裁判字號：臺灣新北地方法院102年保險字第28號民事判決
裁判日期：民國102年09月12日
裁判案由：給付保險金等
臺灣新北地方法院民事判決102年度保險字第28號原告 劉順燦 訴訟代理人枋民律師被告國際康健人壽保險股份有限公司法定代理人 朱立明 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 楊雅婷 律師上列當事人間請求給付保險金等事件，經台灣台北地方法院裁定移送前來（該院102年度保險字第5號），經本院於民國102年
8月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按公司之分割係指公司依法將其得獨立營運之一部或全部營業讓與既存或新設之他公司，作為既存公司或新設公司發行新股予該公司或該公司股東對價之行為，企業併購法第4條第6款定有明文。故被分割公司所分割出營業之權利義務係由既存公司或新設公司概括承受，此與因合併而消滅之公司，其權利義務應由合併後存續或新設之公司概括承受之性質類似（最高法院96年度台簡抗字第5號裁定意旨參照）。查紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司（原名為美商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司，下稱美商康健人壽），業依企業併購法有關分割之規定，自民國100年12月31日起將其在臺分行之主要業務、資產及負債分割予被告國際康健人壽保險股份有限公司，有公司設立登記表在卷可稽（見臺灣台北地方法院102年度保險字第5號卷第53頁至第55頁，下稱北院卷），揆諸前揭說明，則美商康健人壽基於保險契約之所有權利義務即由被告繼受，合先敘明。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時係請求：被告給付原告新臺幣（下同）210萬元，及自101年2月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息。嗣於102年7月
2日以民事變更訴之聲明暨準備理由㈠狀將訴之聲明變更為：被告應給付原告180萬元，及自101年2月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷第63頁至第72頁）。經核原告所為訴之聲明，係屬減縮應受判決事項之聲明，核與上開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠緣原告於95年9月7日向美商康健人壽投保「康健人壽55得
利生存保險PUG」、「康健人壽團體一年定期重大疾病健康保險GDW」、「康健人壽團體住院補償保險GHE（下稱系爭保險）」3項保險，保單號碼為「TWA0000000」，原告依約繳納保險費，是上開3項保險契約已成立生效。該公司於95年9月20日經更名為紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司，復於100年12月31日經核准分割新設為國際康健人壽保險股份有限公司即被告，上開3項保險契約之權利義務應由被告繼受。嗣原告經診斷罹患食道靜脈曲張出血內視鏡靜脈曲張結紮術後肝硬化，而於101年1月25日至同年1月31日入國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）住院接受內視鏡靜脈曲張結紮手術治療，復經診斷為肝硬化併食道靜脈瘤出血，又於101年10月3日至同年10月9日入新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）住院接受第二次內視鏡止血手術。原告於101年2月2日第一次手術出院後，即備齊資料向被告申請系爭保險之住院補償金，詎料，被告竟不告知原告所患疾病及所受手術得請求特定疾病手術補償金（下稱系爭手術補償金），原告經病友告知，始知受被告矇騙，故再向被告申請系爭手術補償金，然被告竟稱以保險日額3,000元計算，僅給付原告30萬元，並稱原告必須簽具同意書放棄其餘權利，否則不予理賠。而依康健人壽住院補償保險重要內容摘要（下稱系爭重要摘要）關於系爭手術補償金之約定，被告須依據保險給付表所載每日住院補償金額之100倍為給付，且系爭摘要同頁下方之保險給付表則記載每日住院補償金之計算方式為依實際投保日額乘以實際住院天數（最高達90日），據此，被告應理賠之金額為210萬元（計算式：
