臺中簡易庭96年度中保險小字第7號民事判決

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
原　　　告　甲○○
被　　　告　國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人　乙○○
訴訟代理人　丁○○
　　　　　　丙○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國96年11月22日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣陸萬貳仟元。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣陸萬貳仟元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國（下同）90年4月20日與被告訂定保
單號碼第0000000000號，要保人與被保險人均為原告之「永
泰終身保險主約」250,000元及附加「日額型住院醫療終身
保險附約」6單位、「人身傷害保險附約--本人」1,000,000
元、「防癌終身健康保險附約」1單位、「傷害醫療保險金
日額--每單位100元」10單位、「每次傷害醫療保險金限額
」50,000元及「安家豁免保險費附約」12,572元（下稱系爭
保險契約及附約）。嗣原告於契約有效期間之96年1月3日下
午13時30分許，在台中市○區○○街及復興路口，遭訴外人
洪尤錦飾 騎乘機車自後方追撞，原告因此受有第4-5腰椎脫
位合併第4-5腰椎及第5腰椎-第1薦椎脊椎腔狹窄之傷害，並
於95年1月10日接受椎板切除術及內固定，乃向被告申請理
賠保險金，依約被告應給付原告每次傷害醫療保險金新臺幣
（下同）50,000元、傷害醫療保險金日額12,000元，共計62
,000元。又原告雖確於91年間因在樓梯跌倒而致腰椎滑脫
，然該腰椎滑脫已於92年1月間手術治癒，而94、95年間之
所以至林新醫院就診，係因審理94年中保險簡字第7號之審
判長要求原告做確實檢查，另原告於95年6月19日以前雖分
別前往中國醫藥大學附設醫院及林新醫院係開立診斷證明書
，非為就診，原告係因意外受傷而請求被告給付保險金，然
被告拒不給付，為此提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給
付62,000元。
二、被告則以：就原告於96年1月3日所受腰椎滑脫之傷害，被告
公司已於96年3月23日依原告投保之日額型住院醫療終身保
險附約給付住院醫療日額保險金、外科手術保險金、醫療雜
費保險金、出院居家療養保險金、門診醫療保險金、平安增
值保險金共計23,925元，惟因原告之腰椎滑脫為自身疾病所
致，並非因意外傷害所造成，原告依約不得請求被告給付每
次傷害醫療保險金50,000元、傷害醫療保險金日額12,000元
，因依傷害醫療保險給付附加條款（甲乙型）第1條之約定
，原告須因意外傷害事故接受住院及門診之治療，被告始就
該次住院或門診醫療有給付每次傷害醫療保險金及傷害醫療
保險金日額之責。依據台北榮總家庭醫學部 陳亮恭 醫師於OH
AYO元氣早安健康生活網發表「甚麼是腰椎滑脫」之醫學文
章中指出：「腰椎滑脫是因為腰椎之間連接的關節因為某些
原因而失去固定及連結的功能。造成這樣的原因包括：先天
性的椎弓斷裂，退化性腰椎關節疾病，甚至外傷性的原因。
然而，臨床上以先天性的椎弓斷裂及退化性的腰椎疾病居多
，外傷所致的實屬少數，因為會造成椎弓斷裂的創傷多半已
會嚴重的造成進一步的骨折了」，中壢 高正雄 骨科診所院長
高正雄先生亦認為：「脊椎滑脫成因有五類l.發育不良型：
‧‧‧2.椎弓斷裂型：‧‧‧3.退化型：‧‧‧4.創傷型：
極少見，發生原因係高處摔落、重物衝擊、車禍，致使創傷
