裁判字號：臺灣臺中地方法院96年保險字第41號民事判決
裁判日期：民國97年04月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決96年度保險字第41號原告乙○○訴訟代理人 周瑞鎧 律師被告國寶人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人甲○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國97年4月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自民國九十六年一月三十日起至清償日止按年利一分計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣參拾參萬肆仟元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
（一）原告之次子 紀志協 於民國（下同）89年9月16日以其本人為要保人及被保險人，向被告國寶人壽保險股份有限公司（下稱被告公司）投保終身壽險「美倫保險」、保單號碼0000000000、保險金額新臺幣（下同）30萬元，及附加契約「人身傷害保險RSP」、保險金額100萬元，均未指定受益人。
（二）紀志協於95年10月2日參加臺中縣衛生局及陽光醫院舉辦臺北市鳳凰盃運動會，主辦單位並幫所有參加人員各投保富邦產物旅行平安保險投保金額200萬元，活動期間夜宿劍潭活動中心。紀志協於當日晚上約9點多夜宿後，與其他人員外出喝酒，酒後回劍潭活動中心突然嘔吐不止，經陽光醫院醫護人員於急救後並由救護車送往馬偕醫院，惟送醫途中仍不治死亡，並由臺灣士林地方法院檢察署開具相驗屍體證明書，其上記載死亡方式為意外。
（三）原告分別向富邦產物保險股份有限公司（旅遊平安險200萬元）、國華人壽保險股份有限公司（團體意外傷害險
100萬元）、被告公司申請核付保險金，富邦產物保險股份有限公司全額理賠200萬元，國華人壽保險股份有限公司亦全額理賠100萬元，唯有被告公司僅給付壽險部分之30萬元保險金，而人身傷害保險100萬元保險金則於96年1月29日以「與條款約定之意外傷害的定義不符－被保險人因合併使用酒精及安眠鎮靜藥物致中毒性休克及心因性休克，與意外定義：『‥‥指非由疾病引起之外來突發事故』不符，故本事故之人身傷害保險契約附約歉難賠付」為由拒絕理賠，經申覆後，仍拒絕理賠。本件被告公司於96年1月29日拒絕理賠，故從該天之翌日即96年1月30日開始起算遲延利息；並依保險法第34條規定，以年利一分計算法定延遲利息。綜上，爰依系爭保險契約、保險法第131條、第135條、第113條、第34條及民法第1138條等規定，乃提起本件訴訟。並聲明求為判決除供擔保金額外，如主文所示。
二、被告答辯略以：
（一）按當事人主張有利於己之事實，負有舉證責任，原告自須就其請求該當於保險契約所約定之意外傷害事故之要件事實負舉證之責。本件訴外人紀志協之死因不得單純依法醫所勾選之欄位作形式上認定，而仍需以檢驗所得資料作實質判斷。
（二）查依據死者妹 紀怡 如供稱死者因有酒精斷癮症在戒治中，另據治療師 劉俊南 供稱死者生前有喝下一瓶高梁酒，可知訴外人生前確為慢性酒精成癮。
（三）所謂中毒性休克之定義為中毒性休克綜合症，是一種嚴重的、可威脅生命的，但不多發的細菌性感染，它是由細菌（主要是金黃色葡萄球菌和鏈球菌）所釋放的毒素而引起，以休克和多臟器功能衰竭為特徵的急性疾病。可知中毒性休克非如其字眼所示與「毒」有關，更可證明其為細菌性感染疾病，與系爭保險契約有關意外事故之定義不符。另酒精性心肌擴大心臟病症實際上為心臟異常病變之類型，依現行醫學文獻資料均顯示其為心臟疾病，與所謂意外傷害事故毫無關聯。另所謂心因性休克係指心室衰竭所造成最嚴重的臨床表現，其代表心肌大範圍壞死，與所謂意外傷害事故亦無關聯。
（五）綜上所述，訴外人紀志協之死因依法務部法醫研究所所得資料均顯示其乃係疾病所引起，其死因為心臟病變是很明確的事實，並不符合請求意外傷害保險金之要件。原告之訴，並無理由。並聲明：求為判決駁回原告之訴及假執行之聲請，並陳明如受不利判決，願供擔保請准免假執行。
三、兩造經本院整理不爭執事項，並簡化爭點如下，本院並以不爭執之事實為本判決之基礎：
（一）兩造不爭執之事實：
