臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 103年度彰簡字第287號
原 告 洪澄清
被 告 南山保險股份有限公司
法定代理人 郭文德
訴訟代理人 田佳禾
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年6月24日言詞辯
論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣2,100元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告於民國83年2月22日投保被告公司之「主契約二十年限
期繳費增值分紅終身壽險附加二十年期南山重大疾病定期保
險（南山重大疾病定期保險附約終期為103年2月22日，下稱
系爭保單），保單號碼Z000000000，保險期間自83年2月22
日起至原告之終身。而原告於101年5月8日保險期間於彰化
基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（簡稱彰基醫院）內行
（開心手術）主動脈手術＋繞道手術（三條血管）後當日住
進加護病房，於101年5月16日轉至普通病房，並於101年5月
28日出院。此有彰基醫院診斷書可稽，原告因上開疾病至今
門診追蹤治療。原告於101年6月由彰基醫院開立診斷書向被
告提出申請重大疾病保險理賠，被告卻以（101）南壽中字
第508號函覆不賠，原告再於102年5月提申訴，被告以此作
為拒絕理賠保險金的理由。按最高法院74年度台上字第848
號判決意旨參照，被告若無法舉證被保險人即原告開心手術
及繞道手術的風險，即應給付保險金。
㈡依據被告回函對系爭保單條款中第九條定義二：「冠狀動脈
繞道手術：係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術，須經
心臟內科心導管檢查，患者有持續性心肌缺氣造成心絞痛並
證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈繞道手
術者。其他手術不包括在內。…」之約定不符，不賠？而依
彰基醫院101年6月13目出具診斷書載明原告接受（開心手術
）主動脈手術＋繞道手術（三條血管），心血管繞道手術則
必須由心臟外科醫師切開患者胸骨，進行俗稱的開心手術，
診斷書是載明主動脈＋繞道手術（三條血管）二項手術比原
保險契約中約定一項繞道手術還嚴重。再動輒手術長達5、6
小時過程中，原告還必須藉體外循環機（即葉克膜）的輔助
，讓心臟停跳。因為手術侵入性大，併發風險也高。被告對
條款的認定實為有誤（參考奇摩網路醫訊），又冠狀動脈繞
道手術賠，則（開心手術）主動脈手術＋繞道手術（三條血
管），心血管繞道手術則必須由心臟外科醫師切開患者胸骨
，進行俗稱的開心手術。國內權威振興醫院心臟醫學中心魏
崢主任表示：「一旦發生主動脈剝離多數會有立即的生命危
險，因為剝離的主動脈一旦破裂，出血速度非常的快，病人
於數分鐘內便會死亡，幾乎沒有急救機會；少數在發病時沒
有破裂的病患日後遲早要面臨夾層瘤逐漸擴大最後破裂的命
運。除此以外亦可能導致其分枝血管的缺氧，如腦缺氣（中
風）、脊髓缺養化（肢癱）、腎衰竭、腸壞死等。因為手術
侵入性大，併發症風險也高。被告不賠？讓消費者無所適從
，嚴重的不賠，輕的賠，依保險法第一章第一節第一條定義
及分類：本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於
他方，他方對因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害負
擔賠償財物之行為。被告身為國內保險業之形象之表率卻讓
消費者難再擁護。再依保險法54條第2項之規定，保險契約
皆為定型化契約，如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，
以免保險人變相限縮保險範圍，逃避應負的契約責任，獲取
不當的保險利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場
之正常發展。查原告鮮有依其要求變更契約約定之餘地，又
因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於
保險契約之解譯，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注
意誠信原則之適用。依保險法54條第2項及消費者保護法第
11條第二項等規定，於定型化之保險契約，衡酌契約條款係
由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專
業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等
之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意
及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益
，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險化契約