性骨折而滑脫。5.病理型：‧‧‧」，又國泰綜合醫院神經
外科主治醫師 張志儒 發表之「退化性腰椎滑脫」醫學文章中
指出：「何謂腰椎滑脫是因腰椎不穩定所造成，通常出現在
第四，五腰椎或第五腰椎、第一薦椎之間。其症狀主要是因
不穩定而造成腰痛，或因腰椎神經被壓迫而有坐骨神經痛或
腰椎狹窄的情況發生。退化性腰椎滑脫之成因，最常見於勞
動工作者，因長期負重，增加腰椎的負荷而造成腰椎關節、
椎間盤及週遭軟組織的退化；進而造成滑脫。」，另依林新
醫院骨科主任 曾繁文 醫師發表「談腰椎滑脫」之醫學文章中
指出：「總之腰椎滑脫是慢慢衍生而成，如果是一次外力造
成脊椎位移，就叫做脊椎脫臼，與脊椎滑脫是有區別的」，
可見，腰椎滑脫之成因原則上係因長時間退化所致之疾病，
此為常態事實，原告如主張其腰椎滑脫係因意外傷害所造成
，即應為此變態事實負舉證責任。又由上開陳亮恭醫師所發
表「甚麼是腰椎滑脫」醫學文章，可知，腰椎滑脫倘係由外
傷所致，應會伴隨椎弓斷裂，嚴重甚或造成骨折，惟原告提
出之中山醫學大學附設醫院診斷書及病歷摘要均僅為疾病之
記載，毫無任何外傷如椎弓斷裂、骨折、挫傷、脫臼之紀錄
，且原告年屆中年，其職業為冷飲店之負責人，因業務需要
可能需長期搬運重物，增加腰椎之負荷造成腰椎關節、椎間
盤及週遭軟組織之退化，進而造成腰椎滑脫，實屬自身內在
之疾病所致，與車禍事故無關，如原告係因車禍事故受到強
大外力撞擊造成腰椎滑脫，何以會毫髮無傷，顯不符醫學常
理，亦與一般經驗法則有違。事實上，原告早於91、92年間
即罹患腰椎第4、5節滑脫之疾病，於林新醫院及中國醫藥大
學附設醫院進行椎板切除術及腰椎4、5節後側融合術（植入
脊椎骨釘固定）。又原告自93年l月27日起至94年12月6日止
持續於林新醫院就診，林新醫院病歷記錄及神經傳導速度（
NCV）、肌電圖（EMG）檢查報告單記載「L-spine.deg.sp
ondylolisthesisofL4-5Gr.Ⅰwithr^tsciatica」（第4
、5節腰椎滑脫合併坐骨神經痛）、「後天性脊椎滑脫症、
腰椎椎間盤移位」，「PatientInformation：L4-5Listhe
siss/ppostFusionin^tsciatica」（病人資訊：融合術
後，第4、5節腰椎滑脫合併坐骨神經痛），原告至少於94年
12月間即有下肢神經病變現象，並因壓迫神經引起坐骨神經
痛症狀，另依據中國醫學大學附設醫院門診病歷記錄記載亦
可知，原告因腰部椎間盤疾患、伴有脊髓病變於95年6月19
日就診。再者，依原告於96年1月3日在中山醫學大學附設醫
院急診時所作之一般Xray檢查報告記載「iamlnectomy,int
erbodycagefusionandposteriorspinalfixationofL5-
SlresidualspondylolithesisofL4-5spine」（椎板切除
術，腰椎第5節及薦椎第1節內置骨籠融合術術後，腰椎第4
、5節殘留的、剩餘的滑脫），由上可知，原告於林新醫院
及中國醫藥大學附設醫院就診時間均在本件車禍事故之前，
可見，原告於中山醫學大學附設醫院之就診係為治療腰椎滑
脫舊疾未癒之後遺症。中山醫學大學附設醫院九六川博法字
第0960005394號函雖記載「病患甲○○（身份證字號Z00000
0000）之腰椎滑脫合併腰椎狹窄，造成之原因為『外傷』係
因外力造成。病患於91年因腰椎受傷導致腰椎滑脫，曾先後
在林新醫院及中國醫藥大學附設醫院開刀。96年l月3日因騎
腳踏車摔倒導致背痛、左腳麻痛無力，到本院急診治療。96
年l月3日之前無與『腰椎滑脫』相關之就診病歷」，然上開
函文並未說明原告之腰椎滑脫合併腰椎狹窄係因外力所致所
持理由為何？且原告既未曾因腰椎滑脫於中山醫學大學附設
醫院就診過，何以中山醫學大學附設醫院會知悉原告曾於91
年因腰椎受傷導致腰椎滑脫，曾先後在林新醫院及中國醫藥
