裁判字號：臺灣桃園地方法院107年保險字第16號民事判決
裁判日期：民國108年06月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決107年度保險字第16號原告 吳文順 訴訟代理人 謝秉錡 律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人彭騰德台同上訴訟代理人 梁嘉旭 訴訟代理人 李頤寬
邱培慎 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 歐乃夫
朱均霖 被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人 陳燦煌 訴訟代理人 賴盛星 律師上列當事人間請求給付保險金事件，於民國108年5月17日辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊曾向被告等各投保如附表一所示之保險，嗣因訴外人 陳聖堯 於民國102年9月24日上午7時44分許，駕駛車牌號碼0000-00號自用小客車，沿桃園市○○區○○○路由西向東方向行駛，途經近春日路段時，理應注意車輛迴車時，應暫停並顯示左轉燈光或手勢，看清有無來車輛，並注意行人通過，始得迴轉，依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏於注意，貿然迴轉，適有原告吳文順騎乘車牌號碼000-000號自同向後方駛至，因閃避不及而撞上（下稱系爭車禍），致原告人車倒地，受有右腓骨骨折、右脛腓骨聯合韌帶斷裂及右小腿撕裂傷等傷害，致其右足踝關節永久遺存顯著運動障害及右腿脛神經輕度神經病變及左腿腓神經病變終身僅能從事輕便工作，右踝關節功能永久喪失（下稱系爭傷害）。又於104年5月1日間任職於震宇保全股份有限公司執行勤務時，不慎被石頭絆倒，致左膝倒地受傷（下稱系爭跌傷），前開兩傷害，經桃園 敏盛 醫院（下稱敏盛醫院）認定皆屬於永久遺存顯著運動障害等級，終身無法復原，嗣後依與被告等間如附表所示之保險契約向被告全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）、國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）、富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦產險）請求給付保險金而遭拒絕，遂依各保險契約提起本訴訟。並聲明：㈠被告全球人壽應給付原告新臺幣40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈡被告國泰人壽應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈢被告富邦產險應給付原告120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈣被告富邦產險應給付40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈤如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠全球人壽略以：原告本持敏盛醫院106年2月21日之診斷證
明書所載之「左膝挫傷併十字韌帶斷裂及半月板斷裂」之診斷證明書主張意外傷害理賠，顯然意指前開傷害係因系爭車禍所致，然又於本訴訟中稱係因系爭跌傷事故所致之傷害，然兩者之原因事實及發生時間迥異，尚不得僅憑伊提出之診斷證明書、勞動部勞工保險局104年7月8日、7月30日、
8月11日之書函稱其因發生系爭跌傷事故而致受有左膝之傷害，亦無法證明原告左膝之傷是否已達殘等表9-4-9「永久遺存顯著運動障害」之程度。而爰前訴原告所提診斷書，其右踝關節活動40度，經核磁共振檢查結果，顯示右踝為「創傷性關節炎」併遠端脛骨關節骨壞死，應足認右足踝僅有關節炎，未達右足踝關節「永久喪失機能」之程度，脛骨關節骨雖有壞死，但未載明與「殘廢程度與保險金給付表」所指下肢髖、膝及足踝關節有關，況右踝關節仍有40度的整體活動度，並未符合保險契約中之「殘等表」項目「9下肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準。
又依據保險法第65條之規定，原告發生系爭車禍及系爭跌傷事故，距原告提起訴訟時已罹於兩年之請求權時效。綜上，原告主張「右足踝關節」、「左膝」等傷害，顯與「殘等表」項目「9下肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之要件不符，況原告之請求權亦罹於時效，故原告之請求應無理由。並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈡國泰人壽略以：原告主張因系爭車禍及系爭跌傷事故之發生
