裁判字號：臺灣新竹地方法院103年竹保險簡字第2號民事判決
裁判日期：民國103年11月07日
裁判案由：給付保險金
臺灣新竹地方法院民事簡易判決103年度竹保險簡字第2號原告 邱謙信 被告三商美邦人壽公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 曾建豪 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年10月20日辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣玖萬壹仟元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔三分之一，餘由原告負擔。
本判決得假執行。
事實
壹、程序部分：
一、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查本件原告起訴時係主張被告應給付保險金新台幣(下同)000000元及自102年7月24日起自清償日止按年息百分之10計算之利息。嗣主張不請求原自102年7月24日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，核屬減縮應受判決事項之聲明，合於前揭規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告方面：
(一)聲明：被告應給付原告201830元。願供擔保為條件之假執行宣告。
(二)陳述：
1、原告於94年4月28日投保被告公司20年繳之「詳安終身壽險保險契約(保單號碼000000000000號)另附加「手術醫療終身健康保險」等附約。
2、嗣原告因頸部椎間盤第5-66-7節突出併神經根壓迫，於102年7月7日至國軍桃園總醫院椎間盤第5-66-7節摘除及前位骨融合手術，於出院後檢附診斷書向被告申請日額型住院及手術險附約理賠，該公司聲稱該疾病(頸部椎間盤突出)屬「頸椎間盤脫位症」範圍，以「椎間盤脫位症手術-胸椎、頸椎(30倍)」核算6萬元，並加住院部分合計9萬2,000元願予支付，惟依附約條款第10條:被保險人所接受手術若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目時，按「全民健康保險醫療費用支用標準」「手術章」之規定，以每500點換算1倍(不足500點，按比例計算)倍數核算手術保險金。另「手術醫療終身健康保險」附約第13條第二款之解釋應為最終手術名稱保險理賠，並非被告所稱頸部椎間盤突出係屬「頸椎間盤脫位症」範圍之病因來認定。
3、依據附加「手術醫療終身健康保險」附約第13條有關保險金申領約定應檢具詳細記載手術部位及手術名稱之診斷証明書，由此可知本契約是以最終手術部位及名稱理賠，非病因或疾病。故系爭契約之手術類別及保險金額倍數表所載非「全民健康保險醫療服務給付項及支付標準」所核定項目者，該項目應不構成契約之一部份。原告所實施之手術，於系爭契約『手術類別及保險金額倍數表』」並無此項目，即應按「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所載之項目以每五百點換算一倍（不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金賠付。
4、依保險發展中心所下載歷年被告手術險契約，該公司遲至98年8月7日「守健康手術醫療終身健康保險」第9條【住院手術醫療保險金之給付】始有被保險人所接受的手術，若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內時，該公司比照該表內程度相當的手術項目給付金額，但最高以80倍為限，而本人94年投保契約並無被保險人所接受的手術，故被告公司比照該表內程度相當的手術項目給付金額條款，並不合理。況保險法第54條約定：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字…，來擴大解釋合約內容。又消費者保護法第11條企業經營者在定型化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。原告於國軍桃園總醫院之醫療單據上顯示手術費健保點為4萬2,457.5點，是被告公司應賠付(42,457.5點/500*2,000+住院32,000元)000000元。
二、被告方面：
(一)聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
3、若受不利判決，願供擔保免為假執行。
(二)陳述：
1、原告所接受之頸椎椎間盤切除術，應當屬於「椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎」之手術類別，被告依此核計給付保險金，與約並無不符。
2、系爭手術醫療附約第10條載明：「被保險人有本附約第9條約定之情事時，本公司按『手術類別及保險金額倍數表』所載倍數乘以『保險金額』給付手術保險金」，該附表之「椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎」所載倍數為30倍。原告亦同意並願給付被告91000元，並曾交付同額票據，惟遭被告退回並提起本件訴訟。
3、又原告前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心作成102年評字第1604號評議書，評議理由書即載明經諮詢該中心專業顧問醫師之意見為原告所施之手術為頸椎間盤摘除併前位骨融合手術，核屬系爭附約附表之椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎範圍，在醫療實務上，明確為同一疾病等語。
