裁判字號：臺灣高等法院高雄分院97年保險上易字第12號民事判決
裁判日期：民國98年06月03日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決97年度保險上易字第12號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○被上訴人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國97年11月26日臺灣高雄地方法院97年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於98年5月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：伊於民國86年3月26日向上訴人投保新光長安終身壽險契約（保單號碼：6AE13394），約定保險期間均自簽約日起至終身，並另附加「平安意外傷害保險附約」及「綜合保障附約」，保險金額分別為新台幣（下同）20
0萬元及60萬元，關於附約之保險保險期間為1年，惟保險期間屆滿，若繼續繳納保費，則得逐年更新附約，使附約之效期得繼續有效至主契約之繳費終期止。 嗣伊 於保險期間內之95年12月3日在台南縣梅嶺發生車禍，經送往訴外人奇美醫院柳營醫院治療，經診斷有「⒈頭部損傷合併腦部水腫，⒉右側髖臼、腸股及骨盆閉鎖性骨折，⒊左手第4指撕裂傷，⒋右足踝開放性傷口」等傷勢，經長期治療後，於96年8月8日經高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）出具右髖關節殘廢診斷書載明：「右髖伸展0度、屈曲65度、活動度65度，遺存永久顯著運動障礙」等情。該傷勢已符合上開保單附約所約定之殘廢程度與保險金給付表第4級第18項所載：「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」之要件，依保險契約約定，伊可請求上訴人給付之金額為上述二附約保險金額之35％，各為70萬元與21萬元，總計91萬元。伊向上訴人請求給付殘廢保險金，為上訴人以96年10月12日免付通知書拒絕理賠。爰依保險契約約定，求為：上訴人應給付被上訴人91萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即97年1月8日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、上訴人則以：上開高醫診斷證明，係於96年8月8日被上訴人應診後，由高醫摯發，距離意外發生之95年12月3日顯已逾180日，不符合保險契約附約條款第10條所約定之「意外傷害事故發生之日起180日以內致成之殘廢」之要件。再者該診斷證明書所記載：「右髖伸展0度、屈曲65度、活動度65度，遺存永久顯著運動障礙」等情，亦無從認定已達「關節機能永久完全喪失」之情形。是被上訴人既未能舉證證明關節已達永久完全僵硬或關節不能隨意識活動之殘廢程度，及該關節機能喪失確定係於意外傷害事故發生之日起180日內所致之殘廢，故本件請求為無理由等語，資為抗辯。
三、原審判決被上訴人勝訴，上訴人提起上訴，求為：㈠原判決廢棄。㈡廢棄部分被上訴人在第一審之訴駁回；被上訴人則求為駁回上訴。
四、本院判斷：㈠被上訴人以自己為被保險人兼受益人，於86年3月26日向上
訴人投保新光長安終身壽險契約（保單號碼：6AE13394），約定保險期間均自簽約日起至終身，並另附加「平安意外傷害保險附約」及「綜合保障附約」，保險金額分別為200萬元及60萬元，關於附約之保險保險期間為1年，惟保險期間屆滿，若繼續繳納保費，則得逐年更新附約，使附約之效期得繼續有效至主契約之繳費終期止。依上開保險附約條款約定，被上訴人於保險期間內若發生保險附約之殘廢程度與保險金給付表第4級第18項「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，則上訴人應給付之保險金為該附約保險金額之35％，分別為70萬元及21萬元，總計91萬元，為兩造所不爭執，並有該保險契約及附約條款附卷（本院卷卅二至卅三頁、四七頁、原審卷十二至廿二頁）。