臺灣臺南地方法院108年度保險字第6號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院108年保險字第6號民事判決

裁判日期：民國108年12月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺南地方法院民事判決108年度保險字第6號原告 康峯菲 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 林憲一 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年12月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。本件依兩造簽訂全心住院日額健康保險附約（下稱系爭保險附約）第24條合意以要保人即原告住所地地方法院為管轄法院，依上揭約定，原告設籍並居住於臺南市柳營區，本院為有管轄權法院，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠原告以自己為要保人兼被保險人，於民國100年12月30日向
被告投保新安順手術醫療終身保險，保險金額新臺幣（下同）1,000元、新安心保住院醫療終身保險，保險金額1,000元、附加系爭保險附約，保險金額2,000元（下合稱系爭保險契約）。嗣原告於103年5月30日在台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院（下稱新樓醫院）施行腰椎腫瘤切除手術，術後併發大小便失禁，原告因腰椎脊髓良性腫瘤術後，頸椎術後，慢性肩頸疼痛，慢性頭痛之症狀，自10
7年8月29日起至108年3月6日止，在 吳芳峻 診所接受13次高頻熱凝療法門診手術（下稱系爭手術），以活化神經、減輕疼痛，原告依系爭保險契約向被告請求給付保險金，詎被告以原告於同一區域重複施行高頻熱凝療法，間隔均在3個月以內，顯與醫療常規相悖，系爭手術並無施作之必要為由拒絕給付。
㈡為此，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：被告
應給付原告533,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：系爭保險契約約定被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者，被告應為保險給付，然原告並未舉證證明系爭手術有何施作之必要性，被告自無給付保險金之責任等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷二第152頁至第155頁）：㈠原告以自己為要保人兼被保險人，於100年12月30日向被告投保系爭保險契約。
㈡依系爭保險附約檢附之「手術項目給付表」所示，手術項目
高頻熱凝療法之手術等級為4；手術等級4對應之手術保險金倍數10，故依系爭保險契約約定，施行高頻熱凝療法門診手術每次應理賠之保險金為41,000元。
㈢被告108年1月21日理賠核定結果通知書記載：「……由於
依條款手術定義略謂，被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者。您本次事故所提供之資料經本公司瞭解並非必須接受手術治療，所以無法依條款約定（即系爭保險附約第14條、新安心保住院醫療終身保險第19條、新安順手術醫療終身保險第11條）給付保險金。……」之內容。
㈣原告因腰椎脊髓良性腫瘤術後、頸椎術後、慢性肩頸疼痛等
疾病，於107年8月29日、9月13、28日、10月15、30日、11月14日於吳芳峻診所接受頸椎及腰椎高頻熱凝療法門診手術，續於107年12月4日因腰椎脊髓良性腫瘤術後、慢性下背痛與神經障礙於吳芳峻診所接受腰椎高頻熱凝療法門診手術，向被告請領手術醫療保險金，經被告審認並非必要，而未給付。被告僅給付107年11月14日腰椎及頸椎之手術醫療保險金2次，共計82,000元。
㈤原告提出之新樓醫院103年6月28日診斷證明記載：「病名
：腰椎腫瘤。醫師醫囑：患者因上述原因於103年5月19日至門診就醫併住院治療，5月30日接受腰椎腫瘤切除手術，住院期間需專人照護，於103年6月27日出院。居家照護期間需專人照護，應注意居家安全並需束腹帶使用輔助活動及避免彎腰負重，103-6-28門診追蹤治療。術後併發大小便失禁。」之內容。
㈥原告提出之吳芳峻診所107年8月29日、107年9月13日、
