宣示判決筆錄
111年度板保險簡字第3號
原告 賴黃素蘭
訴訟代理人 賴建男
被告國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 郭瀞憶
上列當事人間111年度板保險簡字第3號請求給付保險金事件於中華民國111年12月20日辯論終結，於中華民國112年2月7日下午4時30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：
法官李崇豪
法院書記官葉子榕
通譯丁敦毅
朗讀案由到場當事人：均未到法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告主張：
㈠原告不幸於民國110年1月20日發生車禍，造成背部脊椎爆裂性骨折，所幸經亞東醫院神經外科李醫師緊急開刀治療，並經家人悉心照顧護下，直到今天仍無法如往常健全活動。因住院開刀花費龐大金錢，想到購買已久的保險應能核實理賠，卻想不到偌大的被告竟是如此沒人性的刻意苛扣及刁難原告所應收受的賠款，甚至竄改終身醫療的特約手術理賠條款，此種不當行徑，顯見被告取巧訛詐購買該保險大眾權益甚明。
㈡就被告所售國泰住院醫療終身健康保險的特定手術保險金條款爭議，被告顯有竄改理賠條款之嫌，原告於民國88年購買國泰住院醫療終身健康保險時，該條款註明：因疾病或傷害於住院期間接受手術，若該手術為條款附表所列項目之一，按1000x50給付。惟被告現今條款竄改為:「保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，「須」該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之住院醫療保險金日額的五十倍給付特定手術保險金」，因被告堅持拒不理賠原告的手術保險金，原告有異議該條款「若」字與「須」的意義不同，若被告執意拒不理賠手術保險金，對於原告繳了數十年的終身健康保險，有何意義？等同是詐騙集團的詐騙手法，竄改更嚴苛的理賠條款，拒不理賠，玩弄購買該保險消費大眾於手掌中，試問「須」該手術項目為原告成承保之本約附表所列的特定手術項目之一，倘須要手術名稱都相同，被告才肯理賠手術保險金，那根本就不符合購買該險的保險權益。試想醫療科技日新月益的進步，自然手術的技術與名稱也會有所變動，拿二十年前的手術名稱與二十年後相比，根本是在訛詐購買該保險的理賠權益，說是詐騙集團所為，名符其實，而且一騙終身，繳費二十年，堪稱是詐騙集團的領頭羊。就此點爭議，懇請鈞院審理本案的法官大人明察「若」字的意義是相仿與相似或類似的意思表示，今原告提呈的原告手術記錄及原告醫療費用明細證明原告確是脊椎受到極大傷害而需置入脊椎支架支撐與(摘錄自網路) 姚又誠 醫師所撰文章脊椎支架就是脊椎融合的方式之一相符，可證明原告所接受之手術確是相符於：脊椎融合術的一種手術，只是因醫療技術的日新月異進步，其手術名稱或手術材料或有不同處，但其治療的病灶與醫療效果應是相差無幾。今被告刻意引用竄改的條款拒不理賠，根本是無誠信的作為，懇請承審的法官大人能申張公義，為購買該保險大眾主持公道，維護社會大眾的保險權益。
㈢原告於發生車禍後，是直至出院大半年後手仍無法向上伸直，無法彎腰，睡醒無法挺身起床須側身起，無法提起5公斤的東西，無法久坐，無法久站腰部時有酸痛，唉聲嘆氣想說像個殘障人，才委由兒子看看購買的原告向被告承保保險契約是否有理賠，後來才發現被告所售國泰人壽全方位傷害保險附約的附表二：殘廢程度與保險金給付表，在神經障害1-1-5的項目中，有殘廢等級11級、理賠給付5%的項目，且該殘廢程度欄註明：AS中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。