4、至原告主張被告公司於98年之「守健康手術終身健康保險」契約另有載明被保險人所接受的手術，若不在「手術類別及保險金倍數表」所載項目時，該公司比照該表內程度相當的手術項目給付金額，…」，而認兩造契約因無類此之約定，不可比照辦理云云，惟上揭約定係以被保險人所接受之手術不在附表手術類別項目中始得作為比照程度相當的手術項目，亦即以手術不在類別項目為其要件，惟目前醫療實務既認本件原告所接受之手術係在附表手術類別項目中，甚至明指原告接受的手術是標準的頸椎椎間盤切除術與「椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎」手術，二者明確為同一疾病，已如前述，自與「守健康手術終身健康保險」契約以手術不在類別項目為其要件之比照手術類別項目有別。
三、得心證之理由：
1、原告主張其於94年5月2日投保被告公司之「20年期終身醫療健康保險(保單號碼000000000000號)」及「手術醫療終身健康保險」附約，嗣原告因頸部椎間盤第5-6、6-7節突出併神經根壓迫，於102年7月7日至國軍桃園總醫院實施椎間盤第5-6、6-7節摘除及前位骨融合手術之情，業經原告提出系爭保險契約、附約及醫院診斷證明書為證，且為被告所不爭執，應堪信為真正。原告雖主張本件保險金之給付不在附約之「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內，依契約應按「全民健康保險醫療費用支用標準」「手術章」之規定，以每500點換算1倍(不足500點，按比例計算)倍數核算手術保險金等語，則為被告所否認。是本件應予審究者即為原告施予上開手術是否屬於手術醫療終身健康保險附約中已規範之「椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎」類別？
2、細究卷附系爭20年期終身醫療健康保險契約之附約即手術醫療終身健康保險第10條第1、4項約定：被保險人有本附約第9條之情事時，本公司按「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以保險金額給付手術保險金。被保險人所接受手術若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內，本公司按「全民健康保險醫療費用支用標準」「手術章」之規定，以每500點換算1倍(不足500點，按比例計算)倍數核算手術保險金等語，本件原告所實施之「椎間盤第5-6、6-7節摘除及前位骨融合手術」係標準的頸椎椎間盤切除術，而『椎間板脫位症手術』一詞非神經外科之慣用名詞，故診斷書上之用辭不同。而原告所接受之手術當屬於『椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎』之手術類別之情，業經國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院之103年9月1日之臺大新分醫事字第0000000000號函文說明在卷。故於原告所提之醫療診斷證明書中，有關處置意見欄雖記載：「椎間盤第5-6、6-7節摘除及前位骨融合手術」等語，然此係醫院在供病患參考下，考量病患非具有醫療專業基礎，在非使用專業術語描述下，希冀病患明白獲悉自己之病況、應有之後續注意及作為等記載，就醫院立場本無預期病患會將以此做為任何證明或申請之用，故該診斷證明書中所使用之用語本應與醫療實務之專業用語或慣用名詞有所落差。惟原告執此誤認該記載即為醫學實務專業上所施作之「最終手術用語」，甚而自為解釋承保之「手術類別及保險金額倍數表」所載項目僅為「病因」，恐係誤解系爭契約之真意，故原告所施作之手術既為標準的頸椎椎間盤切除術，是否涵攝於何手術類別，自有遵照醫療專業之認定。從而，本件既經國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院認定原告所接受的手術屬於系爭手術醫療附約『手術類別及保險金額倍數表』所載之「椎間板脫位症手術-胸椎、頸椎」(倍數30倍)手術類別，則被告本應依照附表核計手術保險金為6萬元(2,000x30)及日額型住院醫療保險金31,000元，共計91,000元，遂無疑義，原告請求此部分保險金應予准許，逾此部分之請求自屬無據，應予駁回。
3、至原告復主張被告公司遲至98年8月7日所推出之「守健康手術醫療終身健康保險」中之住院手術醫療保險金之給付始有被保險人所接受的手術云云，然解釋兩造所承保之契約真意已如前述，原告所承保之「手術醫療終身健康保險」附約既就原告實施之系爭手術所有規範，本應優先予以適用，原告捨此不由，反以非關兩造締結之契約而為解釋，實有違誤，附此敘明。
四、本判決第一項所命被告給付之金額未逾50萬元，應依民事訴訟法第389條第1項第5款之規定依職權宣告假執行，是原告 陳明 願供擔保聲請宣告假執行核無必要，併此敘明；至原告其餘假執行之聲請，因該部分之訴駁回而失所附麗，應併予駁回。另被告陳明願供擔保免為假執行，雖核與規定相符，惟審酌被告就主文所示之保險金本無疑義，並願給付，爰不酌定金額免為假執行，併此敘明。
五、結論：原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條，第389條第1項判決如主文。
中華民國103年11月7日
民事簡易庭法官彭淑苑以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年11月7日
書記官蔡美如