契約所指住院之定義。
㈣況且，依被上訴人之病歷資料顯示，其白天可配合院方安
排活動及規律服藥，雖有睡眠問題，但得以藥物控制，且能與人互動、參與群體活動與院方安排之工作，足見其於日間留院期間，精神狀況穩定而未進行積極治療行為，其日間留院屬於復健療程顯可定期以門診接受治療，欠缺住院之必要性。
㈤雖依系爭保險契約，被保險人「持續治療達6小時（含）
以上」亦為給付保險金之要件，但根據被上訴人病歷記載，其日間留院期間部分時段之活動內容包含郊遊、康樂、人際社交應對技巧、衛教講座等非屬處方、用藥、手術等醫師積極治療行為，此係為幫助病患提高自尊，協助病患更獨立自主地面對生活為目的之療養，屬於系爭保險主約第19條、附約第20條所定除外不保事項，且其日間留院期間不願參加活動，或中午用餐及休息等，與在家休息、用餐、午休無異，應自治療時數中扣除。尤其被上訴人101年6月25日及同年7月27日之「2C日間留院個案出勤簽到表」（下稱系爭簽到表）顯示其於上午8時30分到院、下午3時離院，雖達6.5小時，但該2日之日間留院個案管理記錄表卻有「偶而缺席」之記載，無法證明其日間留院時間全程出席，而不符「持續治療達6小時（含）以上」之要件。
㈥依系爭保險附約第10條第1項但書「……但被保險人已獲
全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金」、第11條「被保險人因本附約第10條之規定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用，給付每日病房費保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件2所列『每日病房費用保險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以365日為限。一、超等住院之病房費差額。二、管灌飲食以外之膳食費用。三、特別護士以外之護理費用」等約定，全民健康保險不為給付而由被保險人自行負擔之每日病房費用，始得依系爭保險附約所約定之每日病房費用請求保險金。本件桃園療養院向健保局申報日間住院治療費用包含病床費、精神醫療治療費，且部分負擔記載為0，足以證明被上訴人在桃園療養院接受日間留院治療期間，實際上並未額外負擔每日病房費用，故縱使被上訴人得依系爭保險主約請求給付保險金，亦不得依系爭保險附約請求給付每日病房費用34萬6千元（2,000元×173＝346,000）等語，資為抗辯。
㈦上訴聲明：⒈原判決廢棄；⒉被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、被上訴人主張其為系爭保險契約被保險人，因罹患妄想型精神分裂症，自101年4月30日起至101年12月28日止，於桃園療養院接受日間留院治療共計173日，於101年12月28日向上訴人申請保險給付，惟遭上訴人拒絕之事實，業據提出保險單、診斷證明書、系爭簽到表、上訴人公司102年3月21日回函及系爭保險契約保險單條款等為證（原審卷第13至26頁、第30至96頁），復為上訴人所不爭，自堪信為真實。被上訴人依系爭保險主約第5條、第11條、系爭保險附約第17條第1項第2款約定，請求上訴人依其實際住院日數給付每日5千元之住院保險金合計86萬5千元（5,000×173＝865,000）；上訴人則否認其依系爭保險契約負有給付保險金之義務，並以前開情詞置辯。是本件兩造爭點厥為：
㈠被上訴人在桃園療養院接受日間留院治療173日，是否符
合系爭保險契約所指「住院」或「在醫院持續治療達6小時」之要件？⒈系爭保險主約第2條第6項及附約第10條第1項約定之「
住院」應如何解釋？是否包含「日間留院」或「日間住院」之概念？其有無住院之必要性？⒉被上訴人留院期間，桃園療養院安排郊遊之戶外休閒、
康樂、人際社交應對技巧、衛教講座等活動，是否屬於「治療」行為，而得計入「在醫院持續治療達6小時」之時數？⒊被上訴人有無如上訴人所指日間留院期間行蹤不明或出
席未滿6小時之事實？如有，其情形如何？㈡如上訴人依系爭保險附約應給付被上訴人每日病房費用保
險金，其得否依系爭保險附約第10條但書約定，扣除全民健康保險局給付醫療院所之每日病房費用保險金？
四、按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決參照）。
又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（同院100年度台上字第2026號判決參照）。經查：
㈠系爭保險主約第2條第6項明定：「本契約所指『住院』係
指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，故若符合上開定義，即得認其有住院之事實。此約定既未設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件，且遍查系爭保險契約其他條款，亦未排除「日間住院」或「日間留院」，則上訴人辯稱：住院以「全日住院」為限，被上訴人僅短暫停留於醫院而未過夜，不符合住院之定義云云，顯係附加契約所無之限制，而與契約文義不符，並非可採。
㈡雖被上訴人系爭簽到表係載「日間留院」而未使用「住院
