臺北高等行政法院91年度訴字第2666號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第2666號判決

裁判日期：民國92年08月14日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第二六六六號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年六月五日台九十勞訴字第○○五七○○九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：
一、緣原告為台中縣汽車駕駛員職業工會被保險人，因罹患肝硬化併食道靜脈瘤破裂、大腸腺瘤合併分化不良，於民國（下同）九十年三月七日向被告申請普通疾病殘廢給付，據其檢附澄清綜合醫院於九十年二月八日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載：肝硬化併食道靜脈瘤破裂，僅能從事輕便工作。
二、案經被告向澄清綜合醫院調閱相關就診病歷及檢查報告等資料，並送請專科醫師審查意見：「 蕭君 因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白稍低等肝功能失代償現象，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。」被告遂以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級、發給一○○日普通傷病殘廢給付。
三、原告不服，循序向勞工保險監理委員會及行政院勞工委員會申請審議及訴願，均遭決定駁回，原告於收受訴願決定書後，猶未甘服，遂於法定期間內向本院提起行政訴訟。
貳、兩造訴訟上之聲明：
一、原告部分：
Ａ、求為判決撤銷原處分及訴願決定。
Ｂ、被告應依勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目七級殘廢等級規定，核付原告四四○日之殘廢給付。
二、被告部分：求為判決駁回原告之訴。
參、兩造之爭點：
一、原告部分：
Ａ、原告罹患肝硬化併食道靜脈瘤破裂，經治療六年以上，肝功能檢驗依然異常，符合Pugh'smodificationofChild-Turcottecriteria等級之Child'sclassB且遺有腹水、食道靜脈怒張等症狀經醫師依事實認定終身只能從事輕便工作。參閱行政院勞工委員會八十八年八月十二日台勞保二字第○二四八二四號函釋及勞工保險殘廢給付標準表，完全符合第四十七項條第七級四四○日之等級。
Ｂ、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表第「胸腹部臟器障害」四十七項障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準為四四○日。同系列附註一規定，胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等；同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。原告八十四年元月七日初診，九十年二月八日經台中澄清醫院確認治療終止，審定成殘，又於勞工保險殘廢診斷書上強調「僅能從事輕便工作」，完全符合請領四四○日給付資格。
Ｃ、原訴願決定書第三頁中段所陳述：「‧‧‧送請專科醫師審查，其審查意見為『蕭君因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白稍低等肝功能失代償現象，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。』此有該專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。」依照司法院大法官釋字三四五號、三四六號、四二六號、四三二號、四四五號、四六五號、四九一號、三六七號、三九四號、四○二號等解釋文或解釋理由書，審查依據不得違反「授權明確性原則」。勞保特約醫師就勞保被保險人之殘廢給付與否，並無「法定診斷權責」，其審查意見不可作為核定依據。
Ｄ、依據憲法第七條、行政程序法第六條以及大法官釋字二一一號、四一二號、四五七號、四七七號、四八一號、二二四號、三一八號、三四○號、三六五號、四一○號、四八五號、四○○號、四五二號等解釋文或解釋理由書，相同之事件應為相同之處理，相同之保險事故不得為「差別待遇」。原告多位朋友病況不如原告嚴重，均已獲得勞保給付，故被告於本案之處置顯失公平。
二、被告部分：
Ａ、本件相關規定：
１、勞工保險條例第五十三條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。」「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
２、勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」
３、其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日，附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大小便失禁者，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未存明顯之永久機能障礙者，不在給付範圍。」