之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了
解或合理期待為之，不得拘泥於約款文字，方無違保險法理
之合理期待原則。原告為此懇請本院函詢彰基醫院，原告此
疾病手術的風險為何？有無立即生命危險？出血速度？急救
機會？綜上所述，爰依法請求被告應給付原告新台幣（下同
）20萬元自本起訴狀繕本送達後15日之翌日起，均至清償日
止，按年息百分之10計算利息等情。並聲明：⒈被告應給付
原告200,000元，及自起訴狀繕本送達起15日之翌日起至清
償日止，按年息10%計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：本件保險事故發生時間是101年5月7日，原告於
同年5月28日出院，原告雖然在102年5月20日有向被告公司
提出申訴請求給付保險費，提出之後未逾半年內起訴，依保
險契約第23條約定兩年內不行使而消滅，被告請求權之時效
已經消滅。另外實體部分，原告之病症依彰基醫院101年6月
13日診斷書是記載主動脈手術、繞道手術，經被告函詢彰基
醫院主治醫師之後，醫師回覆手術是無名動脈、左鎖骨動脈
、左頸動脈之手術，此與條款所約定冠狀動脈不符等語置辯
。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於83年2月22日投保被告公司之「主契約二十年限期繳
費增值分紅終身壽險附加二十年期南山重大疾病定期保險（
南山重大疾病定期保險附約終期為103年2月22日，下稱系爭
保單），保單號碼Z000000000，保險期間自83年2月22日起
至原告之終身。
㈡原告因心臟主動脈瘤及剝離，於101年5月8日在彰基醫院進
行手術，當日住進加護病房，於同年月9日轉至普通病房，
於同年月12日進行主動脈手術＋繞道手術（三條血管）後，
當日住進加護病房，於同年月16日轉至普通病房，並於同年
月28日出院。
㈢原告於102年5月20日曾向被告公司提出給付保險費之申請，
提出之後未於半年內起訴。
四、本院之判斷：
㈠查原告主張其所為之前開手術，係屬系爭保險附約所稱之「
重大疾病」第二種冠狀動脈繞道手術，保險事故已然發生云
云，惟被告否認原告進行之心臟主動脈手術＋繞道手術，即
屬冠狀動脈繞道手術，並辯稱原告自得為請求之日起，已經
過二年期間未行使保險契約之權利而消滅等語。按保險法第
六十五條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，
經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定
，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應
自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權
人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年
度台上字第2028號判決要旨參照）。查縱使原告主張其進行
之系爭心臟手術與本保險附約所約定之重大疾病項目相符，
然原告係於101年5月12日進行主動脈手術＋繞道手術，於同
年月28日出院，此後未再因上開疾病而入院治療，此為原告
所自承，是保險事故發生之時間至遲應於101年5月28日，縱
原告係事後於101年6月13日始取得診斷證明書確認為重大疾
病，此屬其主觀上對權利存在與否之認知，並不影響應自保
險事故發生之時即101年5月28日開始起算其時效時間，實堪
認定。
㈡又按由民法第一百三十條之規定而觀，時效因請求而中斷者
，請求人苟欲保持中斷之效力，非於請求後六個月內起訴不
可。如僅繼續不斷的為請求，而未於請求後六個月內起訴，
其中斷之效力，即無由保持（最高法院71年台上第3435號裁
判要旨參照）。原告雖於102年5月20日曾向被告公司申請給
付系爭保險費，然原告未於請求後6個月內起訴，請求視為
不中斷，仍應自保險事故發生之時起算，故原告之保險費給
付請求權時效應於103年5月27日已完成；按依民法第一百四
十四條第一項規定，時效完成後，債務人得拒絕給付。是消
滅時效完成之效力，不過發生拒絕給付之抗辯權，並非使請
求權當然消滅；但一經債務人提出時效完成之抗辯後，即應
認請求權已罹於時效而消滅。本件被告提出時效完成拒絕給
付之抗辯，自得拒絕給付原告所請求之保險金。
五、綜上所述，原告依兩造訂立之保險契約，以保險事故發生為
由，請求被告給付保險金，然因時效已完成，被告拒絕給付
實屬有據，原告之請求顯無理由。從而，原告請求被告應給
付20萬元及自起訴狀繕本送達起15日之翌日起至清償日止，
按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之
聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無
影響，毋庸逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年6月30日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法官黃倩玲
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國103年7月2日
書記官林子惠