嗣被上訴人於95年12月3日在台南縣梅嶺發生車禍，遊覽車失控墜落溪床，被上訴人經送往奇美醫院柳營醫院治療，經診斷有「⒈頭部損傷合併腦部水腫，⒉右側髖臼、腸股及骨盆閉鎖性骨折，⒊左手第4指撕裂傷，⒋右足踝開放性傷口」等傷勢，被上訴人經長期治療後，於96年8月8日由高醫出具右髖關節殘廢診斷書載明：右髖伸展0度、屈曲65度、活動度65度，遺存永久顯著運動障礙，有新聞報導、高醫診斷證明附卷（原審卷七至十頁）。被上訴人持95年12月3日發生車禍意外事故後180日內造成右髖伸展0度、屈曲65度、活動度65度，遺存永久顯著運動障礙之高醫診斷證明書（本院卷卅三頁）向上訴人提出保險金理賠之申請，經上訴人拒絕理賠，免付通知日為96年10月12日，上訴人襄理 劉賢雄 於96年10月18日簽署拒絕理賠，有拒絕理賠書附卷（原審卷十一頁）。應予審酌者，乃被上訴人上開右髖關節殘廢，是否已達保險附約殘廢程度與保險金給付表第4級第18項「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」之程度，矧依保險契約附約之殘廢程度與保險金給付表第4級第
18項所列之第四級殘廢程度係指：「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」而言。而該表附註第5點亦記載：「關節機能之喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動。」，第12點復記載：「所謂機能永久完成喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」，有兩造所不爭執之該殘廢程度與保險金給付表附卷（原審卷廿一頁）。應法院函詢，高醫先後於97年6月30日高醫附行字第0970002086號函載：「被上訴人右髖節受損，且存有「永久」障礙，但非「完全」關節機能喪失之程度」（原審卷六九頁），於97年8月27日以高醫附行字第0970002855號稱：「被上訴人受傷程度未達『關節不能隨意識活動』或『關節永久完全僵硬』之程度」（原審卷九六頁）。於97年10月8日以高醫附行字第0970003373號復函說明：「㈠被上訴人之病情為『關節所能活動之度數受有限制』及仍可認定為『關節能隨意識活動』。髖關節活動度之量法以身體平直時之角度為基準點，往前向腹部運動稱為『屈曲』，往後臀部運動稱為『伸展』。一般人髖關節之屈曲角度約130度，伸展角度約15度，因此髖關節之總活動角度約130＋15＝145度。被上訴人因關節受傷後已產生後遺症致關節活動受限。受傷後6個月之活動度為屈曲65度＋伸展0度共65度。因其活動度減少很多，影響某些動作之執行且已經長期（6個月）治療而無法恢復，故依當時情形指其『遺存永久顯著運動障礙』。但其關節活動還是能隨意識控制，只是關節能活動範圍受限減小。㈡『關節不能隨意識活動』指當意識想要關節做某方向運動（例如屈曲）時，但關節卻不能執行該方向運動。會發生這種症狀的疾病包括⑴腦神經、脊髓神經或周圍神經損傷導致大腦命令（意識）不能傳達下去，⑵肌肉斷裂或肌腱斷，導致關節運動無法產生，⑶關節融合或關節病變後沾黏而致完全僵硬不動（運動角度為零），此時關節完全鎖死無法做任何活動，當然也無法觀察到隨意識運動之發生。當任何病變產生關節鎖死完全不能動（運動角度為零）且又經過長期復健而不能恢復時，我們稱其為『關節永久完全僵硬』。『僵硬』指關節運動角度減少；『完全僵硬』則是關節運動角度減少到零的程度；『永久』指該症狀經長期復健後不能恢復。因此乙○○（被上訴人）在受傷六個月時之情形時『關節』僵硬，但未到『完全僵硬』。又已經長期復健而無恢復，關節活動度仍比正常人減少很多，故指其『遺存永久顯著運動障礙』。
㈢關節活動度要減多少才算顯著運動傷害，在學理上或法律上我並不知道有何標準據。而一般健保局之殘廢診斷以『喪失70%以上之關節活動度』作為『顯著關節障礙』之門檻。
另一方面，在學理上一般認為日常生活上髖關節活動度至少需110度才能正常運作（例如上下樓梯，穿鞋襪等等）。被上訴人之髖關節運動範圍從0度（基準點）至65度屈曲，我個人認為活動角度已足夠她走平路所需，但在特殊活動如上下樓梯、跨越障礙物、蹲下、穿褲或洗腳穿襪等日常生活上會遭遇困難。㈣不能隨意識活動指大腦所支配者」（原審卷一○三頁）。故上訴人主張被上訴人殘廢程度與保險金給付表第4級第18項「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」不符，核屬可採。