」一詞，但衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000號函明確表示：「本法（即精神衛生法）97年7月4日修正施行之第35條第1項第4款規定之『日間留院』，同本法修法前第25條所定之『日間住院』」（原審卷第136頁），另由被上訴人之診斷證明書醫師囑言欄：「成人日間住院日自101年4月30日起至101年12月28日」（原審卷第17頁），及其出院病歷摘要以101年4月30日為入院日期，而以101年12月28日為出院日期等記載（原審卷第49頁），足徵「日間留院」與「日間住院」二者，用語雖有差異，意義並無二致。
㈢至於健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函載：
「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等旨（原審卷第138頁），僅係就精神科日間住院病患得否會診中醫及如何申報請領健保給付相關說明；另衛生署100年12月5日衛署純字第0000000000號函（原審卷第139頁）則係針對該署「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明。前開函釋均非有關日間住院是否符合保險契約之住院定義所為解釋，且系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬強制性社會保險之全民健康保險，性質互異，尚難援引為系爭保險契約之解釋依據。
㈣次查，系爭保險主約第2條第6項「被保險人經醫師診斷其
疾病或傷害必須入住醫院」之約定，已明白揭示該契約所指住院，必須具備住院之必要性。查被上訴人早在99年即在桃園療養院有精神分裂病之診斷，接受日間留院治療可預防復發並復健功能，有其必要乙節，已經桃園療養院以102年6月3日桃療一般字第0000000000號函覆在卷（原審卷第156頁），並有被上訴人診斷證明書、病歷摘要可稽（原審卷第17、77頁背面）。桃園療養院為行政院衛生福利部所屬公立醫院，該院精神科醫師本於其專業診斷，判定被上訴人所罹精神疾病必須入住醫院接受日間留院（住院）治療，堪認被上訴人確有住院之必要性。上訴人未具體指明上開專業判斷或治療過程有何疑點或不符醫療常規之處，徒以：該院當初既收住被上訴人日間留院，於函覆時幾無可能反口自承當初係收住無住院必要性之病人云云，否認被上訴人具備住院之必要性，並請求送由其他醫院鑑定，即難准許。
㈤再查，被上訴人前於100年8月22日至101年3月30日曾因罹
患同一疾病，在桃園療養院接受日間留院治療，並自上訴人獲得相關保險理賠（依系爭保險主約按日給付3千元外，並依系爭保險附約約定按日給付2千元）之事實，乃上訴人所不爭（詳本院卷第38頁兩造不爭執事項㈢）。上訴人為專業之保險業者，熟知保險契約所約定之理賠條件，保險金之核付亦須通過嚴格之審查程序，苟被上訴人接受日間留院治療，原即不符合系爭保險契約所指「住院」之要件，上訴人斷無同意給付保險金之可能，益徵上訴人自始即認知系爭保險契約所約定之「住院」，並未排除「日間留院」。
㈥綜上說明，系爭保險主約第2條第6項關於住院之定義，係
以「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」為要件，並未排除日間住院。又所謂日間住院與日間留院，用語雖異，意義並無不同，被上訴人既經醫師診斷罹患之妄想型精神分裂症，屬系爭保險契約主約第2條第1項及附約第2條第4項所指疾病，並為上訴人所是認（本院卷第37頁），則被上訴人因而必須入住醫院接受日間留院治療，並正式辦理住院手續，自101年4月30日至同年12月28日，除週末星期六、日，及101年6月12日、101年8月2日外，合計173日，於各日持續治療超過6小時，有卷附系爭簽到表足佐（原審卷第18至26頁），顯見其已經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受包括活動治療、職能治療、團體心理治療等在內之復健療程，有桃園療養院102年4月22日桃療一般字第0000000000號函附卷可查（原審卷第57頁），符合系爭保險主約第2條第6項所指「住院」之事實，堪以認定。
五、再查，系爭保險主約第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達6小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。」，顯見除「住院」以外，「持續治療達6小時（含）以上」亦同為保險金之給付要件。上訴人固辯稱：依被上訴人病歷記載，其日間留院期間部分時段之活動內容為鶯歌郊遊之戶外休閒、康樂、人際社交應對技巧、衛教講座等非屬處方、用藥、手術等醫師積極治療行為，該活動係為幫助病患提高自尊，協助病患更獨立自主地面對生活為目的之療養，為系爭保險主約第19條、附約第20條約定之除外不保事項，且其日間留院期間不願參加活動，或中午用餐及休息等，與在家休息、用餐、午休無異，亦應從其治療時數中扣除云云。惟據桃園療養院函覆：「二、㈠病患於日間留院期間所接受的社交技巧訓練、衛教講座、郊遊等康樂活動，是屬於精神科治療的範疇。㈡若病患身體或精神狀態不穩定而無法參與團體性的治療活動時，除會進行相關的評估外，亦可能請病患於日間留院的合適場所休息，此仍屬治療的常規。