對此，得申請理賠的項目，被告理賠審核人員卻刻意不提醒，更在原告申請該殘廢11等級的理賠給付時，刻意予以刁難，來函推託責任在原告未交付病歷資料等說詞，拒不理賠。就此神經系統機能遺存障害的意義為何。原告亦有親自向主治醫師做諮詢，原告的主治醫師說：所謂的神經系統機能遺存障害就是痛的感覺，然而痛的感覺並非旁人得以證明，所以對此恕愛莫能助。想當然爾是原告的主治醫師婉轉的不敢得罪國泰保險公司，但原告還是對主治醫師心存感激而不見怪，畢竟被告財大氣粗，不是身份地位極尊貴重的人，誰敢輕易得罪。本案原告亦有向金融消費評議中心申訴，惟金融消費評議中心亦似忌憚於被告財大氣粗，對於本案原告提起的爭議點，置若罔聞，只草草的讓被告再給付原告關於手術傷害等級的賠償款四萬多元，對於原告所提其它爭議卻都置若罔聞，如特定手術金理賠條款爭議及原告暴裂性骨折卻說是壓迫性骨折等所以沒有神經系統傷害的問題。原告在金融消費中心受到的不公平審議，原告再向金融監督管理委員會(金管會)申請再議，卻又遭金管會以法規制度無再議制度來函婉轉的拒絕，對此原告已無其它可循求救濟的管道了，只能祈求再遇有公正無私及道德勇氣的法官大人主持公道了，懇請承審本案法官大人能明察。所謂暴裂性骨折與壓迫性骨折的傷害差異性，可謂差之千理；原告的主治醫師診斷證明是「腰椎第一節暴裂性骨折」，明明在醫學治療診斷上是有可能會傷及脊椎神經，進而產生前面提到的神經學症狀的，然金融消費評議中心的醫療顧問毫無證據的壓迫性骨折說，進而對保險理賠作出不利益原告的決定顯然不公，再者國泰人壽保險公司當初是依據原告呈送的醫療診斷證明及資料來理賠原告的「完全骨折」理賠金。顯然國泰人壽保險公司來函稱「實難判斷賴 黃君 之體況是否符合附約新表第1-1-5項次之失能程度，而本公司請求 賴黃君 提供足以認定符合失能程度之診斷證明書，賴黃君迄未提供，難認賴黃君已善盡協力之義務，依前開條款約定與評議決定，本公司未予給付失能保險金，並無違誤」，可見皆為推諉之詞。試問「完全骨折」即「斷掉」的意思，既然國泰人壽保險公司明知原告的體況是「腰椎完全骨折」來理賠原告，卻又說實難判斷賴黃君之體況是否符合附約新表第1-1-5項次之失能程度。被告照理應先舉證完全骨折的腰椎經醫療治療後完全康復，不會有遺存的神經系統機能遺存障害的醫學治療奇蹟報告或醫療學術領域的成就，再來進一步要求原告提供足以認定符合失能程度之診斷證明書才對。顯然被告明知原告根本沒有辦法提供所謂的符合失能程度之診斷證明書。懇請鈞院明察，斷掉的物品縱使再經愈合或黏合，也是會有裂縫存在，退萬步言之，縱使看不見裂縫，也不可能完好如初、況是血肉之軀、骨幹筋肉相連神經系統傳遞訊息依附的脊椎。被告說法與作法，根本是欲蓋彌章、何患無詞的無理行徑，也對呈受極大傷害的原告與購買被告保險的社會大眾極度的不公平。試想購買保險為的就是求一個平安，在萬一出事時，能有個依附的保障可安慰與依靠，而不是在萬一出事，受到保險公司極度的苛刻與欺瞞唬哢。換言之，被告之作法根本是本末倒置，在原告繳了二十餘年的保費後，卻不能讓原告有個安慰與依靠，遑論其他有購買被告保險的社會大眾，因為被告在原告萬一出事時的種種作為，已經讓原告徹底心寒，原告今天進行本案訴訟，只為求個真理與公義是否還存在台灣這個社會，在台灣這個民主法治國家，財大氣粗如被告是否就能瞞天過海嗎，就需仰賴正義的最後一道防線司法公正嗎。試想被告本案如獲勝訴，該會如何恣意妄為的踐踏購買該公司保險的社會大眾保險權益，種種問號與答案，懇請鈞院承審本案的法官大人能真知卓裁、公正不偏的裁判，以保社會大眾的保險權益。
為此，爰依保險契約所附特定手術保險金條款及傷害保險附約等約定提起本訴，求為判決：⑴被告應給付原告新臺幣(下同)50,000元，及加計按法定年息百分之五計算之利息。⑵被告應給付原告61,000元，及加計按法定年息百分之五計算之利息。
㈣被告抗辯之陳述：
