裁判字號：臺灣南投地方法院102年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國103年06月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣南投地方法院民事判決102年度保險簡上字第2號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳世偉
黃愛真 被上訴人 王秀香 訴訟代理人 林軍 男律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國102年8月20日本院南投簡易庭102年度投保險簡字第1號第一審民事簡易判決提起上訴，被上訴人為訴之追加，本院於103年6月11日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文上訴駁回。
上訴人應給付被上訴人新臺幣壹拾捌萬叁仟元及自民國一百零二年十一月二十日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。民事訴訟法第446條第1項本文定有明文。上開規定依同法第436條之1第3項，於簡易訴訟第二審程序準用之。又當事人在第二審為訴之追加，非經他造同意不得為之，固為民事訴訟法第四百四十六條第一項所規定，但依同法第四百六十三條準用第二百五十五條第二項之規定，一經他造於此項訴之追加，無異議而為本案之言詞辯論後，即應視為同意追加，不得於再開言詞辯論程序或更審程序再事爭執（最高法院89年度台抗字第133號裁判參照）。而經他造當事人同意者，一造當事人得於第二審為訴之變更。又準備程序為言詞辯論之準備，倘他造當事人於準備程序中已就一造當事人依變更之訴所主張訴訟標的之法律關係為本案陳述者，即與民事訴訟法第二百五十五條第二項所定「無異議而為本案之言詞辯論」相當，應視為其已同意變更（最高法院85年度台抗字第307號裁判參照）。本件被上訴人於原審起訴時係基於向上訴人投保「新光新長安終身壽險」（保單號碼：JMN76380）之保險契約（下稱系爭保險契約），及附加「新光住院醫療日額保險附約條款」附約（下稱系爭附約）請求上訴人給付自民國101年10月13日起至101年12月12日止及自102年3月28日起至102年4月8日止住院期間之保險理賠金新臺幣（下同）219,000元及法定遲延利息（見原審卷第4至5頁）；嗣於本院審理期間追加請求自102年6月1日起至102年7月31日止住院期間之保險理賠金183,000元及法定遲延利息（見本院卷第33至37頁）。上訴人於本院102年11月28日準備程序期日以言詞表示對被上訴人之追加無意見並為辯論（見本院卷第46頁背面）、復於103年3月4日準備程序期日言詞明示同意被上訴人之追加（見本院卷第148頁背面），縱上訴人嗣於103年5月27日以「民事陳報二狀」陳明撤回訴之追加之同意（見本院卷第171頁），然揆諸上開說明，該撤回應不生效力，被上訴人訴之追加，應予准許，合先敘明。
貳、實體部分：
一、被上訴人起訴主張及訴之追加略以：㈠被上訴人前於87年11月17日，向上訴人投保系爭保險契約及
系爭附約，並按期繳納各期保險費，迄今已達15年之久，而被上訴人曾於101年7月4日起至101年9月5日止，因重鬱症至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處（下稱臺中總醫院診療服務處）住院治療計64天，並據此向上訴人申請「住院醫療保險金」理賠，已獲理賠在案。詎被上訴人於101年10月13日起至101年12月12日止、自102年3月28日起至102年4月8日止，因重鬱症至臺中總醫院診療服務處住院治療計61天、12天，並據此向上訴人申請「住院醫療保險金」理賠，竟遭上訴人以莫須有之理由拒絕理賠，又兩造訴訟期間，被上訴人因上訴人堅不理賠，導致病情加劇，又於102年6月1日起至102年7月31日止，再因重鬱症至臺中總醫院診療服務處住院治療計61天，依系爭附約約定，被上訴人每住院1日，上訴人即應按日給付3,000元，依此計算，上訴人除應給付被上訴人於原審請求之219,000元外，應再給付被上訴人保險理賠金額183,000元。
㈡系爭附約第3條第5款就「住院」已為明確之定義：「指被保