㈢本院日間留院所安排的團體性治療活動（上、下課）、中午用餐及休息等規律性作息，是屬於精神復健治療行為」，有該院103年4月9日桃療一般字第0000000000號函可稽（本院卷第113頁），足證被上訴人日間留院期間，桃園療養院所安排之社交技巧訓練、衛教講座、郊遊等康樂活動確為精神科治療所需，其間休息、用餐等仍屬精神復健治療行為之一環，非僅上訴人所謂療養而已，自不屬於系爭保險主約第19條、附約第20條所定除外不保事項。至上訴人辯稱：101年6月25日及同年7月27日之系爭簽到表雖顯示被上訴人於上午8時30分到院、下午3時離院，但該2日之日間留院個案管理記錄表卻載有「偶而缺席」等字，則被上訴人日間留院時間未達6小時以上云云。然依桃園療養院前揭函覆：「『日間留院個案出勤簽到表』所呈現的是個案出席日間留院的記錄。日間留院每天有三個治療活動，『成人日間留院個案管理記錄』中『治療行為及復健潛能』項目之『參加情況』所評估的範圍除包括個案出席日間留院的記錄外，亦包括個案參與治療活動的情況。個案出席狀況即如『2C日間留院個案出勤簽到表』所示」（本院卷第112頁），顯見被上訴人實際出席狀況應以系爭簽到表之記載為準，則其上開2日於上午8時30分到院、下午3時離院，共計6.5小時，已符合系爭保險主約第11條所定「持續治療達6小時（含）以上」之要件，上訴人此項抗辯，亦無足取。
六、查系爭保險附約第17條約定：「被保險人因疾病或傷害住院，受益人得於下列方式擇一指定申請給付保險金額：⑴依醫院開立之醫療費用收據正本申請給付保險金額。⑵依照被保險人實際住院日數（含始日及終日）乘以附件二所列一般病房期間之『每日病房費用保險金限額』給付保險金，但每次住院期間給付日數以最高365日為限」（原審卷第41頁），亦即被保險人合於保險給付要件時，得從前開⑴、⑵所示給付方式中，擇一而為請求。本件被上訴人固未於夜間留宿醫院，但其接受之日間留院治療，已符合系爭保險主約第11條所約定之「住院」及「持續治療達6小時（含）以上」之要件，業如上述，則其依系爭保險附約第17條、系爭保險主約第11條之約定，請求上訴人依照其實際住院日數乘以每日病房費用保險金限額給付保險金，即屬有據。上訴人雖以：縱被上訴人可依系爭保險請求保險金，然因全民健康保險已負擔其每日病房費用，系爭保險附約第10條但書之約定，被上訴人亦無從依系爭保險附約請求給付每日病房費用云云為辯。但系爭保險附約第10條係約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第2條規定之疾病或意外傷害事故……本公司依本附約第11條至第16條之約定給付保險金；但被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金」，顯見此於被保險人選擇系爭保險附約第17條第1項第1款所定保險金給付方式（即憑醫療費用收據實支實付），而依同附約第11條至第16條請求給付保險金時始有適用。本件被上訴人既係選擇依系爭保險附約第17條第1項第2款所定保險金給付方式（即依實際住院日數定額給付），即無系爭保險附約第10條但書之適用，上訴人此項抗辯，亦無可採。準此，被上訴人在桃園療養院接受日間留院治療共173日，符合系爭保險主約第11條「住院」及「持續治療達6小時（含）以上」之要件，自得依系爭保險主約第5條、第11條、附約第17條第1項第2款之約定，請求給付按實際住院日數乘以系爭保險主約所定每日住院保險金3千元及系爭保險附約每日病房費用保險金2千元（原審卷第16頁）共計86萬5千元（計算式：3,000×173＋2,000×173＝865,000）。
七、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。系爭保險主約第10條、附約第9條之約定，被保險人應於知悉保險責任事故後10日內通知保險人；保險人應於收齊被保險人申請給付保險金所檢具之文件後15日內給付之。但因可歸責被告之事由致未在15日內為給付者，應按年利一分加計利息給付（原審卷第32、39頁）。本件被上訴人於101年12月28日向上訴人申請保險理賠，並於102年1月14日依上訴人要求補寄理賠資料，上訴人已於102年1月15日收齊申請理賠所需文件等情，為兩造所不爭，而上訴人未於期限內給付保險金，自屬可歸責於上訴人之事由所生遲延。依上說明，被上訴人除前開保險金外，尚得請求上訴人給付自收齊文件後15日之翌日（即102年1月31日）起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。
八、從而，被上訴人依系爭保險主約第5條、第11條、附約第17條第1項第2款之約定，請求上訴人給付保險金86萬5千元及自102年1月31日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並為准、免假執行之宣告，與本判決理由雖不盡相同，結論則無二致，仍應予以維持。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
九、至上訴人聲請調查被上訴人有無帶病投保之事實，與103年2月11日本院準備程序期日，經兩造確認之爭點無涉（詳本院卷第38頁），並無調查必要。本件其餘事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中華民國103年6月11日
民事第二十二庭
審判長法官張競文
法官陳婷玉法官邱璿如正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國103年6月11日
書記官陳紀語