Ｂ、原告所訴無理由：
１、原告主張其殘廢程度符合第七等級，應核給四四０殘廢給付及被告之特約醫師並無「法定診斷」權之依據云云。惟查本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料審核外，另外向其就診治療並出具殘廢診斷書之澄清綜合醫院調閱相關病歷及檢查報告等資料影本，送請專科醫師審查，其審查意見為「蕭君因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白稍低等肝功能失代償現象，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。」。
２、原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見：「據澄清綜合醫院殘廢診斷書及該院部分病歷，甲○○君罹患肝硬化併食道靜脈瘤出血，經內視鏡食道靜脈結紮術後申請殘廢給付。肝硬化僅輕度肝失代償程度，經治療後應仍可從事一般工作，大腸腺瘤為良性腫瘤，且已經切除，應不致影響一般工作，勞工保險局核定第五十二項第十二等級並無不當。」。
３、故原告因肝硬化併食道靜脈瘤破裂、大腸腺瘤合併分化不良，胸腹部臟器遺存障害，只能從事輕便工作，經綜合審定所患並未達第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之障害狀態，難以認定所患符合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級。
４、另有關被告「特約醫師」並無法定診斷權責一節，顯係誤解「特約醫師」之功能及角色所致，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於「看診」之事實，並非源自於法令之規定，是所謂「法定診斷」顯係自創而欠缺理論依據之名詞，故其見解要無可採。是原告所訴顯無理由。
理由
壹、程序部分：本件原告受合法通知無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十五條、第三百八十六條之規定，由被告聲請而為一造辯論判決。
貳、實體部分：
一、兩造爭執之要點：
Ａ、原告主張系爭勞保殘廢給付處分應屬違法，其理由略得整理如下：
１、原告罹患肝硬化併食道靜脈瘤破裂經醫師依事實認定終身只能從事輕便工作，參照勞工保險條例第五十三條規定、勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註一之說明，原告病症狀況符合第四十七項第七級四四○日之等級。
２、依照相關司法院大法官解釋意旨，審查依據不得違反「授權明確性原則」。勞保特約醫師就勞保被保險人之殘廢給付與否，並無「法定診斷權責」，其審查意見不可作為核定依據。
３、基於憲法平等原則，被告機關對相同之保險事故應為相同處理，不得「差別待遇」，惟比較原告多位朋友勞（農）保給付結果，被告於本案之處置顯失公平。
Ｂ、被告則認為原告主張為無理由：
１、被告於本案審核時，除以原告檢附之書面資料審核，另亦向出具殘廢診斷書之澄清綜合醫院調閱病歷及檢查報告等資料，送請專科醫師審查，其審查意見為「因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白稍低等肝功能失代償現象，符合殘廢給付第五十二項第十二等級」。原告向勞工保險監理委員會申請審議時，該會專業醫師審查意見亦認為，原告「肝硬化僅輕度肝失代償程度，經治療後應仍可從事一般工作；大腸腺瘤為良性腫瘤，且已經切除，應不致影響一般工作」，故被告核定之給付等級並無不當。
２、被告「特約醫師」無法定診斷權責部分，被告「特約醫師」並非臨床看診之醫師，其功能在提供醫療專業認定，屬「鑑定」之性質；且所謂「法定診斷」權責係原告自創而欠缺理論依據之名詞，故此部分見解要無可採。
Ｃ、綜觀兩造之主張，本院認為有以下爭點須予釐清：
１、被告審核原告殘廢程度時，送請專科醫師審查，是否合法？
２、被告核定原告屬於殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，其事實認定有無違失？又其核定結果是否牴觸平等原則？
二、本院之判斷：
Ａ、被告於審核個案殘廢程度時，送請專科醫師審查係屬合法：
１、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」為勞工保險條例第二十八條、第五十六條所明定。另原處分作成時之勞工保險條例施行細則第六十一條（本條業由行政院勞工委員會於九十二年二月二十六日以勞保二字第○九二○○○九二四一號令刪除）亦規定「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷，薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」