3,000元×7天×100倍＝210萬元），惟原告一再請求被告依約給付，被告置之不理，原告已於101年2月2日申請理賠，依保險法第34條規定，被告應自收到理賠申請通知後第16日即101年2月18日起負遲延責任，扣除被告嗣後已於
102年1月21日給付30萬元。原告爰依系爭保險之契約及保險法第29條第1項、第34條請求被告給付原告180萬元，及自101年2月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語。聲明求為：被告應給付原告180萬元，及自101年2月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息；願供擔保請准宣告假執行。
㈡對被告答辯之陳述：
⒈肝硬化非罕見疾病，被告公司應知悉此疾病皆會針對肝硬
化前期產生食道靜脈或胃靜脈出血進行止血手術，故原告於101年2月2日向被告申請系爭保險補償金時，被告即知悉原告符合請求系爭手術補償金之要件，卻矇騙原告。⒉被告已給付予原告加護病房住院補償金額9,000元，可知
係依實際投保日額乘以實際住院天數計算，等於系爭重要摘要之保險給付表內第一欄位之每日加護病房住院補償金，顯然每日加護病房住院補償金即等於每日加護病房住院補償金額，按同一契約體系解釋，每日住院補償金額即為系爭重要摘要保險給付表第一欄之每日住院補償金。是系爭手術補償金應為同一之解釋。被告於制定系爭保險時未臻周詳而有上開疏失，該疏失自可歸責於被告，且若對系爭保險之內容有疑義時，應按保險法第54條第2項為有利於原告之解釋。
⒊被告稱其公司業務人員電話行銷時已向原告說明系爭手術
補償金計算方式云云，然依電話錄音譯文可知，原告對於該項計算方式並不了解。且被告之電話行銷及寄送保險資料為要約之引誘，而原告寄回要保書予被告屬要約，被告審核承保始為承諾，是以原告發出要約時並無康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（下稱系爭批註條款）之文件，且嗣後被告亦未將系爭批註條款交付予原告，故原告自係以每日住院補償金額等於每日住院補償金之意加以要約。
三、被告則以：㈠系爭手術補償金須以被保險人罹患腦血管疾病、慢性肝病及
肝硬化、高血壓性疾病而住院施行手術者，被告方給付。依原告所提101年3月7日陽明醫院診斷證明書所示，原告係接受內視鏡靜脈曲張結紮手術治療；另101年10月15日新光醫院診斷證明書，雖診斷為肝硬化併食道靜脈瘤出血，然原告係接受內視鏡止血手術，均未就肝硬化施行手術。被告本不應予理賠，惟經原告迭次爭吵，被告始同情從寬給付特定疾病手術補償金30萬元，並於102年1月21日將30萬6,740元匯入原告指定之帳戶。
㈡縱認原告乃因肝硬化施行手術，惟系爭重要摘要僅為系爭保
險之部分條款，被告因環保之故而將其中部分重要條款列為
1紙，實則包含團體住院補償保險及附屬其後之系爭批註條款，兩者乃不同之給付項目。住院補償保險係根據其住院日數計算，但每次住院補償金之給付最高以90日為限；系爭手術補償金乃因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓疾病經醫師診斷必須住院施行手術者，依保險給付表所載每日住院補償金額之100倍為給付，並無住院日數且以1次為限。
又每日住院補償金額與每日住院補償金文字不同，一見即知，並無文義不明而有疑義，自無保險法第54條第2項之適用。
㈢被告之業務人員向原告行銷時，已清楚說明系爭手術補償金
最多給付30萬元，故原告已知悉計算方式為投保日額3,000元乘以100倍。系爭重要摘要於住院補償之給付，既約定根據住院日數按保險給付表所載每日住院補償金額為給付，且與系爭重要摘要住院補償保險給付表之每日住院補償金係依實際投保日額乘以實際住院天數相同，可知每日住院補償金額即為投保日額，依同一契約之文字應為相同解釋之法理，特定疾病之每日住院補償金額亦為實際投保日額。若依原告主張之計算方式，每日住院補償金為實際投保天數乘以實際住院天數再乘以實際住院天數，天數重複計算，並非合理。