1.被告說詞實為強詞奪理的狡辯說詞，因為原告於民國88年購買被告所售國泰住院醫療終身健康保險時，僅僅只有一張瓦楞紙的保險證明上面黏貼一張相關的保險條款(詳證一)，上面明確寫：因疾病或傷害於住院期間接受手術，若該手術為條款附表所列項目之一，按1000x50給付。而就在原告繳付二十餘年保險費後的今天，原告因意外車禍受到重大傷害須向被告申請保險理賠給付時，才拿出藏在後面的特定手術項目表與「須」該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之………。拒不理賠。請問一下，這不是詐騙集團的技倆與手法嗎。原告所持有的原始簽約保單條款是寫「若」不是「須」。難道被告不用負責與承擔嗎，竟還狡辯成原告向被告投保時所同意之條款內容是被告88年3月10日台財保000000000號奉准在案的條款內容。真是胡說八道，為此原告鄭重向被告重申，原告所持有的保單條款內容確實是被告公司給的保單條款，被告公司好膽就否認原告所持有的「若」字保單條款不是被告公司的東西，沒必要狡辯成原告投保時所同意之條款內容是「須」字條款，就好像一個惡霸流氓要強迫善良百姓接受其約束一樣，極其霸淩的作為與霸權的心態，讓身在民主法治社會的原告，無法接受。對此被告的極霸淩行徑，懇請承審本案的法官大人能有勇氣的出面制止，主持公道與正義，不要輕信被告的狡辯說詞，以維廣大社會善良百姓與原告的保險權益與申請理賠的權益。
2.原告於起訴狀所主張的是，若是原告因本案車禍受到極大傷害，因脊椎手術而需入支架於脊椎骨支撐，與姚又誠醫師所撰文章(詳證二)脊椎支架就是脊椎融合的方式之一相符，可證明原告所接受之手術確是相符於脊椎融合術的一種手術，是符合醫療險特定手術項目表內之脊椎融合術的給付項目。況且該項目表內神經外科並無「後側脊椎融合併內固定」術，顯然被告的狡辯意圖魚目混珠，攪亂承辯本案法官大人的辯識能力甚為明顯，對此原告懇請承審本案的法官大人明鑑，原告提呈被告公司全心住院日額健康保險附約的手術項目給付表(詳證三)神經外科的手術項目中確實是有脊椎融合術、有固定物這項目，顧文思義，即表達脊椎手術中有植入固定物的就是、脊椎融合術的一種手術不是嗎。被告意圖誆論「後側脊椎融合併內固定」術才是脊椎融合術，顯然意圖混論本案原告主張的標的至明，踐踏本案原告的符合理賠權益至為灼然，懇請承審本案的法官大人能真知卓裁，以維護原告應有的理賠權益，進而保護社會大眾的保險理賠權益。
3.被告當初是依據原告呈送的醫療診斷證明及資料來理賠原告的完全骨折理賠金，裏面就有註1-1條款要求的神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等資料為依據，況且註1-1條款並無被保險人(原告)應提出專科醫師開立之失能診斷證明書或相關失能驗檢驗報告的文字條款，顯見被告公司蓄意擴大解釋註1-1條款的文字意涵，踐踏原告應有的理賠權益甚明，原告懇請承審本案的法官大人明察。原告主張符合系爭保險失能第1-1-5項次、失能(殘癈)等級11的給付標準，綜觀系爭保險失能等級第11級是最輕微的失能等級(最重的是1級)，依法定比例原則衡量，原告根本找不到全台哪位醫師甘冒得罪被告的風險，為原告開立這最輕微的失能診斷證明，況且就算被告硬要原告專科醫師的失能診斷證明書，應該也是被告要去張羅準備的(詳見註1-1條款、必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定)。被告無理要求原告應提出專科醫師開立之失能診斷證明書或相關失能驗檢驗報告，根本是霸權心態的欺侮原告的保險理賠權益玩弄社會保險大眾的保險理賠權益於手掌心，懇請承審本案的法官大人能對被告公司對於本案原告的無理要求予以否定，以保社會大眾的保險理賠權益。