，而導致伊受有系爭傷害及系爭工傷，且符合「殘等表」項目「9下肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準，然原告自應就確因系爭車禍及跌傷事故之發生，而致伊受有系爭傷害與跌傷負舉證責任。細就原告所提出之證明，起訴書中僅言及原告受有右腓骨骨折、右脛腓骨聯合韌帶斷裂及右小腿撕裂傷，未見任何有關左下肢受傷之敘述；而就勞工保險局函文觀之，亦無關於意外致左膝受傷之紀錄；而就伊提出之診斷證明書，距事故發生皆已逾180日，且其上載之內容尚難證明原告所主張之系爭傷害與跌傷，係於系爭車禍及跌傷事故後180日內所致，故難認兩者間有何因果關係存在，故原告主張請求被告給付殘廢保險金，應無屬無據。並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈢富邦產險略以：
原告並未就其所遭受之系爭傷害及系爭跌傷，就何傷害致其殘廢，尚未舉證證明以實其說，且原告於受有系爭傷害時，即提起前案訴訟，而就系爭跌傷於前案訴訟中並非不得提出之攻防方法，故本件訴訟應受原告所提之前案訴訟（請求給付殘廢保險金）之確定判決既判力所拘束。況原告主張其傷勢符合「殘等表」項目「9下肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準，然依據林口長庚醫院
105年4月20日醫療鑑定意見及105年6月28日（105）長庚院法字第657號認定，其程度尚未符合前開標準，而遭前訴駁回在案，又依據保險法第65條之規定，原告發生系爭車禍及系爭工傷事故，距原告提起訴訟時已罹於兩年之請求權時效，故被告得依規定提出時效抗辯等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告有向被告等投保附表編號一至編號四之保險。
㈡依據勞動部勞工保險局107年10月29日函文稱，原告係執行
職務而致傷病，合併發給104年5月7日共一日計450元職業傷病給付。
四、兩造間之爭點如下：㈠原告之保險金請求權是否已罹於保險法第65條規定之消滅時
效？㈡原告之左膝傷勢與系爭跌傷事故是否具有因果關係？㈢原告之左膝傷勢是否已達保險契約中「殘等表」項目「9下
肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準？而被告等是否應依附表所示之保險契約中之規定給付原告保險金？。
五、茲就兩造之爭點，本院之判斷如下：㈠就原告之保險金請求權應認尚未罹於保險法第65條之消滅時效：
⒈按消滅時效自請求權可行使時起算。已不行為為目的之請求
權，自為行為時起算。民法第128條定有明文。又民法第一百二十八條規定，消滅時效自請求權可行使時起算，其中所謂「請求權可行使時」，乃指權利人得行使請求權之狀態而言，最高法院63年台上字第1885號判決意旨參照。
⒉經查，原告之請求權為原告所提之富邦產險保單中第7條第
3項之約定，而該請求權之要件為「第一次傷害造成殘廢」合併「第二次傷害造成殘障」，而應於得請求殘廢理賠金時，請求權始得起算，此有富邦產險保險契約書（見本院卷㈠第100、118頁）在卷可佐；另附表編號2國寶人壽之契約第11條第3項（見本院卷㈠第79頁）、附表編號1全球人壽契約條款第5條第3項（見本院卷㈠第26頁）亦均為相同之約之定。又據原告提出之敏盛醫院診斷證明書、甲種診斷書顯示106年4月20日始認為原告右踝及左膝部分關節受損，且持續治療中，應認至106年4月20日原告之請求權時效才開始計算，故原告之給付保險金請求權之消滅時效應尚未完成，合先敘明。
㈡原告之左膝傷勢與系爭跌傷事故是否具有因果關係？⒈按「當事人主張有利己之事實者，就其事實有舉證之責任」
，民事訴訟法地277條定有明文。又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。又人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327號判決參照）。準此，原告就其主張其左膝傷勢與系爭跌傷間存有因果關係，而被告既有所爭執，故原告則應就此負舉證責任。
⒉經查，原告於本院104年度保險字第5號、臺灣高等法院10
5年度保險上字第27號給付保險金事件中主張其於102年9月24日上午7時44分左右，因系爭車禍致受有右腓骨骨折、右脛腓骨聯合韌帶斷裂及右小腿撕裂傷等傷害，造成伊右踝關節遺存永久顯著運動障害及右側脛神經輕度神經病變及左腿脛神經病變。但當時敏盛醫院漏未在診斷證明書內記載伊的左腳傷勢，經伊反應後始於104年7月間在診斷證明書內加註，因伊左膝及右足踝關節均永久遺存顯著運動障害，終身無法復原等情，此有臺灣高等法院105年度保險上字27號民事判決書1份在卷（見本院卷㈡第36至51頁）可憑。而原告於本案則改稱左膝之傷勢係於104年5月1日巡視工地時，不慎被石頭絆倒左膝倒地受傷等情，此有民事起訴狀可稽（見本院卷㈠第4頁），則原告左膝之傷勢究竟如何發生及何時發生，前後主張齟齬，已堪置疑。