大學附設醫院開刀及96年l月3日因騎腳踏車摔倒導致背痛、
左腳麻痛無力，故可推知，中山醫學大學附設醫院係基於原
告片面陳述而為上開函文，有被誤導之嫌，因此，上開函文
流於主觀且失之客觀及周延，非屬可信，故被告否認上開函
文之實質證據力等語置辯。並聲明：駁回原告之訴；如受不
利判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事實：
（一）兩造於90年4月20日訂定系爭保險契約及附約，至96年1月
3日系爭保險契約及附約，仍屬有效期間。
（二）原告因患第4-5腰椎脫位合併第4-5腰椎及第5腰椎-第1薦
椎脊椎腔狹窄，於96年1月3日由急診進入中山醫學大學附
設醫院接受治療，於同年月5日出院，並於95年1月10日接
受椎板切除術及內固定。
（三）依兩造傷害醫療保險給付附加條款（甲乙型）第1條之約
定，原告於附約有效期間內遭受意外傷害事故接受住院及
門診之治療，被告應給付每次傷害醫療保險金及傷害醫療
保險金日額之保險金。而96年1月3日原告入中山醫學大學
附設醫院接受治療，如係遭受意外傷害事故，則被告應給
付原告每次傷害醫療保險金50,000元、傷害醫療保險金日
額12,000元，共計62,000元，
四、得心證之理由：
本件兩造所爭執之處，應在於：（1）原告93年1月3日所患第4-5
腰椎脫位合併第4-5腰椎及第5腰椎-第1薦椎脊椎腔狹窄，其造成
之原因，究為意外傷害事故造成？或為自身疾病所致？（2）原
告因意外事故致原罹疾病之症狀惡化，是否為系爭意外傷害保險
所承保之危險？
（一）按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條定有明文。又原告對於自己主張之事
實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出
反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責
，此為舉證責任分擔之原則（最高法院18年上字第2855號
判例意旨參照）。
（二）本件原告主張：其所患第4-5腰椎脫位合併第4-5腰椎及第
5腰椎-第1薦椎脊椎腔狹窄之傷害，係因96年1月3日下午1
3時30分許，在台中市○區○○街及復興路口，遭洪尤錦
飾騎乘機車自後方追撞所致之事實，業據其台中市○○○
道路交通事故當事人登記聯單影本、臺灣臺中地方法院檢
察署檢察官96年度偵字第8088號不起訴處分書、中山醫學
大學附設醫院診斷證明書及保險公司專用病歷摘要等影本
為證，本院並依職權向台中市警察局調取本件道路交通事
故現場圖、調查報告表、調查筆錄、談話紀錄表、補充資
料表及照片附卷可稽。查原告係於路口停等紅燈，待綠燈
後行走行人穿越道（由北向南），欲穿越台中市○區○○
路時往前走六步，突遭左後方由台中市○區○○○路沿合
作街右轉復興路往正義街方向行駛，於綠燈時欲起步右轉
之洪尤錦飾所騎乘之機車撞擊等情，既據前揭道路交通事
故現場圖及調查報告表載繪明確，且洪尤錦飾於警詢時亦
陳述：事故當時，伊駕駛機車在合作街面向復興（往南）
等到復興路口綠燈時，伊準右轉復興路，在要右轉時聽到
伊機車後方有被撞聲音，當時伊機車傾斜，但未倒地，伊
轉頭看後方，有一個高大的人曲坐在地上，伊把機車停好
後要拉對方起來，但對方太重，拉不起來，伊問他：「你
有沒有怎樣？要不要到對面長春中醫看看」，伊看他也沒
有受傷，伊就再對他說：「我要走了」，伊就騎機車離開
等語，此有前開調查筆錄附卷可證；另洪尤錦飾因而涉犯
公共危險案件，於臺灣臺中地方法院檢察署檢察官訊問時
亦陳述：伊當天在合作街停紅燈等綠燈，原告用走的，走
到伊後面，伊忽然聽到碰一聲，車子被撞到有傾斜，伊回
頭一看，原告坐在地上，伊就下車問對方有無受傷，要不
要到對面看中醫，但原告都沒回答，所伊就走了。（96年