２、按照上述條文之授權，被告機關（或勞工保險監理委員會）判斷個案殘障程度、決定給付等級時，因所屬之承辦人員並非醫學專業人士，自得借重被告延請之專科醫師提供醫學專業知識，以就被保險人所送之殘廢診斷書、相關病歷、就醫紀錄及檢查報告等資料從事綜合研判審查，被告所為並非無法律之依據。然原告逕以司法院大法官釋字三四五號等有關「授權明確性」解釋，主張被告特約醫師不具備「法定診斷權責」，違反授權明確性原則，其審查意見不可作為核定依據云云，顯屬誤解相關法令規定，故原告此部分主張，當非可採。
Ｂ、被告認定原告被告核定原告屬於殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，其事實認定並無違失，其核定結果亦未牴觸平等原則：
１、原告認其症狀該當於勞工保險條例第五十三條殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七項障害項目第七二殘廢等級之理由，乃原告據以申請之醫師診斷證明記載「‧‧‧肝硬化併食道靜脈瘤破裂，僅能從事輕便工作」等症狀敘述，符合第四十七障害項目「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」之身體障害狀態。
２、惟依勞工保險條例殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二之指示：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」，胸腹部臟器殘障等級之審定，須將申請人殘障症狀，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助程度等情形予以綜合衡量，必要時尚應透過各種檢查方式得出相關病理資料數據，予以輔助，始能獲致正確之判斷，原告申請時提出之醫師診斷證明並非（亦不應是）唯一之審定依據。
３、又前述殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二關於胸腹部臟器障害等級之審定，僅規定比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定，非謂給付等級、標準一律比照，而係就性質相容且「胸腹部臟器障害」項中無自行規定者始應予比照適用，故「胸腹部臟器障害」項目第五十二項已就「胸腹部臟器遺存障害」之情形定其給付等級，如個案符合此情形，自應予適用，而無須比照精神、神經障害項目之審定原則。
４、最後，有關「胸腹部臟器障害」系列中各項殘障等級之認定，諸如「臟器機能遺存顯著障害」、是否「終身祗能從事輕便工作」等，以及前開醫療資料數據之判讀均需要高度之醫學專業知識，在考量行政機關擁有（較司法機關）更專業、更富經驗的人員與設備，關於勞保給付之基礎事實認定，其正確性與合理性均可有相當程度的確保，因此傳統強調「行政權負責執行、司法權負責監督」之權力分立原則，在此涉及高度專業判斷事項上，即應考量上述「功能最適性」理論加以適度修正。換言之，司法機關之事後審查對象，應止於行政機關之事實認定是否發生形式外觀上或邏輯關連意義之瑕疵，而不應逕以其意見（蓋本身亦為尚待檢驗之高度價值決定）凌駕行政機關之判斷，毋寧在此高度專業性之行政領域，應承認行政權具有司法機關應予尊重之「判斷餘地」。
５、職此，被告審核原告之病症狀況時，將相關資料送請專科醫師審查，其審查意見主要為「因肝硬化合併食道靜脈瘤及血蛋白稍低等肝功能失代償現象」、「經治療後應仍可從事一般工作；大腸腺瘤為良性腫瘤，且已經切除，應不致影響一般工作」，而認為符合殘廢給付第五十二項第十二等級」，並無形式外觀、邏輯關連意義上之瑕疵，基於前述對被告機關「判斷餘地」之尊重，此項結論應認為合理，被告據以核定給付等級並無不當。
Ｃ、被告核定結果亦未牴觸平等原則：
１、憲法第七條保障人民享有平等權，其內涵係國家公權力機關對於本質上相同之事項應為相同之處遇，不得恣意從事差別待遇，但對於本質上不同之事項，則應考量其差異程度，從事合理之差別待遇。
２、就此，原告主張其友人之病症狀況不如原告嚴重，均已獲得勞保給付，被告於本案之處置顯失公平。惟本院認為，由原告起訴時檢附之訴願人分別為 劉蕙 及 江寶珠 、有關農業保險事件之內政部訴願決定書觀之，劉、江二人之病症與原告所罹患者均不相同，尚難作為比較判斷被告是否對本質上相同之事項從事恣意差別待遇之基礎。況且，原告未進一步指出其案例情況與其據以比較之案例，何以屬於「本質上相同」（包括相同之點以及相同之程度），以致被告須受平等原則之拘束，不容從事差別待遇，僅以「不如原告嚴重，均已獲得勞保給付」寥寥數語即謂被告給付不公，實屬情緒性之指稱，而難以說服本院採信原告之主張。
參、綜上所述，本件被告根據原告就診紀錄與相關醫療資料判斷原告之殘廢程度，認定符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級、發給一○○日普通傷病殘廢給付，於法並無違誤，勞工保險監理委員會審議決定與行政院勞工委員會訴願決定遞予維持，亦屬合法，應於維持。原告起訴求為判決改依殘廢給付標準表第四十七項第七級認定、發給四四○日之殘廢給付，當屬無理由，應予判決駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十二年八月十四日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官張瓊文
法官黃清光法官帥嘉寶右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年八月十四日
書記官林麗美