裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第2769號判決
裁判日期：民國98年07月23日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第02769號原告中央健康保險局代表人甲○○代理總經理訴訟代理人乙○○被告丙00000000上列當事人間全民健康保險事件，本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣參拾捌萬肆仟柒佰伍拾玖元及自民國98年
7月9日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、本件原告代表人於訴訟進行中由 朱澤民 變更為甲○○，茲據原告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又本件被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：本件被告於民國（下同）87年9月申請為原告之特約醫事服務機構，與原告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事機構合約，有效期間自91年8月3日起至93年8月2日止，期滿後依合約第29條規定視為續約），嗣被告因歇業且於95年11月30日註銷開業登記，原告所屬北區分局遂通知被告雙方之健保特約醫事機構合約自該日起終止，並依西醫基層總額支付制度點值結算93至95年度應支付予被告之醫療服務費用，始發現原告溢付被告醫療服務費用共計新臺幣（下同）384,759元，原告經所屬北區分局以95年9月20日健保桃診所字第0950004403號書函催告被告給付未果，遂依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第7條第4款、第10條之2及健保特約醫事機構合約第20條之1規定，提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張下列各情，並聲明求為判決被告應給付原告384,759元及自98年7月9日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
（一）被告於87年9月申請為原告特約之醫事服務機構，依約應依全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及兩造合約約定，辦理健保醫事服務業務，有健保特約醫事機構合約可稽。嗣被告於95年11月30日歇業申請終止合約，而合約存續期間（91年8月3日至95年11月30日）之醫療費用，自87年9月起即依全民健康保險法第47至49條、第54條規定，採用醫療費用總額支付制度。而健保醫療服務審查辦法第7條第4款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」被告先前受領原告溢付之醫療費用384,759元，即屬無法律上之原因而受益，依法應歸還於原告。而原告業於95年
9月20日向被告戶籍地發函請其於文到15日內利用所附劃撥單繳回該筆款項，如逾期未繳回，將併就未償還部分加計遲延利息予以訴追，該催繳函由被告設籍之管理委員會於同年月25日收受送達後，惟被告迄今置之不理，原告乃依健保醫療服務審查辦法第10條之2及健保特約醫事機構合約第20條之1規定，提起本件訴訟。另兩造合約屆滿後，並未再續簽，但依據合約第29條規定視為繼續特約。
（二）關於本件遲延利息請求之依據：行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。」又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益，此項不當得利之法理於行政法亦可類推適用。按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第14
9條定有明文。又「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀…與催告有同一之效力。」民法第199條第1項、第233條第1項本文、第203條、第229條第2項分別定有明文。前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用，是被告應自起訴狀繕本送達後之98年7月9日起加計5%遲延利息清償。
四、按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。」為健保特約醫事機構合約第1條第1項所明定，又「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」亦經健保醫療服務審查辦法第10條之2、第7條第4款定有明文。經查，本件原告起訴主張之事實，業據其提出系爭健保特約醫事機構合約、原告所屬北區分局95年12月15日健保桃醫管字第0950033695號函、被告未沖銷金額384,75
9元之計算過程明細表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、醫療費用付款通知書、被告所屬北區分局95年9月20日健保桃診所字第0950004403號函、中華郵政掛號郵件收件回執、未沖銷帳明細表附卷可稽，而被告就此並未提出書狀或到庭陳述以為爭執，洵堪認定。從而，原告於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，依西醫基層總額支付制度點值結算其93至95年度共計溢付被告醫療服務費用384,759元，經函請被告清償未果後，本於（行政）契約關係、行政程序法第149條規定準用民法第179條之不當得利法律關係及首揭規定，訴請被告返還溢領之醫療服務費用384,759元，及依行政程序法第149條規定準用民法第199條第1項、第23
3條第1項、第203條、第229條第2項等規定，併請求被告給付自98年7月9日起至清償日止，按年息5%計算之利息，洵屬有據，應予准許。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年7月23日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官王碧芳
法官程怡怡法官周玫芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年7月23日
書記官何閣梅