4月23日訊問筆錄）伊承認有過失傷害，但伊當時有扶原
告，而且有叫他去就醫，沒有肇事逃逸等語。（96年8月
22日訊問筆錄）此業經本院調閱臺灣臺中地方法院檢察署
96年度偵字第8088號公共危險卷查閱無誤，並有訊問筆錄
附卷可考；又台中市警察局就本件交通事故肇因之研判，
亦認定洪尤錦飾騎乘機車搶越行人穿越道為本件交通事故
之主要原因，此有前開道路交通事故調查報告表（二）附
卷可查；再者，參酌原告因患第4-5腰椎脫位合併第4-5腰
椎及第5腰椎-第1薦椎脊椎腔狹窄，於96年1月3日由急診
進入中山醫學大學附設醫院接受治療，且該醫院認定其傷
害造成之原因，為「外傷」外力造成，並有該醫院96年8
月2日中山醫九六川博法字第0960005394號函在卷可證，
則依此情形研判，原告96年1月3日腰椎滑脫合併腰椎狹窄
之傷害，顯然係因當日洪尤錦飾騎乘機車過失傷害原告而
發生，二者間存有相當因果關係甚明，原告前開主張，自
堪信為真。
（三）被告雖辯稱：原告前開96年1月3日之病症係其自身內在之
疾病所致，與車禍事故無關，且原告之前於91、92年間即
罹患腰椎第4、5節滑脫之疾病，於醫院治療，自93年l月
27日起至94年12月6日止尚持續治療中，更於95年6月19日
因腰部椎間盤疾患、伴有脊髓病變，前往中國醫學大學附
設醫院門診治療，足見原告於96年1月3日在中山醫學大學
附設醫院之就診，係為治療腰椎滑脫舊疾未癒之後遺症，
非屬外來突發事故，與請領每次傷害醫療保險金及傷害醫
療保險金日額之要件不符等語，固據其提出系爭保險契約
及附約之保單條款、醫學文章、林新醫院病歷記錄、中國
醫藥大學附設醫院病歷記錄、中山醫學大學附設醫院診斷
書及病歷記錄為證，惟原告則主張：伊雖於91年間因在樓
梯跌倒而致腰椎滑脫，然該腰椎滑脫已於92年1月間手術
治癒，另原告於95年6月19日前，雖曾前往中國醫藥大學
附設醫院及林新醫院，然均係為開立診斷證明書，非為就
診等語，並提出林新醫院病歷記錄、中國醫藥大學附設醫
院門診病歷記錄為證。查：
⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病
引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。
意外傷害保險，係以被保險人遭遇外來突發之意外事故，
致其身體受傷或因而殘廢，保險人即負有給付保險金之義
務。而因傷害保險有別於健康保險，健康保險重在疾病，
凡人身內部原因所引起之病症（諸如罹患疾病、器官老化
病變等），無論精神或肉體方面之疾病，由身體內在疾病
之自身原因所致者，均得為健康保險之保險事故。然傷害
保險則以意外傷害及其所致殘廢或死亡為保險事故，故所
謂之「外來突發之意外事故」，當係指自身以外之事故，
其事故之發生係由外來原因所觸發，屬偶然性，事發突然
不可預料而言。而所稱之意外傷害，即指由於外來突發事
故，致身體健康非自願性之受到傷害之謂。是則，被保險
人所遭受之意外事故若與其所生之傷殘損害結果間存有因
果關係，則保險人即負有給付保險金之責。再觀諸財政部
業於85年9月10日以台財保第000000000號函修正「傷害保
險示範條款」，將意外事故須為傷殘或死亡之「直接且單
獨原因」排除，其目的應係不再將內在原因（即疾病）與
外在原因所共同導致之傷殘結果排除於傷害保險承保範圍
之外，若被保險人之傷殘結果，係由於內在與外來突發事
故所肇致時，仍應判斷何者為最近及最主要有效原因，以
決定保險人是否應負保險賠償之責。
⒉查原告於本次交通意外事故發生前，雖早於91年間因第4
、5腰椎滑脫於醫院治療，然由原告自95年6月20日以後即
未再有因該病症就醫診療之記錄，及證人即中山醫學大學
附設醫院醫師戊○○到庭具結證述：由原告最後一次於中
國醫藥大學附設醫院病歷觀之，原告於95年6月19日僅對
其腰椎滑脫作追蹤及藥物症狀之處理，之後因原告均可走