1.紀志協於89年9月16日以其本人為要保人及被保險人向被告公司投保終身壽險「美倫保險」、保單號碼0000000000、保險金額30萬元，及附加契約「人身傷害保險RSP」、保險金額100萬元，均未指定受益人。
2.紀志協於95年10月2日參加臺北市鳳凰盃運動會，主辦單位為所有參加人員各投保富邦產物施行平安保險投保金額
200萬元。
3.紀志協於上開活動期間夜宿劍潭活動中心，當晚9時許與其他人員外出喝酒，酒後回該活動中心，突然身體異常，經急救並送往馬偕醫院，於送醫途中不治死亡。
4.紀志協經臺灣士林地方法院檢察署開具相驗屍體證明書，死亡方式記載為意外。
5.被告公司已給付30萬元之保險金，惟人身傷害保險100萬元則以紀志協死亡與意外定義不符，拒絕理賠。
6.紀志協死亡如符合保險契約所約定之意外死亡，其應理賠金額為100萬元。
7.原告提出之原證一至七之形式真正不爭執。
8.關於富邦保險理賠金額200萬元已經全部給付。
9.國華人壽團體意外險100萬元也全部理賠。㈡本件之爭點：
紀志協死亡是否符系爭保險契約所稱之「意外」？
四、法院之判斷：
（一）按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），其中內在原因係指罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致者；所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。除保險契約有特約不保之事項外，應認意外事故均屬意外保險承保之範圍。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。
（二）經查，本件兩造爭執點既為紀志協之死亡是否符合系爭保險契約所稱之意外，則首則應視原告所提出之證據是否足認紀志協之死亡確係意外。經查：
1.依系爭國寶人壽人身傷害保險附約保單條款第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之突發事故」；系爭國寶人壽人身傷害保險附約保單條款第第7條亦約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第6條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金」；是依上開保險契約之約定，所謂「意外死亡」乃係指被保險人因遭遇非由疾病引起之外來突發事故，致發生死亡結果而言。
2.依本院調閱之臺灣士林地方法院檢察署95年度相字第
676號相驗卷宗內所附法務部法醫研究所鑑定書，其中有關紀志協死亡原因之鑑定結果記載：「死者紀志協，男性，滿34歲（身分證字號Z000000000），因慢性酒精成癮及脫癮症狀併酒精性心肌擴大心臟病症，合併使用酒精及安眠鎮靜藥物引起中毒性休克及心因性休克而死亡。死亡方式研判為『意外』。」（參相驗卷第51頁）。另臺灣士林地方法院檢察署開具之相驗屍體證明書判定死亡方式為意外。據上，應堪認原告就本件保險事故發生屬意外乙節，已盡其舉證之責任。被告公司抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責。
3.本件被告公司雖抗辯如前述，然按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失，有如前揭。經查紀志協死亡後，經臺灣士林地方法院檢察署檢察官相驗後，於其相驗屍體證明書中關於死亡原因之記載，為：「直接引起死亡之原因：中毒性休克及心因性休克」。另經該署送請法務部法醫研究所解剖鑑定，其屍體內、外部狀況如下（參本院調閱之臺灣士林地方法院檢察署相驗卷附法務部法醫研究所鑑定書）：
⑴依肉眼觀察結果
①紀志協為一中年男子，身長170公分，體重約65公
斤，胸寬、厚各為30公分，外觀體形及營養狀況中等、稍瘦。瞳孔模糊放大。背部屍斑之壓迫區呈蝴蝶狀分布，深而固定，其屍體外觀並無其他外傷。
②頭部無出血、無骨折、無異常。
③頸部除有插管痕，會厭軟骨四周、喉頭水腫高度，有明顯喉頭炎外，無其他傷害。
④胸腔部分，前胸有急救傷，另心臟於左右心室有擴
大及心肌肥大狀，左右肺胸膜囊腔各有50及70西西淡褐色積水，有明顯鬱血、水腫及局部性肺泡萎縮現象外，其餘無明顯傷害。
⑤腹部，有舊手術痕，積血水200西西，胃部含有已
消化黑褐色黏狀液體之胃內容物約200西西，推定為食入食物已達2小時左右後死亡，輕度肝硬化現象、胰臟有纖維化，有出血狀，脾臟已切除，其餘無明顯異常。