㈣退步言之，倘認原告請求為有理由，就遲延利息起算日部分
，原告係以101年10月15日之診斷證明書提及肝硬化併食道靜脈瘤出血聲請理賠，被告於同年月17日收受，故遲延利息起算日應為101年11月1日等語，資為抗辯。答辯聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、原告主張被告以電話方式向其行銷保險，兩造簽定系爭保險契約約定每期保費3,000元，保單號碼為「TWA0000000」，然被告僅交付系爭重要摘要予原告，並未交付系爭批註條款。系爭保險契約成立生效後，原告經診斷為食道靜脈曲張出血內視鏡靜脈曲張結紮術後肝硬化，而於101年1月25日至同年1月31日入陽明醫院住院接受內視鏡靜脈曲張結紮手術治療；復於101年10月3日至同年10月9日止，經診斷為肝硬化併食道靜脈瘤出血，入新光醫院住院接受第二次內視鏡止血手術。被告於102年1月21日給付原告系爭手術補償金30萬元及遲延利息，合計30萬6,740元等事實，為被告所不爭，並有系爭保險契約資料、101年3月7日陽明醫院診斷證明書、101年10月15日新光醫院乙種診斷證明書、101年10月16日行政院衛生署中央健保局台北業務組織重大傷病核定審查通知書等件影本在卷可稽（見北院卷第16頁反面、第21頁、第24頁、第25頁、第45頁），自堪信為真正。至於原告主張系爭手術補償金之計算方式為實際投保日額乘以實際住院天數再乘以100倍即210萬元，扣除被告已給付30萬元後，被告應再給付原告180萬元，且原告早於101年2月2日即向被告申請，依系爭保險契約約定，被告應自101年2月18日起負遲延責任等語，則為被告否認，並以上開情詞抗辯。是本件兩造之爭執要點厥為：
㈠系爭重要摘要上所載系爭手術補償金之每日住院補償金額
為何意？系爭手術補償金之計算基準為何？㈡原告依據系爭保險契約請求被告給付系爭手術補償金180
萬元，及自101年2月18日起至清償日止按年息10%計算之利息，有無理由？
五、本院之判斷：㈠系爭重要摘要上所載系爭手術補償金之每日住院補償金額為
何意？系爭手術補償金之計算基準為何？⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，為保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院101年度台上字第1499號判決、99年度台上字第1421號、98年度台上字第1925號判決要旨參照）。
⒉經查，依系爭重要摘要中關於保險範圍與保險給付之約定
：「被保險人於本契約有效期間內…根據其住院日數按『保險給付表』所載『每日住院補償金額』給付住院補償金，但每次住院補償金之給付最高以九十日為限」，是住院補償金係以每日住院補償金額乘以實際住院天數為計算。而依同條款下表列之保險給付表所示：「每日住院補償金係依實際投保日額乘以實際住院天數（最高達90日）」為計算，與上開約定相符，足知「每日住院補償金額」即為表列之「實際投保日額」；系爭重要摘要中關於系爭手術補償金部分之約定：「被保險人於本契約有效期間內，因下列特定疾病經醫師診斷必須住院施行手術者，本公司將依據『保險給付表』所載『每日住院補償金額』之一百倍給付『特定疾病手術補償金。』㈠腦血管疾病。㈡慢性肝病及肝硬化。㈢高血壓性疾病。特定疾病手術補償金之給付，每項特定疾病以一次為限等文字」，依同一契約之文字應為相同之解釋，即可得知每日住院補償金額即為實際投保日額，此有系爭重要摘要在卷可稽（見北院卷第21頁），是原告所稱系爭摘要中「每日住院補償金額」即為該摘要下方保險給付表欄中之「每日住院補償金」云云，尚不足採。
⒊又保險契約為最大善意契約，且保險制度著重保費與風險
承擔間對價衡平之目的，觀諸系爭保險契約內容所列之特定疾病為腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，且每項特定疾病理賠以一次為限，可知系爭手術補償金所保障之目的，為首次罹患上開特定疾病者，非以填補其實際醫療費用損害為目的，而與每日住院補償金用以填補住院開銷之保障範圍不同，自與住院天數無關。再者，系爭重要摘要所列之特定疾病皆非罕見疾病，被保險人罹患之機率相對較高，保險人理賠之風險自亦相對提升，若以原告所主張以住院天數乘以實際投保日額再乘以100倍即