路，即顯示其腰椎滑脫症狀應有改善，而96年1月3日原告
到醫院時，其表情很痛苦，左腳並有酸麻症狀，雖可走路
，但一一的，由X光片中更可發現其脊椎滑脫移位，
是原告腰椎滑脫情況，當時係有惡化之情況；而由96年1
月10日手術中發現原告脊椎之內固定已鬆掉，足可判定96
年1月3日原告腰椎係遭受一新的外力所致，因脊椎內固定
已鬆脫大部分都是外力造成，一般正常走路是不至於造成
脊椎之內固定鬆掉等語，足見原告原患腰椎病症於林新醫
院、中國醫藥大學附設醫院治療後，其症狀已有改善，嗣
因於96年1月3日下午13時30分許發生交通意外事故，方導
致該病症有加劇及惡化情況，原告旋即於當日下午急診進
入中山醫學大學附設醫院接受治療，於同年月10日接受椎
板切除術及內固定手術，此有中山醫學大學附設醫院於96
年4月13日出具之診斷證明書存卷可查，是依此情形而論
，原告顯然係因遭遇交通意外事故，始導致其症狀原已改
善之腰椎滑脫及脊椎狹窄病症急遽惡化。雖原告若於91年
先不罹腰椎滑脫病症，即不致因本件交通意外事故而使該
病症加劇及惡化，然原告之上開病症所以急速惡化，致使
其身體健康受侵害，其最近及最主要有效原因，無非係因
原告發生交通事故，遭遇此外來突發事故所致，揆諸上開
說明，並參諸傷害保險契約之目的、本質及功能，應認原
告因遭遇交通意外事故，致使其原有腰椎滑脫病症，其症
狀加劇且急速惡化，係屬系爭意外傷害保險所承保之危險
範圍，則原告執此主張被告負有給付系爭意外傷害保險之
保險金責任，於法自屬有據。
⒊被告雖又抗辯：腰椎滑脫之成因有諸多，其中以外傷所致
居少數，若由外傷所致，應會伴隨椎弓斷裂，嚴重甚或造
成骨折等語，並提出醫學文章為證，然其既不排除因外傷
造成之腰椎滑脫，自難僅以成因之比例高低，臆測原告所
患之腰椎滑脫非屬外來突發事故；況證人戊○○醫師到庭
具結證述：依伊神經外科之臨床經驗，第4-5腰椎滑脫大
部分均係外傷造成，而退化性滑脫則較少，另96年1月10
日進行手術時，亦發現原告之關節薦部有裂開，即俗稱骨
折等語，是被告前開所辯，尚無從為有利於被告之認定。
（四）綜上所述，原告既因發生車禍摔倒此外來突發事故，致其
原已改善腰椎滑脫病症之症狀有加劇及急速惡化情形，因
而須急診住院施行手術治療，則依系爭傷害醫療保險給付
附加條款（甲乙型）第1條之約定，被告自應負給付保險
金之責。而96年1月3日原告入中山醫學大學附設醫院接受
治療，其中傷害醫療保險金50,000元、傷害醫療保險金日
額12,000元，共計62,000元一節，為兩造所不爭執之事實
，則原告依上開規定，請求被告給付傷害醫療保險金50,0
00元、傷害醫療保險金日額12,000元，自為法之所許。從
而，原告本於保險契約法律關係，請求被告給付本件意外
傷害保險金合計62,000元，為有理由，應予准許。
（五）本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本
件判決結果並無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
（六）本件係小額民事判決，且為被告敗訴之判決，依職權宣告
假執行，被告並陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核無
不符，爰酌定相當擔保金額併准許之。另確定其訴訟費用
額為1,000元由敗訴被告負擔。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　11　　月　　30　　日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法　官　楊國精
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　11　　月　　30　　日
書記官