4.被告在本案保險理賠上確實是有很大的問題，要不金融消費評議中心為什麼再讓被告公司再理賠原告「手術醫療保險」、「手術療養保險金」等45682元整。至於「特定手術保險金」與「失能保險金」等為何不被金融消費評議中心認可被告應給付理賠金給原告，原告只能嘆勢單力孤，任勢欺淩，恃強淩弱，能奈我何的心境委屈，只能怪原告當初舉證有所不足，太天真的相信所謂的專家、顧問、甚至於教授級的人物，不懂得要有足夠的證據與資源才能保護自身的應有權益，事以至此原告懇請承審本案的法官大人能公正卓裁，能針對原告所提出的證據資料審酌被告的說詞是否合理。因為原告並非是無理取鬧的人，覺得被告對於本案的理賠實在是損害原告應有的理賠權益甚大，倘不勇於爭取自身應有的保險權益，被告定當食髓知味，往後還會有更多的受害者的保險理賠權益被其踐踏、吞噬。懇請承審本案的法官大人不要受到評議中心的影響而有偏頗，以維社會大眾百姓的保險理賠權益。
5.原告並非只是單純的「腰椎第一節爆裂性骨折」正確說應是「腰椎第一節爆裂性完全骨折」(完全骨折就是斷掉的意思)，嚴重到需要立即脊椎手術治療，否則往後餘生當有癱瘓風險，嚴重到脊椎手術治療還要置人史派克錐體支撐系統(脊椎支架)才能支撐穩固，嚴重到脊椎手術後還要專人照顧一個月，穿戴背架三個月。被告公司竟能睜眼說瞎話的認為原告的神經系統不會有遺存頑固神經症狀(就是痛的感覺)。對照手指外傷來講，如果手指指甲目斷掉的話，縱使手術縫合後，仍有十餘年還會有所痛覺，遑論原告是斷在脊椎骨深處，懇請承審本案的法官大人明鑑，因原告現今仍無法如往常的健全活動，手無法向上伸直，無法彎腰，無法睡醒挺身起床(需轉側身，慢慢支撐起床)，無法提起5公斤的東西，無法久坐，無法久站．腰部時有酸痛，實在是受到重大傷害，才不得不置入「脊椎支架」打補骨水泥(類似將脊椎支架融合在脊椎骨的物質)，好像是手或腳受重大意外傷害斷掉，需接上義肢的情況，往後餘生應是無法恢復成正常的體況，才會主張被告公司應理賠系爭失能附約第1-1-5項次之11級輕度失能等級，卻沒想到被告竟會如此沒有商業道德與道義責任，拒不理賠，還刻意刁難，實在是很沒良心，懇請承審本案的法官大人能有道德勇氣不畏不肖強權，勇敢公正的賜判如原告訴之聲明，以維護社會大眾百姓的保險理賠權益，返還原告應有的保險理賠，以證司法正義等語。
二、被告則辯以：
㈠緣原告前以自己為要、被保險人，分別向被告國泰人壽保險股份有限投保下列保險：(一)民國（下同）81年3月6日投保「長青保險」，後於85年4月25日辦理契約轉換為「美滿人生312終身壽險」（保單號碼：0000000000，非本案爭議標的）；並於95年6月30日附加附加「全心住院日額健康保險附約」，以及「全方位傷害保險附約（死殘）」（下稱系爭附約），保險金額新臺幣（下同）100萬元，嗣因主管機關調整個人傷害險保險發生率，故調整為122萬元（參被證1）。(二)88年4月28日投保「住院醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000），保險金額1,000元（下稱系爭醫療保險，參被證2）。
㈡原告因110年1月20日發生車禍事故致「腰椎第一節爆裂性骨折」，而於1月20日至1月25日止在亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）住院，並於1月23日接受「經皮椎體成形手術」(下稱
系爭手術)治療，經檢具資料向被告公司申請理賠後，被告公司則評定給付相關保險金共計96,600元（參被證3）。惟原告不服前開理賠結果，故向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出申訴，主張被告公司尚應：(一)依全心住院日額健康保險附約給付「手術醫療保險金」63,000元、(二)依系爭醫療保險給付「特定手術保險金」50,000元、(三)依系爭附約給付「失能保險金」61,000元。