107年9月28日、107年10月15日、107年10月30日診斷證明書記載：「病名：腰椎脊髓良性腫瘤術後，頸椎術後，慢性肩頸疼痛，慢性頭痛。醫囑：病患因上述疾病107年8月29日、107年9月13日、107年9月28日、107年10月15日、107年10月30日接受頸椎及腰椎高頻熱凝療法門診手術（不同部位，分開計價）。」之內容。
㈦原告提出之吳芳峻診所107年12月4日、108年1月28日診
斷證明書記載：「病名：腰椎脊髓良性腫瘤術後，慢性下背痛與神經障礙。醫囑：病患因上述疾病107年12月4日、10
8年1月28日接受腰椎高頻熱凝療法門診手術。」之內容。㈧原告提出之吳芳峻診所108年3月6日診斷證明書記載：「
病名：慢性頭痛，頸性頭痛。醫囑：病患因上述疾病108年
3月6日接受腰椎高頻熱凝療法門診手術。」之內容。㈨原告自107年8月29日起至108年3月6日止，共於吳芳峻診所進行15次（脈衝式）高頻熱凝療法門診手術。
㈩全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準就編號83079B即
診療項目高頻熱凝療法之治療次數與限制為同區域重複治療以間隔6個月以上為原則……，個案病情如需於3-6個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。
吳芳峻診所對於高頻熱凝療法差異以如原證三所示之表格向
病患說明如下：傳統高頻熱凝療法教科書建議每次治療施行間隔6個月，脈衝式高頻熱凝療法因病患個體治療後反應不一，沒有制式的治療間隔建議，由醫師依實際病況需要而訂。
國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）108年10月
18日成附醫秘字第1080020588號函所檢附之病情鑑定報告書記載：「㈠請依原告康峯菲之客觀檢查報告等資料，評估其病症是否符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第
2部第2章第7節中之高頻熱凝療法（編號83079b）適應症？答覆：符合適應症中第4項脊椎手術後疼痛症候群。㈡原告系爭13次高頻熱凝療法門診手術，是否有依前揭健保規範作理學檢查、術前術後Image-guided、OPnote、疼痛量表等相關資料？是否有施行該手術之必要？答覆：⒈手術符合健保規範中理學檢查、Image等要件。⒉病患有施行高頻熱凝療法之必要。㈢系爭高頻熱凝療法門診手術之合理治療效果約可維持多久時間？（請檢附相關醫學文獻說明之），原告病況合理治療間隔應為多久？答覆：⒈根據最近的系統評論文獻（如該函文附件）大約有50-60%的病人，此療法效果會維持3個月（五成減痛）。⒉目前並無單一合理間隔標準可供遵循，端視治療成效副作用，可取得資源人力負荷等因素。本院慣例而言，如一年需施行超過5次會尋求其他輔助方法。」之內容。
原告每次施行高頻熱凝療法門診手術，得向被告請求保險金41,000元。
原告於107年8月29日起至108年3月6日止，在吳芳峻診所施行系爭手術。
被告已於108年2月15日給付原告腰椎之高頻熱凝療法門診手術理賠保險金1次，共計41,000元。
原告於107年8月29日起至108年3月6日止，除施行系爭
手術外，亦有施行數次高頻熱凝療法門診手術，且該部分門診手術之保險金均由被告給付完畢，被告係依照每次施行高頻熱凝療法，若於同區域重複施行者，從寬認定以間隔3個月之期間來給付該部分門診手術之保險金。
四、兩造爭執事項（見本院卷二第155頁）：原告自107年8月29日起至108年3月6日止，在吳芳峻診所施行系爭手術，有無必要？如有，原告依系爭保險契約請求被告給付保險金共計533,000元，有無理由？
五、本院得心證之理由：㈠按上開新安順手術醫療終身保險第11條第1項約定：「被保
險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，於醫院或診所接受手術治療者，本公司將按保險單上所記載之『保險金額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』後計得之金額，給付『手術醫療保險金』。」、新安心保住院醫療終身保險第19條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者，本公司按保險單上所記載之『住院醫療保險金日額』，給付『門診手術醫療保險金』。」、系爭保險附約第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』後計得之金額給付『手術醫療保險金』。」、第15條約定：「本公司依本附約第14條約定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按『手術醫療保險金』的50%給付『手術療養保險金』。」之內容。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。是民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。本件原告主張依其病況需密集持續治療，而有在吳芳峻診所施行系爭手術之必要，既為被告所否認，依上開說明，原告對於其經醫師診斷必須接受系爭手術之事實，即應負舉證之責任。