險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達六小時以上者」，依系爭附約文義無法導出被保險人除經主治醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構認定確有「住院必要性」之意涵，本件被上訴人業經主治醫師，認其有住院之必要性，並已提出醫院診斷證明書，又無其他積極證據顯示醫師之判斷有重大明顯瑕疵，已足證明被上訴人確有住院之必要。又系爭附約並無依精神衛生法將「住院」區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，足認保險人擬定系爭保險契約時，就保險費、保險金之精算範疇已包含非24小時之日間在院之變數在內。本件被上訴人係領有「重鬱症」永久重大傷病卡及中度精障殘障手冊之傷殘人士，被上訴人既係經專業醫師診斷需住院接受治療，且符合系爭附約住院之定義，臺中總醫院診療服務處並得按每日住院方式申報健保給付，堪認系爭保險契約所約定之保險事故已發生，上訴人即應依約給付保險金。又縱使上訴人認契約文字有疑義，然依保險法第54條第2項後段及系爭附約第1條第3項之規定，亦應為前開有利於被保險人之解釋。
二、上訴人於原審及本院辯以：㈠被上訴人於87年11月17日以自己為要保人及被保險人，向上
訴人投保系爭保險契約，另附加系爭附約。依系爭附約第3條第5款約定可知，住院係指被保險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上者。而保險乃是透過多數經濟單位之集合方式，以合理之計算為基礎，共聚資金，公平負擔，將個人之損失分散於社會大眾，以確保經濟生活安全為目的之一種持續性經濟制度。是保險契約為最大誠信契約，「合理計算」、「公平負擔」更為支撐保險制度之重要原則，則未具必要性並以治療為目的之住院支出，應不符上開原則，與保險制度目的相去甚遠並進而影響其他大眾權益。被上訴人自101年10月13日起至同年12月12日止因重鬱症住院61天，復自102年3月28日起至同年4月8日止因重鬱症住院12天，雖有臺中總醫院診療服務處診斷證明書可佐，惟經上訴人了解被上訴人住院期間病歷摘要及護理紀錄，被上訴人入院後幾日已無憂鬱症之症狀發作，情緒狀態穩定，且住院用藥與門診用藥並無更換或劑量增加，被上訴人住院後亦有每週請假外出紀錄，則與系爭附約所約定之住院必要性及連續住院達6小時以上相違背；又依被上訴人所提101年10月13日入院護理評估單所載，被上訴人係步行門診入院，意識清醒，言語行為均正常，具健康的態度及行為正向積極，僅情緒有稍微緊張焦慮，是以被上訴人經臺中總醫院診療服務處所評估之身心狀況，應屬正常；被上訴人與臺中總醫院診療服務處簽立住院自願書，若已達住院之必要性，何以尚須簽立自願住院同意書？綜合被上訴人入院護理評估單載明精神狀況皆正常之情況下，被上訴人之住院顯無立即之必要性，應可以門診代行之。
㈡被上訴人於92年間因憂鬱症陸續向上訴人申請住院理賠，目
前理賠金總給付金額為4,757,650元。對長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）鑑定被上訴人自101年10月13日起至同年12月12日止、自102年3月28日起至同年4月8日止具有住院必要性一節，上訴人並無意見。至於被上訴人自102年6月1日起至同年7月31日止住院之部分，鑑定報告表示無相關病歷可供查閱，無法判斷，實無法直接肯認被上訴人此段住院具必要性，且被上訴人並未向上訴人申請自102年6月1日起至同年7月31日止之住院保險金理賠，僅以律師函方式告知上訴人，故無理賠申請書及退件通知書，被上訴人就此部分逕行追加起訴，應為無理由。再者，被上訴人就上開3次住院，自行向財團法人金融消費評議中心申請住院醫療保險金理賠評議，經該中心評議結果住院日數分別應為14天、12天、14天為適當，故被上訴人至多僅能請求上開日數之保險金。
叁、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，為上訴人全部敗
訴之判決，上訴人提起上訴，聲明：原判決廢棄，駁回被上訴人於第一審之訴。被上訴人則聲明：上訴駁回，並追加聲明：上訴人應再給付被上訴人183,000元及自追加之訴繕本送達翌日即102年11月20日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。上訴人則聲明：駁回被上訴人追加之訴。
肆、兩造爭執與不爭執事項：
一、兩造不爭執事項：㈠被上訴人前於87年11月17日向上訴人投保保單號碼JMN76380
之之「新光新長安終身壽險」保險契約即系爭保險契約，及附加「新光住院醫療日額保險附約條款」附約即系爭附約，均按期繳納保費至今。