況依據敏盛醫院104年6月7日之原告出院病歷摘要記載，原告曾向醫師陳稱，在4個月前曾跌倒，感到左膝疼痛等語，此有敏盛醫院107年11月22日敏總（醫）字第1070005761號函暨所附出院病歷摘要可稽（見本院卷㈡第185頁），而經本院向敏盛醫院查詢原告是否於104年4月13日曾在敏盛醫院接受左膝檢查，經該院函覆稱，原告於104年4月13日由該院 吳興盛 醫師診治，依據病歷記載，原告係左膝及背部疼痛，於跌倒後經X光檢查有退化現象，由於持續疼痛，乃於104年5月2日進一步安排核磁共振（MR2），同年月4日進行檢查，發現有十字韌帶及半月軟骨之損傷，故進行關節內視鏡手術（但為軟骨韌帶損傷，而非神經損傷）等情，亦有敏盛醫院107年12月18日敏總（醫）字第1070006141號函暨所附法院來函回覆議見表在卷（見本院卷㈢第32至33頁），足見原告左膝縱有受傷，實非原告所主張之104年5月1日間任職保全公司執行勤務時，不慎被石頭絆倒所致。否則，原告豈有於104年6月4日至敏盛醫院住院時聲稱係4個月前跌倒而非104年5月1日跌倒。又原告雖主張於104年5月2日、5日、12日至敏盛醫院就診，經醫師檢查發現其受有系爭左膝傷害，並住院接受關節鏡手術之治療，其後於104年6月12日起至最後一次就診日（104年8月19日）止之期間內，原告陸續前往敏盛醫院骨科就診時，均曾陳訴其有左膝疼痛等情，有前開期間內之敏盛醫院門診病歷單及診斷證明書（見本院卷一第135至136頁）可參。然依據敏盛醫院前開函文可知，被告知所以接受關節鏡手術，實係因原告於104年4月13日曾在敏盛醫院接受左膝檢查而來，並非因同年5月1日跌倒才安排。原告陳稱之所以如此，係因於104年5月1日執行勤務時跌倒所致，是因系爭車禍後服用止痛消炎藥，造成記憶衰退，所造成之後遺症所致，且系爭跌傷發生時亦未有人看見事發經過等陳述，皆未能直接證明該左膝傷係因系爭跌傷所造成（見本院卷第148至152頁）。而觀之前開病歷、診斷證明書，均不能證明系爭左膝傷害確係於系爭跌傷事故當時所致傷害或是系爭事故發生後180日內因系爭事故所致傷害，則該左膝傷害與系爭跌傷事故間，即難認有何相當因果關係存在。被告抗辯系爭左膝傷害與系爭跌傷事故間欠缺相當因果關係存在，應屬可採。則原告主張其因系爭跌傷事故致受系爭左膝傷害，即屬無據。
㈢原告之右踝及左膝傷勢應皆未達保險契約中「殘等表」項目
「9下肢」項次「9-4-9」「兩下肢髖、膝、及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」，所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準，依據殘廢程度與保險金給付表之註9定義為所謂「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者而言（見本院卷㈠第41頁）。
⒈根據長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）
108年4月8日長庚院林字第1080150031號函（見本院卷㈢第99頁），對於原告之病情疑義之醫療意見書所示：「病患後續診斷之左膝前十字韌帶部分斷裂與內側半月板破裂，其形成原因主要以運動受傷、跌倒、外力受傷有關。」、「左下肢腓腸神經為感覺神經，其損傷可能造成小腿後側到足部外側的感覺異常，但應與外力受傷導致之左膝前十字韌帶部分斷裂無關。」，該院並依循原告敏盛醫院之病歷及該院107年11月15日所開立之「勞工保險失能診斷書」中之記載，認為膝關節活動為屈曲70度，伸展0度，可活動度數為70度，而膝關節之正常生理活動範圍約130至140度，則依此數據，原告左膝喪失生理運動範圍尚未達二分之一以上，並不符合所謂顯著運動障害之標準。是縱長庚醫院依照勞保失能診斷書記載，原告能申請勞保失能給付，表示左膝確實有喪失機能，敏盛醫院於甲種診斷證明書中認為原告已有關節喪失機能的問題，然前述報告結果並未直接表示原告之右足踝、左膝達到保險契約中「殘等表」項目「9下肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準。
⒉況系爭左膝傷害與系爭跌傷事故間無相當因果關係存在，原
告主張其因系爭跌傷事故致受有系爭左膝傷害，應屬無據，業如前述。況系爭左膝傷害尚未達遺存顯著運動障害情事，已如前述，原告不得執此併與系爭右腳傷害之殘廢程度，主張其已符合「殘等表」項目「9下肢」項次「9-4-9」所指「關節永久遺存顯著運動傷害」之標準。
⒊至於原告所受右腿傷害部分，本院104年度保險字第5號給
付保險金事件囑託林口長庚醫院鑑定結果，其認：右下肢神經異常為周邊神經病變，非中樞神經病變；右下肢神經病變應屬輕微，能否從事某類工作，需取決於具體工作性質及其他非神經傷害所造成之功能障礙程度；正常足踝關節活動度約背屈0-20度、蹠屈0-50度、總體活動度約70-80度；原告足踝關節總體活動度約40度，約達正常活動度之1/2等情，有林口長庚醫院105年4月20日醫療鑑定意見及105年6月28日（105）長庚院法字第657號補充鑑定意見附本院上開卷㈠第94至96頁、第127至128頁可稽，並經本院依職權調取該卷宗核閱屬實。而原告據以向勞保局申請勞工保險失能給付所出具之勞工保險師能診斷書上之右踝關節可活動度數仍記載為40度，並未惡化，此有該等診斷書在卷（見本院卷㈢第174至175頁）可證，是系爭右膝傷害雖已有周邊神經病變造成之功能障礙，惟其程度尚不符合系爭949殘廢程度，則原告主張其因系爭事故所受傷害導致之殘廢結果，已達系爭949殘廢程度，即難採信。