案經評議中心委請二位專業顧問表示意見，二位顧問均認定：(一)「經皮椎體成形手術」不屬於系爭醫療保險附表之手術項目、(三)原告體況確實未符合系爭附約之失能等級；惟就(二)「經皮椎體成形手術」是否符合系爭住院附約附表之手術等級乙節，二位顧問意見相左。被告公司知悉上情後，爰同意就(二)部分依系爭住院附約附表之約定，再給付「手術醫療保險金」、「手術療養保險金」差額及延滯息共計45,682元予原告（參被證4）。嗣評議中心考量被告公司前揭處置及專業顧問意見，爰認定原告體況確實未符合系爭附約之失能等級，且系爭手術並不屬於系爭醫療保險附表之手術項目，故尚難為有利原告之認定（參被證5）。惟原告仍感不服，遂提起本件訴訟，主張被告公司應依系爭附約給付「失能保險金」61,000元，並依系爭醫療保險給付「特定手術保險金」50,000元，合計共111,000元。
㈢按「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之保險金額為準，依附表一所列比例計算給付『殘廢保險金』。」系爭失能附約第13條第1項定有明文。另參系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之失能程度為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」而註1-1、註15-1處則明確約定：「1-1.於審定『神經障害』等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modifiedRankinScale,mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。…」、「15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
㈣原告固提出亞東紀念醫院手術紀錄為證，主張其符合系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之失能程度，被告公司應給付失能保險金云云（參原告民事起訴狀）。然查，原告因車禍所致之傷勢為「腰椎第一節爆裂性骨折」（參被證6），顯無從立即判定已符合「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之失能程度，故依前揭契約約定，原告應以其自110年1月20日車禍事故日起經6個月以上治療後之體況為準，提出經神經科/神經外科/復健科等專科醫師診斷並開立之失能診斷證明書或相關失能檢驗報告始可。又原告迄今所提證物資料均未見任何關於「中樞神經系統」損傷或障害之記載，手術紀錄亦僅能說明原告曾於110年1月23日接受手術治療之事實，是依原告目前提出之證物資料，尚無從證明其確實因意外車禍事故而受有系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之「中樞神經障害」失能程度，則原告既未能就其主張之有利事實善盡舉證義務，其遽以向被告公司請求給付意外失能保險金，顯無理由。
㈤原告固稱被告公司竄改系爭醫療保險「特定手術保險金」之契約條款，復主張其接受之「經皮椎體成形手術」即為系爭醫療保險特定手術項目表內之「後側脊椎融合併內固定」術云云；然原告投保時，「特定手術保險金」之理賠條件本即明確約定「須」以表列手術項目為限，且原告所接受之手術乃俗稱「灌骨水泥」之「經皮椎體成形手術」，與俗稱「打鋼釘」之「後側脊椎融合併內固定」術完全不同。又按「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』。」系爭醫療險第12條第1項（參被證2）定有明文。經查，前揭保險契約條款係經主管機關於88年3月10日台財保000000000號奉准在案，亦為原告88年4月28日向被告公司投保時所同意之條款內容，故原告聲稱「特定手術保險金」之契約條款文字原為「若該手術為條款附表所列項目之一」，卻遭被告公司竄改為「須該手術…」云云（參原告民事起訴狀），顯屬無稽。查原告雖主張其因車禍事故所接受之手術，即為系爭醫療險特定手術項目表內之「後側脊椎融合併內固定」術，故被告公司應給付特定手術保險金云云（參原告起訴狀）。惟依前揭條款所示，原告請求被告公司給付「特定手術保險金」時，須以其所接受之手術確實為契約附表明示記載之項目為限，其餘未記載之手術項目均不在被告公司給付之列。