㈡依系爭附約第3條第5款所示，「住院」係指被保險人因意外
傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上者。而依兩造約定，於達上開條款所示要件時，保險人應每日給付被保險人3,000元。
㈢被上訴人曾自101年7月4日起至101年9月5日止因重鬱症至臺
中總醫院診療服務處住院64日，已獲上訴人理賠192,000元。
㈣依101年12月12日臺中總醫院診療服務處診斷證明書所載，
被上訴人因重鬱症有情緒低落、沮喪、食慾差、活動力弱、夜眠差、注意力減弱等症狀於101年10月13日起至101年12月12日止住院61日（下稱住院1），花費10,100元。
㈤依102年4月8日臺中總醫院診療服務處診斷證明書所載，被
上訴人因重鬱症有情緒低落、沮喪、食慾差、活動力弱、夜眠差、注意力減弱等症狀於102年3月28日起至102年4月8日止住院12日（下稱住院2），花費1,935元。
㈥如依兩造契約約定之每日3,000元計算，住院1、2合計之保險金應為219,000元。
㈦依被上訴人提供之中華民國身心障礙手冊記載，被上訴人障
礙類別為精障、障礙等級中度、鑑定日期94年11月14日、重新鑑定日期空白。
㈧依被上訴人重大傷病免自行部分負擔證明卡所示，重大傷病
病名：重鬱症，有效起迄日期：92年10月2日至永久。㈨原審曾函詢臺中總醫院診療服務處被上訴人住院1、2依其病
情有無住院必要？住院方式接受何種治療？住院期間有無請假？其疾病可否以門診方式（不住院）為之？經臺中總醫院診療服務處函覆略以：王員兩次皆因嚴重型憂鬱症，合併明顯自殺意念住院，住院期間接受藥物及職能心理、生理治療。其住院期間特予請假外出，以觀察其復原情形及治療效果。因病患有明顯自殺意念，須待其自殺意念消除、病情緩解，方可門診追蹤等語（見原審卷53頁），上訴人於原審言詞辯論期日對上開函覆內容表示無意見（見原審卷第76頁背面）。
㈩上訴人前曾拒絕被上訴人就住院1、2之理賠申請。
依臺中總醫院診療服務處102年7月31日診斷證明書所示，被
上訴人於102年6月1日起至102年7月31日止因重鬱症有情緒低落、沮喪、食慾差、活動力弱、夜眠差、注意力減弱等症狀住院61日（下稱住院3）。
住院3金額183,000元，上訴人亦拒絕理賠。
經本院向國立臺灣大學醫學院附設醫院函詢被上訴人住院相
關問題（如本院卷第29頁），經該院回覆略以：由於每個人痊癒可能性、所需治療時間易有個別差異，應以詢問原診治醫院及診治醫師為宜（如本院卷第48頁）。
二、兩造爭執事項：上訴人抗辯住院1、2、3無住院必要性而拒絕給付，有無理由？
伍、本院之判斷：
一、被上訴人前於87年11月17日向上訴人投保系爭保險契約，附加系爭附約，均按期繳納保費至今。被上訴人為重鬱症患者，曾於101年7月4日起至101年9月5日止因重鬱症至臺中總醫院診療服務處住院64日，已獲上訴人理賠192,000元，復於101年10月13日起至101年12月12日止住院61日（即住院1）、自102年3月28日起至102年4月8日止住院12日（即住院2）、自102年6月1日起至102年7月31日止住院61日（即住院3），其中住院1、2合計之保險金應為219,000元，住院3保險金應為183,000元，惟上訴人前已拒絕被上訴人就住院1、2之理賠申請，於訴訟進行中亦不願理賠住院3之保險金額等情，為兩造所不爭，復有系爭保險契約保單總表、保險單、保單條款、要保書、101年7月4日住院之准予理賠通知書、住院1及住院2之診斷證明書暨醫療費用明細、上訴人公司拒絕理賠住院1之通知單及函文、被上訴人身心障礙手冊、重大傷病免自行部分負擔證明卡、系爭附約條款、101年10月13日臺中總醫院入院護理評估單及住院自願書、住院3之診斷證明書、被上訴人催告理賠住院1、住院2、住院3保險金之律師函、被上訴人於上訴人公司歷年理賠記錄、被上訴人住院1及住院2之理賠申請書及拒絕理賠審核通知書等件在卷可憑（見原審卷第7至18頁、第20至21頁、第22至23頁、第25至26頁、第32頁、第33頁、第24頁、第29頁、第41至44頁、第70至74頁、本院卷第38頁、第39頁、第126至133頁、第134至137頁），堪認為真。
二、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，亦為系爭附約第1條第3項所明定。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。經查：
㈠依系爭附約第3條第5款有關「住院」之定義為：「指被保險