180萬元為補償金額，顯與原告所支付之保費不成比例，有違風險承擔及對價衡平之目的，亦有違保險公司之經營法則；而系爭保險契約實際投保日額已明定為3,000元，被告之業務員於電話行銷時即已告知原告上開3項特定疾病手術補償金再多給付30萬元，有被告提出之錄音光碟1片及原告就該錄音光碟所提出之錄音譯文1件附卷可稽（見本院卷第42頁反面所附光碟及第80頁），顯見原告於該時就系爭手術補償金為30萬元之內容並非不知或有混淆不清等情形，原告亦於被告寄出之保單上簽名後寄回，尚難謂原告係以系爭手術補償金計算方式為住院天數乘以實際投保日額再乘以100倍之意思向被告要約。則原告謂系爭疾病手術補償金條款文義有疑義，故應以有利於伊之解釋，且依此解釋，伊應可請求210萬元之系爭疾病補償金，被告僅給付30萬元，尚得請求短少之180萬元云云，自無可採。
㈡原告依據系爭保險契約請求被告給付系爭手術補償金180萬
元，及自101年2月18日起至清償日止按年息10%計算之利息，有無理由？⒈查，原告經診斷罹患食道靜脈曲張出血內視鏡靜脈曲張結
紮術後肝硬化，而於101年1月25日至同年1月31日入陽明醫院住院接受內視鏡靜脈曲張結紮手術治療，復經診斷為肝硬化併食道靜脈瘤出血，又於101年10月3日至同年10月9日入新光醫院住院接受第2次內視鏡止血手術，業據提出陽明醫院101年3月7日診字第0000000000號診斷證明書、新光醫院101年10月15日新診字第00000000號乙種診斷證明書等件影本附卷可參，為被告所不爭執。原告主張其罹患肝硬化，故得依系爭保險契約向被告請求給付系爭手術補償金，觀諸原告所提出之前開2件診斷證明書，101年3月7日陽明醫院診斷證明書上之診斷載為「食道靜脈曲張出血經內視鏡靜脈曲張結紮術後肝硬化」；10
1年11月15日新光醫院診斷證明書上之診斷載為「肝硬化併食道靜脈瘤出血」，應可認原告係就肝硬化住院為相關之手術治療，被告雖以原告均未就肝硬化施行手術，惟經原告迭次爭吵始同情從寬給付系爭手術補償金30萬元等語置辯，並據提出原告於101年2月1日之保險金申請書暨陽明醫院101年1月31日診字第0000000000號診斷證明書影本乙件為證（見本院卷第98頁至第100頁），惟據被告所提出101年1月31日陽明醫院診斷證明書上之診斷為「食道靜脈曲張出血肝硬化，未提及酒精性者」，亦可知原告係住院為肝硬化之相關手術治療，被告復未提出其他資料證明原告非就肝硬化為手術治療，是以被告上開所辯情詞，尚屬無據。
⒉次查，原告依據系爭保險契約請求被告給付系爭手術補償
金180萬元，及自101年2月18日起至清償日止按年息10%計算之利息，然兩造所約定之系爭手術補償金係以實際投保日額之100倍為給付，業如前述，而本件實際投保日額為3,000元，亦為兩造所不爭執，並有康健人壽保單明細影本乙件在卷為憑（見北院卷第16頁反面），是以被告應給付原告之系爭手術補償金為每日住院補償金額即實際投保日額之100倍即30萬元，而原告已於102年1月21日收受被告給付之系爭手術補償金30萬元及遲延利息6,740元，此有原告於102年7月3日所提之民事變更訴之聲明暨準備理由㈠狀附卷足參（見本院卷第63頁、第64頁），則被告對原告已無未給付之保險金，原告自不得再請求給付系爭手術補償金，從而，原告之主張為無理由，自不足採。
六、綜上，原告基於系爭保險契約法律關係，請求被告給付原告
180萬元，及自101年2月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，併駁回之。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後認於本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年9月12日
民事第一庭法官陳翠琪以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年9月13日
書記官李玉秀