㈥另依原告診斷證明書記載，其係接受經皮椎體成形手術（參被證6）；手術紀錄（原證1）則載明：「Operation：L1KyphoplastyandVertebroplasty（譯：手術名稱：第一節腰椎氣球撐開術及脊椎成形術）」、「OperationFinding：L1vetebralhightrestoredpartiallywithSpinejack.Thepatientreportedlargelyimprovedofbackpainaftertheprocedure.Bonecementwasinjectedsmoothly2cc,7ccviarightandleftL1pedicles.（譯：手術結果：使用史派節克錐體支撐系統恢復第一節脊椎椎體一部分的高度。患者反饋表示術後背痛顯著改善。順利注入骨水泥2cc，經由左右第一節脊椎椎弓根注入7cc。）」、「OperationProcedure：1.UnderLA,proneposition.2.BilateralL1pedicleswerepurchesedunderCarm.Kyphoplastyvialeftpedicleswithspinejackwasperformedunderfluoroscopeguidance.3.Bonecementwasinjectedsmoothly2cc,7ccviarightandleftL1pedicles.4.Thewoundwasclosedinlayers.（譯：手術經過：1.局部麻醉，俯臥位。2.在C-arm透視型X光機引導下鎖定雙側第一節脊椎椎弓根。在螢光透視平台引導下使用史派節克錐體支撐系統進行左側椎弓根氣球撐開術。3.順利注入骨水泥2cc，經由左右第一節脊椎椎弓根注入7cc。4.縫合傷口。）」。至於系爭醫療保險特定手術項目表之後側脊椎融合併內固定術，依台中榮民總醫院之「脊柱後位內固定融合手術說明書」（參附件）之說明，係指「由背後將脊椎脊板部分或全部打開，將增生之黃韌帶切除。找到椎管及脊椎神經根，在神經受保護之情形下，將增生並壓迫神經之骨頭、韌帶或突出之椎間盤切除，並將狹窄之神經孔予以擴大。針對脊椎不穩定之節數，予以鋼釘、鋼勾或鋼板固定，並予以施行植骨手術…」。準此，交互比對上開二種手術名稱、手術方式、醫療材料、傷口大小等即知，「經皮椎體成形手術」係藉由特製套針將人工骨水泥灌入椎體塌陷處，屬微創治療方式，俗稱「灌骨水泥」手術；「後側脊椎融合併內固定術」則係先自後背將脊椎脊板打開，再切除增生壓迫之部位、施以鋼釘等材料固定之傳統開刀手術，俗稱「打鋼釘」，二者完全不同。是原告所接受之「經皮椎體成形手術」既不在系爭醫療保險附表「住院手術項目」之列，被告公司即無負給付「特定手術保險金」之義務，至為灼然，系爭評議書亦採相同見解，本件原告請求並無理由。
四、本院之判斷：