人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達六小時以上者。」；又依系爭附約第3條第3款有關「醫院」之定義為：指依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等類似之醫療處所。」（見原審卷第41頁），是依系爭附約文字，顯未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，只要「因意外傷害或疾病」、「經醫院診斷必須住院治療」、「正式辦理住院手續」並「連續住院達六小時以上」，即符合系爭附約「住院」之意涵。且其既以「被保險人因疾病或傷害，經醫院診斷，必須入住醫院診療」為要件，自應由負責診治被保險人之醫院就該被保險人之病情依其專業知識診斷必須入住醫院治療為判斷標準，由該契約文義尚無法導出被保險人除經原就診醫院診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構認定確有「住院必要性」之意涵，上訴人辯稱所謂住院尚需符合「客觀必要性」即不僅以實際治療之醫師認定有住院必要性為限，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性等等，已逸出上開契約文字範疇，並導致締約相對人無法預知之結果，且如須作此解釋，理應於契約明文規定「除經醫師診斷，必須入住醫院診療外，尚須符合客觀必要性原則」，使相對人能充分瞭解契約文義後決定締約與否，而非於事後透過契約解釋之方式別事探求。退而言之，縱使上訴人認該契約文字有疑義，依前揭保險法第54條第2項後段及系爭附約第1條第3項之規定，亦應為前開有利於被保險人之解釋。
㈡本件上訴人固抗辯住院1、2均無住院必要性等語，然經原審
向臺中總醫院診療服務處函查被上訴人住院必要性，經該院覆以：「查王員2次皆因嚴重型憂鬱症，合併明顯自殺意念住院，住院期間接受藥物及職能心理、生理治療。其住院其間特予請假外出，以觀察其復原情形及治療效果。因病患有明顯自殺意念，須待其自殺意念消除，病情緩解，方可門診追蹤。」等語（見原審卷第53頁），足認住院1、2已符合該款所定：因疾病，經醫院診斷須住院治療，並連續住院達6小時以上之要件，上訴人固以入院護理評估單等件置辯，然入院護理評估單係由護理人員所填具（見原審卷第70至73頁），並非由醫師所為評估及判斷，而有無住院必要自應以醫師之評估及建議為依據，本件被上訴人有住院必要，業已由該醫院函覆如前述，是自無從以護理人員所填具之入院護理評估單，遽為被上訴人並無住院必要之依據。又被上訴人簽署之住院自願書（見原審卷第74頁），其內容無非為有關住院之相關規定條款之遵守約定，除被上訴人之簽名外，尚有其親屬簽名，係住院應注意遵守之事項，並非判斷是否有住院必要性之依據，至於以何種方式到醫院接受治療與是否應住院間有何關連性，並未見上訴人舉證以實其說，故亦無從以被上訴人徒步到院反證被上訴人並無住院之必要，至於被上訴人雖於住院期間經該醫院醫師特准請假外出，然被上訴人於住院期間均需依照醫院安排之藥物及職能心理、生理治療流程進行治療，業據臺中總醫院診療服務處函覆如上，故被上訴人雖於住院期間經該醫院醫師特准請假外出，惟其目的係以觀察復原情形及治療效果，亦需受醫院住院規範及治療流程之約束，應認其短暫請假時間，亦屬實際臨床治療之ㄧ環，而亦屬住院之解釋範圍。況本件經調取被上訴人於101年10月13日起至101年12月12日止及自102年3月28日起至102年4月8日止之臺中總醫院診療服務處之病歷（見本院卷第50至112頁）送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果亦認應以原診治醫院及原診治醫師之判斷為準，有該院102年11月27日校附醫精字第0000000000號函在卷可憑（見本院卷第48頁），復經林口長庚醫院鑑定結果亦同認：病患自101年10月3日起至101年12月12日止（即住院1）之期間應有住院之必要性，且符合醫學常規；自102（誤載為101）年3月28日起至102年4月8日止亦應有住院必要性，且符合醫學常規等語，有該院103年3月17日（103）桃院法字第0010號函附卷可參（見本院卷第154至159頁），足見被上訴人上開期間因罹患嚴重型憂鬱症、合併明顯自殺意念，於臺中總醫院診療服務處住院，乃經專業醫生之診斷及治療，自屬必要，上訴人質疑被上訴人住院之虛實，是否有住院必要，可否以門診方式代之等等，實屬空泛而無足取，況上訴人業已於本院審理時表示對上開2段住院期間之必要性並無意見（見本院卷第171頁），堪認被上訴人請求上開2段住院期間之保險金，應屬有據。
