臺北高等行政法院91年度訴字第746號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第746號判決

裁判日期：民國92年04月10日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第七四六號
原告甲○○送達代收人乙○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人丁○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十二月二十五日台九十勞訴字第○○一三九四四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要︰緣台北縣營造業職業工會被保險人即原告因意外傷害致胸椎壓迫性骨折併兩下肢癱瘓，申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以其症狀符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級，乃於八十九年八月三十日以八九保給字第六○六一八一一號書核定發給一、五○○日職業傷害殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告核給原告職業傷害殘廢給付一、八○○日。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告核定原告所患症狀符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等
級，核定發一、五○○日職業傷害殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈按「被保人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，或領取職業傷害給付期
滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費。」「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一級時，按第一等級給與之。」勞工保險條例第五十四條及第五十五條第三款分別定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶病狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活活動或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。（一）因重度精神、神經障害，為維持生活必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。．．．（七）中樞神經系統之頹廢狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。附註六規定「外傷性脊髓障害」等之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動傷害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則，綜合其症狀用合適等級。同表第五十二項規定，胸腹部臟遺存障害者，為第十二等級，該障害系列附註六說明「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上有明確之阻害而由醫學上可予證明者，如胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。同表「下肢機能障害」系列第一百三十二項「兩下肢均喪失機能者」為第二殘廢等級。
⒉原告因工作受傷致胸椎壓迫性骨折，向被告申請職業傷害殘廢給付，據淡水馬
偕醫院於八十九年四月二十七日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略，殘廢部位與程度為第十一、十二胸椎骨折併兩下肢癱瘓、大小便失禁。原告兩下肢癱瘓，適合選用給付標準表第一百三十二項（兩下肢均喪失機能者），另大小便失禁應適用同表第五十二項。故原告身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第一百三十二項第二等級與第五十二項第十二等級兩障害項目，應按其最高殘廢等級（第二等級）再升一等級障第一級給與之。
⒊被告謂以原告因中樞神經受傷（第十一、十二胸椎骨折引起神經損傷）造成截
癱，故符合殘廢付標準表第六項第二等級之規定，惟查「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」適用第六項第二等級，然原告胸椎壓迫性骨折併兩下肢癱瘓，尚於從事手工藝品加工及販售公益彩券等工作，非致終身不能從事任何工作之狀態，被告業經查證屬實，被告以核定原告之殘廢程符合給付標準表第六項第二等級，實有不妥。況「外傷性脊髓障害」等級之審定，依說明一原則用合適等級，非謂僅能用該障害系列第一項至第九項障害項目定其等級，而說明一（七）明確規定，中樞神經系統之頹廢如發現於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，則原告胸椎骨折致兩下肢癱瘓，當準用「下肢機能障害」系列第一百三十二項審定之，又其大小便失禁應適用第五十二項障害項目，故依勞工保險條例第五十五條第三款之規定，應核給原告職業傷害殘廢給付一、八○○日，始為適法。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適
合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十四條所明定。又勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第六障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日。第五障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。
」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日。同系列附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。附註六規定，「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則，綜合其症狀選用合適等級。同表「胸腹部臟器障害」系列第五十二障害項目「胸腹部臟器遺存障害者。」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同表「下肢機能障害」系列第一三二障害項目「兩下肢均喪失機能者。」為第二殘廢等級，給付標準一、○○○日。
⒉查本件原告以其胸椎壓迫性骨折併兩下肢癱瘓，於八十九年五月二日向被告申
請職業傷害殘廢給付。據 馬偕 紀念醫院（淡水院區）於八十九年四月二十七日出具同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略，原告於七十八年十月二十四日因胸椎骨壓迫性骨折併兩下肢癱瘓入院接受手術治療，七十九年一月二十二日至八十九年四月二十七日門診治療，於八十九年四月二十七日治療終止審定成殘，第十一、十二胸椎骨折併兩下肢癱瘓、大小便失禁。案經被告審查，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準第六項第二等級，乃核定發給一、五○○日職業傷害殘廢給付。原告不服，先後分別向勞工保險監理委員會及行政院勞工委員會申請爭議審議及提起訴願，均遭駁回。
⒊原告主張委無足採：