㈠原告前以自己為要保人暨被保險人，於81年3月6日向被告投保保單號碼第0000000000號長青保險，後於85年4月25日辦理契約轉換為終身壽險，並於95年6月19日申請附加系爭失能險、全心住院日額健康保險附約；又於88年5月28日向被告投保保單號碼第0000000000號系爭醫療保險。因原告發生交通事故致「腰椎第一節爆裂性骨折」(下稱系爭傷勢)，而於110年1月20日至110年1月25日止在亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）住院接受經系爭手術治療，後因向被告請求依系爭醫療險、系爭附約給付手術相關保險金及失能保險金遭拒。為此，向金融消費者評議中心爰提起評議申請，評議結果仍難認為有利於原告之認定；為兩造所不爭執。業據原告提出兩造間成立之亞東紀念醫院手術紀錄、亞東紀念醫院住院費用醫療費用暨住院明細表、金融監督管理委員會金管法字第1110137508號回覆截圖、網路蒐集資料、理賠給付明細、被告111年1月5日國壽字第1110010092號函等影本為證；被告則以前詞置辯，並提出原告美滿人生312終身壽險要保單（保單號碼：0000000000)、全心住院日額健康保險附約條款、全方位傷害保險附約（死殘）條款、住院醫療終身健康保險要保單（保單號碼：0000000000）、財團法人金融消費者評議中心111年4月14日金評議字第11107029940號暨110年評字第2841號評議書、亞東紀念醫院診斷證明書等證影本。是本件所應審酌者厥為原告依兩造所簽系爭醫療險及系爭附約請求是否有理由？
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。經查，系爭醫療保險條款第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』。」。揆諸上開說明，保險法第54條後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地，又本件被告即有無給付「特定手術保險金」之義務，端視被保險人所接受之手術是否有載明於系爭醫療保險附表特定手術項目表所列舉之手術項目。是系爭醫療保險既已以附表將特定手術逐一列舉，且逐條中、英文對照併列，其契約之文字可認屬明確表達當事人間之真意，似無疑義。原告固以系爭手術為屬系爭醫療保險特定手術項目表中所稱：二、筋骨。15.後側脊椎融合併內固定；然，上開亞東醫院診斷證明書暨醫療收據所載明手術項目或名稱既與系爭醫療保險附表所列不同，系爭醫療保險附表所示特定手術項目所載手術名稱，均係指個別特定之手術，不能僅因部分名稱相同或部分動作名稱相同即認同屬該附表所稱之手術；另原告所提有關之相關網路資料，至多僅屬有關手術方式進行與技術探討，本院亦無從因有前開資料，即判斷此等論述即可斷定系爭手術即屬後側脊椎融合併內固定，是縱原告確屬實際受有系爭手術之治療，然該等資料亦不足作為認為有利於原告之解釋，原告復未提出其他證明以實其說，原告主張被告應給付特定手術保險金，洵不足採。
㈢次依系爭失能附約第13條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之保險金額為準，依附表一所列比例計算給付『殘廢保險金』。」，原告另主張其所受傷勢為腰椎第一節爆裂性骨折，而於並依系爭附約給付失能保險金云云，然迄今仍未提出關於中樞神經系統損傷或障害等文件以資證明，系爭手術紀錄亦僅能說明原告接受手術治療之事實，是原告此部分之主張，難認有據，則原告請求被告給付意外失能保險金，即無理由。
㈣從而，原告依保險契約所附特定手術保險金條款及傷害保險附約等約定訴請：①被告給付5萬元，及加計按法定年息百分之五計算之利息。②被告給付61,000元，及加計按法定年息百分之五計算之利息，均無理由，應予駁回。
五、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此敘明。
中華民國112年2月7日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
書記官葉子榕
法官李崇豪
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國112年2月7日
書記官葉子榕