⒋準此，原告主張被告等各應就附表編號1至4號所示保險契
約之殘廢給付表，按殘廢等級第7級之40％比例，依序給付伊殘廢保險金40萬元、80萬元、120萬元、40萬元，於法無據，並無理由。
六、綜上所述，原告請求全球人壽公司、國泰人壽公司、富邦產險公司依序給付40萬元、80萬元、120萬元、40萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利率5％計算之利息，均為無理由，應予駁回。又其假執行之聲請，因訴之駁回而失所附麗，自不應准許。
七、本判決事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法，經核均與本判決結果無影響，爰不一一論駁，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國108年6月26日
民事第四庭法官徐培元正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年6月26日
書記 官康馨予 附表：兩造間保險契約及契約條款摘要內容┌─┬───┬─────────┬──────────────┬─────┐│編│保險人│保險契約名稱/保單│與本件爭點有關之保險條款約定│卷證頁數││號││號碼│││├─┼───┼─────────┼──────────────┼─────┤│1│全球人│主約：「關懷一生防│1.附約第2條：被保險人在契約│本院卷㈠第│││壽公司│癌終身健康保險」、│有效期間內，因遭受意外傷害│11至51頁││││附約：「NC、ND、NE│事故，致其身體蒙受傷害而致│││││國華人壽平安保險（│殘廢或死亡時，本公司依照本│││││92）契約」│契約的約定，給付保險金。前│││││（保單號碼：IN0426│項所稱意外傷害事故，指非由│││││19號）│疾病引起之外來突發事故。││││││2.附約第5條：在契約有效期間││││││內遭受意外事故，自意外事故││││││發生之日起180日以內致成附││││││表㈠所列殘廢程度之一者，給││││││付殘廢保險金。但超過180日││││││致成殘廢者，受益人若能證明││││││被保險人之殘廢與該意外傷害││││││事故具有因果關係者，不在此││││││限。││├─┼───┼─────────┼──────────────┼─────┤│2│國泰人│主約：「國寶人壽寶│1.傷害保險附約第8條：被保險│本院卷㈠第│││壽公司│順終身保險」、有殘│人於本附約有效期間內，因遭│52至93頁││││廢保險給付之附約：│受意外傷害事故，致其身體蒙│││││「傷害保險附約」│受傷害而致重大燒燙傷、殘廢│││││（保單號碼：130009│或死亡時，本公司依照本附約│││││2620號）│的約定，給付保險金。││││││2.傷害保險附約第11條（一般殘││││││廢保險金）：被保險人於本附││││││約有效期間內遭受第2條約定││││││的意外傷害事故，自意外傷害││││││事故發生之日起180日內致成││││││附表一所列殘廢程度之一者，││││││本公司給付「一般殘廢保險金││││││」。其金額按該表所列之給付││││││比例計算。但超過180日致成││││││殘廢者，受益人若能證明被保││││││險人之殘廢與該意外傷害事故││││││具有因果關係者，不在此限。││├─┼───┼─────────┼──────────────┼─────┤│3│富邦產│新十全大補計畫C」│1.第2條均為：被保險人在契約│本院卷㈠第│││險公司│個人傷害險（保單號│有效期間內，因遭受意外傷害│94至112頁││││碼：050214CH000077│事故，致其身體蒙受傷害而致│││││12號）（保險期間：│殘廢或死亡時，本公司依本契│││││103年11月23日至│約的約定，給付保險金。前項│││││104年11月23日）│所稱意外傷害事故，指非由疾││││││病引起之外來突發事故。││││││2.第7條均為：在本契約有效期││││││間內遭受第2條約定的意外傷││││││害事故，自意外傷害事故發生││├─┼───┼─────────┤之日起180日內致成附表一所├─────┤│4│富邦產│「大誠保經幸福誠保│列殘廢程度之一者，本公司給│本院卷㈠第│││險公司│計畫一」個人健康險│付殘廢保險金，其金額按該表│113至127││││暨傷害險（保單號碼│所列之給付比例計算。但超過│頁││││：051014CH00000000│180日致成殘廢者，受益人若│││││號）（保險期間：│能證明被保險人之殘廢與該意│││││103年11月25日至│外傷害事故具有因果關係者，│││││104年11月25日）│不在此限。││└─┴───┴─────────┴──────────────┴─────┘