㈡原告主張其經吳芳峻醫師診斷，有施行系爭手術之必要等語
，固具提出吳芳峻診所製作之「傳統高頻熱凝療法與診所常用高頻熱凝療法的差異」表格、吳芳峻診所開立之診斷證明書及收據為證（見本院卷一第41頁、第57頁至第87頁，卷二第123頁），經查：
⒈本院囑託成大醫院鑑定原告有無施行系爭手術之必要，該院
稱：「病患之病症符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節中之高頻熱凝療法適應症第4項脊椎手術後疼痛症候群，病患有施行高頻熱凝療法之必要，根據最近的系統評論文獻大約有50-60%的病人，此療法效果會維持3個月（五成減痛），目前並無單一合理間隔標準可供遵循，端視治療成效副作用，可取得資源人力負荷等因素。本院慣例而言，如一年需施行超過5次會尋求其他輔助方法。」等語，有該院108年10月18日成附醫秘字第1080020588號函所檢附之病情鑑定報告書在卷可稽（見本院卷二第79頁至第92頁），可知原告之病症，雖有施行高頻熱凝療法之必要，然施行之頻率須視治療成效及副作用而定，目前並無單一合理間隔標準可供遵循，以成大醫院慣例，若一年需施行超過5次即每次間隔小於3個月時，會尋求其他輔助方式，依上開病情鑑定報告書，尚難遽以認定原告於間隔3個月以內，在同一區域有重複施行系爭手術之必要性。
⒉原告雖以上開吳芳峻診所製作之「傳統高頻熱凝療法與診所
常用高頻熱凝療法的差異」表格及開立之診斷證明書、收據為據，主張其病況有施行系爭手術之必要，然上開「傳統高頻熱凝療法與診所常用高頻熱凝療法的差異」表格係吳芳峻診所自行記載之內容，就「建議每次治療施行間隔」部分，亦記載「因病患個體治療後反應不一，沒有制式的治療間隔建議，由醫師依實際病況需要而訂」之內容，益徵原告雖有接受高頻熱凝療法之必要，然施行次數及期間未有固定間隔標準，無從認定原告確有於間隔3個月內施行系爭手術之必要。再觀諸前揭診斷證明書雖記載「病患於本院接受高頻熱凝療法門診手術後，病況已漸趨穩定，依目前狀況，腰椎每月施作1次、頸椎每3個月施作1次即可；但如有臨時變化，則需視病況加做。臨床上除了嗎啡，高頻熱凝療法是脊椎手術失敗病患的最方便強效的治療模式。」等語，就「腰椎」施行高頻熱凝療法之頻率，不僅與吳芳峻診所於其網站自行登載「一般而言，標準化的高頻熱凝療法治療模式所產生的止痛效果，約可持續3到6個月，甚至更久」之內容（見本院卷二第55頁至第56頁）不符，更與前揭成大醫院病情鑑定報告書所稱「根據最近的系統評論文獻大約有50-60%的病人，此療法效果會維持3個月（五成減痛）」等語大相逕庭，若原告於吳芳峻診進行高頻熱凝療法確有成效，依其網站登載之止痛效果，應可達3至6個月以上，斷無於3個月內重複施行之必要，更何況，前揭診斷證明書並未就原告有何特殊病況而須每間隔1個月即在同一區域重複施行高頻熱凝療法為說明，自不能證明原告確有施行系爭手術之必要。
㈢本院綜參全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準就高頻
熱凝療法之說明、成大醫院上開病情鑑定報告書及吳芳峻診所於其網站有關高頻熱凝療法治療模式所產生的止痛效果說明，可知高頻熱凝療法之療效至少會持續3個月，而被告已依間隔3個月即給付1次保險金之方式，給付原告高頻熱凝療法門診手術保險金，原告所提證據又不足以證明其於3個月內重複施作系爭手術確有必要，則其請求被告給付系爭手術之保險金，當屬無據。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付533,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國108年12月31日
民事第三庭審判長法官蘇正賢
法官張玉萱法官王鍾湄以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年1月7日
書記官蘇嬿合