原告訴稱其所患殘廢程度應按勞工保險殘廢給付標準表第一百三十二項第二等級及第五十二項第十二等級，依勞工保險條例第五十五條第三款規定，按其最高殘廢等級再升一等級為第一等級，應核給職業傷害殘廢給付一、八○○日始為適法云云。惟本件被告於審核時，除以其檢附之診斷書等書面資料予以審核，其不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以，其係胸椎壓迫性骨折後造成兩下肢癱瘓，申請殘廢給付，依馬偕醫院殘廢證明「第十一、十二胸椎骨折並兩下肢癱瘓、大小便失禁」其因中樞神經受傷（第十一、十二胸椎骨折引起神經損傷）造成截癱，勞保局綜合評估核以第二等級為合理。故被告以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級之規定，依法核付一、五○○日職業傷害殘廢給付，於法並無不合。是原告所訴非有理由，委無足採。
理由
一、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十四條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第六障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第五障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日。同系列附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級；附註六規定：「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則，綜合其症狀選用合適等級。同表「胸腹部臟器障害」系列第五十二障害項目「胸腹部臟器遺存障害者。」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日；同表「下肢機能障害」系列第一三二障害項目「兩下肢均喪失機能者。」為第二殘廢等級，給付標準一、○○○日。又胸腹部臟器障害系列附註六說明「胸腹部臟器遺存障害」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上有明確之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。
三、本件原告係台北縣營造業職業工會被保險人，於八十九年四月二十九日檢據馬偕紀念醫院（淡水院區）同年月二十七日出具之殘廢診斷書，以意外傷害致胸椎壓迫性骨折併兩下肢癱瘓為由，向被告申請職業傷害殘廢給付。被告審查後，認原告之症狀符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級，於八十九年八月三十日以八九保給字第六○六一八一一號書核定發給一、五○○日職業傷害殘廢給付。原告不服，認應按一、八○○日給付，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會勞工審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查本件被告依勞工保險殘廢給付標準表第六項目第二等級，核予原告一、五○○日殘廢給付，係以原告申請時所檢具之馬偕紀念醫院（淡水院區）八十九年四月二十七日出具之殘廢診斷書為據；但查：㈠上該診斷書記載略以：原告於七十八年十月二十四日因胸椎骨壓迫性骨折併兩下肢癱瘓入院接受手術治療，七十九年一月二十二日至八十九年四月二十七日門診治療，於八十九年四月二十七日治療終止審定成殘，第十一、十二胸椎骨折併兩下肢癱瘓、大小便失禁等語，並未記載原告殘廢程度係屬勞工保險殘廢給付標準第六項第二等級之「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」項目之資料。㈡被告未提出原告殘廢程度屬勞工保險殘廢給付標準第六項第二等級之證據資料。㈢原告大小便失禁部分，苟符合上開標準表「胸腹部臟器障害」系列第五十二障害項目之「胸腹部臟器遺存障害者。」屬第十二殘廢等級，給付標準為一○○日，胸腹部臟器障害系列第五二障害項目註六定有明文；其兩下肢喪失機能部分苟亦符合該表「下肢機能障害」系列第一三二障害項目之「兩下肢均喪失機能者。」屬第二殘廢等級，給付標準為一、○○○日。則依前揭勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註（七）「中樞神經系統之頹廢狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」之規定，自應從上開兩項目之等級定其殘廢給付，要無疑義。㈣如原告大小便失禁部分及兩下肢喪失機能，均符合前揭給付標準，依勞工保險條例第五十五條第三款明定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。」之規定，原告請求將前揭第一三二項目第二等級再升一等級之第一等級給付一、八○○日之殘廢給付，非無所據。
五、被告主張原告殘廢狀態屬中樞神經受傷（第十一、十二胸椎骨折引起神經損傷）造成截癱，故符合殘廢給付標準表第六項第二等級之規定云云；但查「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」適用第六項第二等級，惟原告胸椎壓迫性骨折併兩下肢癱瘓，雖不能從事原任職之營造業，然仍從事販售公益彩券之工作，有其提出彩券銷售證明（閱後發還），足證原告非終身不能從事任何工作之狀態，要無疑義，被告核定原告之殘廢程度符合給付標準表第六項第二等級，實有未洽。
六、被告主張原告申請審議時，勞工保險監理委員會請專業醫師審查意見明載：「本病人係胸椎壓迫性骨折後造成兩下肢癱瘓，申請殘廢給付，依馬偕醫院殘廢證明『第十一、十二胸椎骨折並兩下肢癱瘓、大小便失禁』本病人因中樞神經受傷（第十一、十二胸椎骨折引起神經損傷）造成截癱，勞保局綜合評估核以第二等級為合理。」等語，雖有該意見書附卷可憑；惟查上開意見書並未對原告殘廢程度未同時符合標準表第五十二項目及第一三二項目提出說明。僅憑上開專業醫師之審查意見不足為被告有利之證據至明。
七、綜合上述，原告苟因第十一、十二胸椎骨折併兩下肢喪失機能及大小便失禁，則分別符合標準表第一三二項目及第五二項目規定，依精神神經障害系列附註㈦之規定，應依各該等級定之，再依勞工保險條例第五十五條第三款規定，原告申請升為第一等級給付，似非無據，被告未為說明何以不採之理由，遽依標準表第六項目第二等級核定給付，即有未合，審定書及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告執此訴請撤銷，為有理由，應予准許；惟原告主張其因第十一、十二胸椎骨折併兩下肢喪失機能及大小便失禁，是否已達殘廢程度符合勞工保險給付標準表第五十二項及第一三二項之給付標準，仍有待被告加以審查，尚非本院得逕予判決，從而，原告請求判命被告應依第一等級給付部分，應予駁回，由被告另為審查後，為適法之處分。
八、末按行政程序法業於九十年一月一日施行，查被告所製作之勞工保險給付申請書兼給付收據及核定通知書，未有核定給付及不予給付之理由欄，顯與行政程序法第九十六條規定不合，雖同法第一百十四條第二項規定，得於訴願程序終結前補正；但補正係例外，原則上應於核定時即具備理由，始符行政程序法施行之要旨，應予改正；又保險給付之申請涉訟者，均屬行政訴訟法第五條第二項規定之課予義務之訴，應由申請人提出其申請之意旨，從而，亦應有申請人申請給付項目及理由之設置，俾被告核定時是否依當事人申請為給付，一目瞭然，亦有助行政行為之明確及當事人權益之保障，尤可減少不必要之訟源，被告機關應從速依法辦理，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第一百零四條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十九條但書，判決如
主文。中華民國九十二年四月十日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年四月十日
書記官吳芳靜