㈢而依系爭附約「保險給付特約批註條款甲型第一條住院保險
金」約定：被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定之「住院醫療日額」乘以其實際住院日數，給付住院保險金（見原審卷第44頁）。本件被上訴人投保之住院醫療日額為每日3,000元，有保險單在卷可憑（見原審卷第9頁），依此，住院1、2期間合計共73天（計算式：61+12＝73），上訴人就此應給付被上訴人219,000元之保險金（計算式：73×3,000＝219,000），堪可認定。
三、被上訴人於本院追加請求自102年6月1日起至102年7月31日即住院3，共住院61日之住院保險金183,000元，惟為上訴人否認，經查，被上訴人經臺中總醫院診療服務處診斷為重度憂鬱症，自102年6月1日起至102年7月31日住院接受治療之事實，已據被上訴人提出臺中總醫院診療服務處診斷證明書附卷可證（見本院卷第38頁），而住院是否有其必要性，依兩造契約文義，應尊重原診治醫師之專業判斷決定，已如上述，故被上訴人此部分之請求，應屬可採，依此，住院3期間合計共61天，上訴人就此應給付被上訴人183,000元之保險金（計算式：61×3,000＝183,000），堪可認定。
四、至於上訴人固提出之「財團法人金融消費評議中心評議書」認定住院1、住院2、住院3之必要性分別為14天、12天、14天，然觀諸該評議書判斷之理由略以：保險契約為最大善意及最大誠信契約，應以具有相同專業醫師於相同情形仍會診斷具有住院之必要性者始屬之；本件依101年10月16日、10月19日病歷，不見明確重鬱症之症狀描述，且11月12日可請假外出自行返院，無自殺自傷風險，但10月30日、11月2日確有紀錄病患因焦慮不安而要求鎮靜劑，可見其確有焦慮症狀。其後102年3月28日至同年4月8日、102年6月1日至同年7月31日住院記錄與上述類似，綜合上述， 王君 雖有憂鬱、焦慮、失眠症狀表現，但並無明確重鬱症發作症狀，其診斷應為壓力適應障礙伴輕鬱症，住院必要日數最多以14日為宜等語（見本院卷第175至179頁），本件系爭附約第3條第5款關於住院治療之規定，僅以被保險人經醫院判斷有住院必要為已足，正因保險契約為最大善意及最大誠信契約，更不容任意增加契約所無之限制，逸脫締約者預見之範疇。況國立臺灣大學醫學院附設醫院就被上訴人住院必要性一節業已函覆：建議貴院應以詢問原診治醫院及原診治醫師為宜。因精神科臨床評估內容眾多，包括病患之情感、行為、思考、驅力等等不及備載，病歷記載並不等同於病患之全盤表現。是故，實無法要求從未診治過該病患之醫師，單憑病歷記載即可回推其疾病何時開始。至於重鬱症病患准許入院治療認定標準：由於每家醫院精神科病房治療模式並不一致，加上背景與社會支持系統之差異，建議貴院仍應以詢問原診治醫院與原診治醫師為宜。易言之：不同的人即使一樣罹患重鬱症，每個人的痊癒可能性、所需之治療時間亦有個別差異等語（見本院卷第48頁），足見不能僅憑病歷而為是否應行住院認定，自難認「財團法人金融消費評議中心評議書」之評估為可採，故上訴人此部分之抗辯，並非有據。
陸、綜上所述，被上訴人依兩造所訂立之系爭保險契約及系爭附約之約定，請求上訴人應給付被上訴人219,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年6月7日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，經核並無違誤；上訴人上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。另被上訴人對上訴人追加請求自102年6月1日起至102年7月31日止住院保險金給付183,000元及自追加之訴繕本送達翌日即102年11月20日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，亦有理由，應准許之。
柒、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。
捌、據上論結，本件上訴為無理由，追加之訴為有理由，爰依民事訴訟法民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國103年6月25日
民事第一庭審判長法官徐奇川
法官林奕宏法官洪儀芳以上正本係照原本作成。
本件不得再上訴。
中華民國103年6月30日
書記官洪聖哲