裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第722號判決
裁判日期：民國97年10月28日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00722號原告中央健康保險局代表人甲○○（總經理）訴訟代理人 劉志鵬 律師
李元德 律師 吳世宗 律師（兼送達代收人）被告乙○○
丙○○丁○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文被告應連帶給付原告新臺幣壹拾柒萬壹仟零貳元，及自民國97年10月2日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告連帶負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以被告之被繼承人 陳福華 前為 王冠 診所之負責醫師（診所住址：臺北縣永和市○○路○○號），於民國91年5月29日與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），由其提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務。嗣陳福華於92年2月4日在大陸地區死亡，王冠診所與原告所簽訂健保合約亦告終止。經原告依西醫基層總額支付制度點值核算92年1月至3月醫療費用後，發現陳福華尚應返還醫療費用核付款新臺幣（下同）176,079元。而被告3人均係陳福華之繼承人，原告以94年6月16日健保北門字第0943002641號函向被告請求於文到15日內繳回歸墊，前開函文並於94年6月23日送達被告處所。又原告因94年12月9日補付92年西醫基層品質保證保留款5,077元，故追扣醫療費用核付款減縮為171,002元。被告等收受前揭函文後，迄今仍未返還前開追扣醫療費用，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按「全民健康保險之被保險人、投保單位及保險醫事服務機
構對保險人核定之案件發生爭議，應由主管機關所設置之全民健康保險爭議審議委員會先行審議，被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，其救濟途徑為訴願及行政訴訟程序，此觀全民健康保險法第5條之規定甚明。」、「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第
5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」司法院釋字第524號及第533號解釋文著有明文。查原告與被告之被繼承人陳福華所負責之王冠診所醫事服務機構間全民健保費爭議，既為公法事件，其所溢領之「請求返還醫療費用核付款」，自屬公法上不當得利，依據前揭司法院大法官解釋，自應循行政訴訟程序。
㈡參照鈞院91年訴字第4229號判決：「『公法上不當得利返還
請求權』（學說上亦稱之為『利益回復請求權』）之概念內涵如何，應予釐清。ａ、司法實務上對於公法上不當得利表示見解之代表，主要是司法院釋字第515號解釋，該號指出，興辦工業人承購工業區土地或廠房後，工業主管機關依促進產業升級條例（79年12月29日公布）第38條之規定強制買回，若係由於非可歸責於興辦工業人之事由者，該興辦工業人自始既未成為工業區開發管理基金（其法律性質屬於特別公課）徵收對象共同利益群體之成員，亦不具有繳納規費之利用關係，則課徵工業區開發管理基金之前提要件及目的均已消失，其課徵供作基金款項之法律上原因遂不復存在，成為公法上之不當得利。故依促進產業升級條例施行細則規定，該管機關僅須以原價買回，對已按一定比例課徵作為基金之款項，不予返還，即與憲法保障人民權利之意旨有違。ｂ、現行行政程序法第127條就授益性處分解銷後，應返還原處分所授予之利益，以回復利益關係之衡平。該法規定如下：『授予利益之行政處分，其內容係提供1次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同（第1項）。前項返還範圍準用民法有關不當得利之規定（第2項）』。ｃ、依照上述司法院解釋以及行政程序法第127條之規範意旨，公法上不當得利之發生，是原先因公法上原因而給付金錢或其他可分物，嗣該公法上原因消滅，原給付即喪失正當性基礎，當事人間於是產生不適法的損益狀態，此時原給付之一方即得向原受領利益之一方請求返還原給付，以調整上述不適法之損益狀態。ｄ、換言之，就民法學理對不當得利制度之分析而言，『公法上不當得利返還』之指涉對象在於『給付型不當得利』，而不及於『侵益型不當得利』，二者在民事法體系中固有其探討之必要（尤其關於不當得利返還範圍之計算方法），然於行政法之請求權體系中，著重之焦點在於調整損益變動以使法律關係回復至適法之狀態」，是關於公法上不當得利請求權理論之建構，公法上不當得利返還之指涉對象在於「給付型不當得利」，係類推行政程序法與民法上不當得利之規定予以適用。
㈢再按給付型不當得利之觀念亦為現行實務所承認與接受，蓋
「授予利益之行政處分，其內容係提供1次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。前項返還範圍準用民法有關不當得利之規定。」行政程序法第127條定有明文。而雖非基於行政處分原因所為之給付，若給付無法律上原因，受益人應返還所受領之給付，以調整不適法之損益狀態回復至適法狀態，故可類推適用該條之規定。另參照最高行政法院93年判字第394號判決意旨：「本件被上訴人與上訴人間所簽定之全民健康保險特約醫事機構服務合約，已於90年4月12日終止，經結算被上訴人尚應向上訴人追扣溢付之醫療費用3,027,848元，被上訴人向上訴人催索不獲支付，遂依公法上不當得利之法律關係，請求上訴人給付3,027,848元，及自起訴狀繕本送達之翌日即91年2月21日起至清償日止，按年息5%計算之利息，揆諸前開規定，自屬有據，原判決予以准許，尚無違誤。」㈣民法第179條規定「無法律上之原因而受利益，致他人受損