㈡按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解」（最高法院17年上字第1118號判例參照）。被上訴人固主張：保險契約附約之殘廢程度與保險金給付表附註第5點明白約定：關節機能之喪失係指「關節永久完全僵硬」或「關節不能隨意識活動」而言。「關節永久完全僵硬」固指關節完全無法活動之狀態；而所謂「關節不能隨意識活動」，若係指關節全然無法活動，不包括關節可隨意識為部分活動之情形，則其意義將與「關節永久完全僵硬」完全相同，而屬贅語，且依教育部國語辭典簡編本記載「不能」指「不足」，故依保險法第54條規定，應依有利於被上訴人之解釋，即「關節不能隨意識活動」不以全部關節不能意識活動為必要，如被上訴人僅部分關節不能隨意識活動，但該部分之活動障礙，已影響被保險人之正常生活，應認仍該當「關節不能隨意識活動」，而得請求殘廢保險給付云云（本院卷五四至五五頁、五八頁）。然兩造之保險契約附約之殘廢程度與保險金給付表第4級第18項所列之第四級殘廢程度係指：「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，該表附註第5點記載：「關節機能之喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」，第12點復載明：「所謂機能永久完成喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」，即對「關節機能之喪失」已明確定義包括「關節永久完全僵硬」或「關節不能隨意識活動」2種，且2種係指不同之意義，前者係針對關節本身狀態而定義，即需達到關節永久完全僵硬」之程度；而後者則偏重受保險人意識是否能控制關節活動而為定義，二者規範目的及範疇不同，依上開說明，自無另為解釋之必要。本件被上訴人未達「關節不能隨意識活動」，被上訴人亦自承其髖關節部分關節不能隨意識活動，則被上訴人上開自為解釋之主張，尚非可採。
㈢被上訴人又主張其身體是否符合「殘廢程度與保險金給付表
」之殘廢棄程度，自應以意外傷害事故起180日即6個月為判斷時間乙節。查被上訴人於95年12月3日在台南縣梅嶺發生車禍，於96年8月8日向高醫取得右髖伸展0度屈曲65度活動65度，遺存永久顯著運動傷害之診斷証明書，距其受傷約為8個月，其所稱6個月逾2個月又5天，但高醫97年10月8日高醫附行字第0970003373號函已明白說明被上訴人「受傷後6個月之活動度為屈曲65度＋伸展0度共65度」，故上高醫上開函雖係在97年10月8日函覆原法院，但其說明係針對被上訴人受傷後6個月之受傷情形為之，故被上訴人上開主張，亦不足取。
㈣被上訴人復主張被保險人對契約內容不能變動，以不平等地
位的保險契約收取保險費用，又使用像本件一人樣的定型化契約條款所產生之矛盾解釋契約，減少損失致無任何保險作用云云。保險契約固然為定型化契約，惟本件兩造所爭執之保契約條款之適用範圍明確，並無保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展之情事，故被上訴人上開主張，亦不足為上訴人應給付保險金之有利論據。
㈤被上訴人於車禍發生後，上訴人已另依約給付住院及手術保險金計47萬4000元，與本件爭點無關，併予敘明。
六、綜上所述，被上訴人主張其殘廢程度符合關節機能永久完全喪失之理賠要件，尚非可採。從而，被上訴人本於保險契約，請求上訴人給付91萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即97年
1月8日起算之法定遲延利息，為無理由，不應准許。原審判命上訴人給付，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。
四、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中華民國98年6月3日
民事第六庭
審判長法官許明進法官徐文祥法官李炫德以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國98年6月3日
書記官盧雅婷