⑥四肢及鼠蹊部有針痕、有刺青、右大腿有手術疤，右腿較左腿短約2公分，其他無外傷或異狀。
⑵經顯微鏡觀察結果
①肝臟有硬化纖維帶增生於肝小葉間及門脈區有發炎細胞浸潤。
②肺臟有出血性肺水腫狀，有心衰竭細胞浸潤，局部肺氣腫嚴重。
③心臟心肌細胞肥大狀表徵。
④其他器官，除鬱血及死後變化外，無明顯病理性病變。
⑶經毒物化學檢驗
①送驗血液經檢驗結果發現含有酒精98mg/dL（0.098%）、Zolpidem0.041μg/mL。
②送驗尿液經檢驗結果發現含有酒精53mg/dL、Zolpidem0.010μg/mL。
③送驗胃內容物經檢驗結果發現含有酒精124mg/dL、Zolpidem0.346μg/mL。
④送驗檢體經檢驗結果均未發現含鴉片類、安非他命類及其他常見毒藥物成分。
⑷死者解剖檢驗發現：
①血中酒精濃度0.098%（W/V）、Zolpidem0.041μ
g/mL。另在尿中亦有酒精濃度0.053%（W/V）、Zolpidem0.010μg/mL，似支持死者飲用酒精前尚使用Zolpidem安眠鎮靜藥物。
②肺臟有心衰竭細胞存在及水腫嚴重。
③心臟有心臟擴大之病變，支持有酒精性心臟擴大病症，有心因性休克病灶。
④綜合以上合併使用酒精及安眠鎮靜藥物Zolpidem有加成性中毒作用。
⑸由死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為中毒
性休克及心因性休克，死亡原因為慢性酒精成癮併酒精性心肌擴大心臟病症，因合併使用酒精及安眠鎮靜藥物Zolpidem併發中毒性休克及心因性休克而死亡。
死亡方式研判為意外。
⑹其鑑定結果為：「因慢性酒精成癮併酒精性心肌擴大
心臟病症，合併使用酒精及安眠鎮靜藥物引起中毒性休克及心因性休克而死亡。死亡方式研判為意外。
4.由上，雖紀志協生前雖患有「肺臟有心衰竭細胞存在及水腫嚴重」，「有心臟擴大之病變，支持有酒精性心臟擴大病症，有心因性休克病灶」等病徵，然其直接引起死亡之原因則為慢性酒精成癮併酒精性心肌擴大心臟病症，因合併使用酒精及安眠鎮靜藥物Zolpidem併發中毒性休克及心因性休克而死亡。即本件主要造成紀志協死亡者，係合併使用酒精及安眠鎮靜藥物併發中毒性休克及心因性休克，即酒精及安眠鎮靜藥物等外來物品進入紀志協身體後,引發其身體維生器官運作發生急速異常、身體機能不能負荷而導致休克、進而發生死亡結果。
其死亡事故之發生顯已符合外來性、偶然性及不可預見性等意外之特徵。至紀志協生前原有之病徵，則因其於死亡前合併使用酒精及安眠鎮靜藥物等因素之介入，已與死亡結果不具因果關係。再本件被告公司並不爭執紀志協該飲用酒類及使用安眠鎮靜藥物行為非屬故意自殺行為（參本院所行爭點整理結果及97年3月19日言詞辯論筆錄）。據上，紀志協之死亡原因應係其身體機能突遭酒精及安眠鎮靜藥物併發衝擊，導致引發中毒性休克及心因性休克，其死亡自應認屬系爭保險契約所約定之意外死亡結果。
（三）綜上，本件原告主張紀志協之死亡原因係屬系爭保險契約所約定「意外死亡」，應屬可採。被告上開抗辯，難予採用。從而，原告依據上開保險契約之約定及繼承之法則，請求被告公司給付100萬元之保險金，即有理由，應予准許。
（四）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。經查原告主張其備齊相關證明文件向被告公司申請理賠後，業經被告公司於96年1月30日回函表示拒絕理賠等情，有理賠核定通知單、被告公司理賠部函文可稽（參原證五、六），而依上揭被告公司理賠部函文內容，被告公司於95年12月14日即已給付本件100萬元以外之其他保險金與原告，足見原告早於95年12月14日前即應已備妥文件向被告公司申請理賠，則原告依據上開保險法規定，請求被告公司就所應給付之保險金，自96年1月30日起加付法定遲延利息，亦屬有據。
（五）兩造均陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額併予准許。
五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，毋庸一一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條，判決如主文。
中華民國97年4月16日
民事第四庭法官王鏗普正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國97年4月16日
書記官