害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」、第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」。參照鈞院91年度簡字第169號判決意旨：「法律意義的『利息』乃是持有他人金錢，按期間所應付出固定比例之對價，並不以當事人間訂立契約（如民法上消費借貸或消費寄託契約）為必要，因事實所發生之法律關係，如侵權行為、不當得利所產生之金錢給付義務，當義務人遲延給付時，對在遲延期間內持有他人金錢一節，而應法律之規定，計算遲延利息（民法第229條參照）」。故公法上不當得利之請求範圍並包含利息之計算。又請求公法上不當得利返還之利息及利率之計算，因公法領域無詳細之明文規定，故應可類推適用民法上請求返還不當得利之法定利率規定為依據，是以原告類推適用民法第203條計算利率，洵屬有理。
㈤按「遺產繼承人，除配偶外，依左列順序定之：直系血親
卑親屬。」、「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人對於被繼承人之債務，負連帶責任。」民法第1138條、第1148條及第1153條第1項亦定有明文。查陳福華於92年2月4日不幸逝世，被告乙○○（陳福華之配偶）、丙○○（陳福華之長男）及丁○○（陳福華之次男）均係陳福華之第1順位繼承人，依民法第1138條、第1148條及第1153條第1項等規定，被告等自應對被繼承人之債務負連帶責任。
㈥陳福華所負責之王冠診所，經原告依西醫基層總額支付制度
點值結算，溢領之醫療費用核付款共計171,002元，無受領之法律上原因。依據公法上不當得利之原則、及類推適用民法第203條等規定及最高行政法院93年判字第394號判決意旨，聲明請求被告連帶給付171,002元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年利率5%計算之利息。
三、被告答辯意旨略稱：被告未提出任何書狀作何聲明或陳述。
四、按「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．
．．暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」行為時全民健康保險醫事服務機醫療服務審查辦法第7條第3款、第4款、第10條之1及第10條之2分別定有明文。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為171,002元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告主張其與被告之被繼承人陳福華前為王冠診所之負
責醫師，於91年5月29日與原告訂有健保合約，由其提供全民健保之保險對象醫療服務。嗣陳福華於92年2月4日在大陸地區死亡，王冠診所與原告所簽訂健保合約亦告終止。經原告依西醫基層總額支付制度點值核算92年1月至3月醫療費用後，發現陳福華尚應返還醫療費用核付款176,079元。
而被告3人均係陳福華之繼承人，原告以94年6月16日健保北門字第0943002641號函向被告請求於文到15日內繳回歸墊，前開函文並於94年6月23日送達被告處所。又原告因94年12月9日補付92年西醫基層品質保證保留款5,077元，故追扣醫療費用核付款減縮為171,002元，詎被告迄今仍未返還等語，並提出健保合約、原告台北分局93年2月9日健保北醫字第0932000512號函、94年6月16日健保北門字第0943002641號函、94年7月12日健保北醫字第0942002190號函、戶籍謄本、送達證書、王冠診所其他應收款計算表格、王冠診所催收款醫療費用分戶帳等附卷可參，核與原告主張相符。
被告未提出書狀作何答辯，自堪信原告上揭主張為真正。
㈢按「遺產繼承人，除配偶外，依左列順序定之：直系血親
卑親屬。」、「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人對於被繼承人之債務，負連帶責任。」民法第1138條、第1148條及第1153條第1項亦定有明文。查陳福華於92年2月4日逝世，被告乙○○（陳福華之配偶）、丙○○（陳福華之長男）及丁○○（陳福華之次男）均係陳福華之第1順位繼承人，依上揭規定，被告自應對被繼承人之債務負連帶責任。
㈣綜上，原告依其與被告被繼承人陳福華負責之王冠診所終止
健保合約後，原告依西醫基層總額支付制度點值核算92年1月至3月醫療費用後，結算陳福華尚應返還醫療費用核付款176,079元，又原告因94年12月9日補付92年西醫基層品質保證保留款5,077元，故陳福華受領醫療費用171,002元，屬無受領法律上原因，復因陳福華已死亡，被告3人為其繼承人，依據公法上不當得利原則及民法上繼承之法律關係，被告係應負連帶返還責任，即屬有據。
㈤末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」
行政程序法第149條定有明文。又按民法第199條第1項、第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用及類推適用。
㈥綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，
訴請被告連帶給付溢付醫療費用171,002元，及自起訴狀繕本送達翌日即97年10月2日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233條第
1項第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。
中華民國97年10月28日
臺北高等行政法院第四庭
法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年10月28日
書記官楊子鋒