裁判字號：臺灣宜蘭地方法院100年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國101年06月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣宜蘭地方法院民事判決100年度保險簡上字第2號上訴人 黃紅綺 訴訟代理人 林志鴻 被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 林峻立 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年8月10日本院宜蘭簡易庭100年度宜保險簡字第2號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於101年5月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、上訴人於原審請求被上訴人應給付新台幣（下同）198,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。本件原審對於上訴人之請求，判決上訴人全部敗訴。上訴人不服而聲明上訴，原請求原判決廢棄，並請求被上訴人應給付198,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。嗣於本院進行言詞辯論程序時，上訴人於民國101年5月15日始具狀更正請求：原判決廢棄，被上訴人應給付456,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。被上訴人則請求駁回上訴，並表明不同意上訴人所為訴之變更（追加）。
二、本件之程序上爭點，經兩造同意後，增列：上訴人所為訴之變更（追加）是否合法？如屬合法，其就保險事故理賠金之計算方式提出如101年5月15日辯論書狀二所載之計算方式，是否違反民事訴訟法第196條第2項、第447條第1項規定而應禁止提出？茲分述如下：
(一)經查：上訴人原起訴請求並上訴聲明不服者，係針對上訴人自99年9月19日起至100年1月29日止住院期間之理賠請求，嗣於101年5月15日具狀更正請求者，係針對上訴人自97年8月4日起至100年1月29日止住院期間之差額而為請求，共有3次保險事故請求理賠，亦即每住院滿180天就算一次保險事故，同時變更原主張住院期間的計算方式等語，業據上訴人於言詞辯論時陳明在案。按民事訴訟法第255條第1項第2款所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實有其共同性，先後所為請求之主張在社會生活上可認為有共通性或關連性，而就原請求之訴訟及證據資料於相當程度範圍內具有同一性或一體性，在審理時得加以利用，俾先後兩請求可在同一程序得加以解決，以避免重複審理，庶能統一解決紛爭，用符訴訟經濟者即屬之（最高法院96年度台上字第471號裁判意旨參照）。查上訴人原起訴請求並上訴聲明不服者，乃99年9月19日起至100年1月29日止之住院期間之保險事故，嗣後追加自97年8月4日起至99年9月18日止之住院期間部分，雖非原保險事故之事實範圍，惟仍係基於同一保險契約之法律關係而為請求，且被上訴人於原審提出之答辯暨調查證據聲請（一）狀業已將上訴人自96年6月2
6日起之住院醫療保險金申請情形予以製表羅列（見原審卷第64頁），而原審先前亦已調閱上訴人因腦癌就診之相關病歷資料到院，可援引作為本件之證據資料，參照上述說明，核屬民事訴訟法第255條第1項第2款規定之請求之基礎事實同一之情形，則上訴人所為訴之追加，自屬合法。被上訴人辯稱本件不符訴之追加合法要件云云，尚屬未恰。
三、次按：攻擊或防禦方法，除別有規定外，應依訴訟進行之程度，於言詞辯論終結前適當時期提出之。當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。又當事人不得提出新攻擊或防禦方法。但有下列情形之一者，不在此限：一、因第一審法院違背法令致未能提出者。二、事實發生於第一審法院言詞辯論終結後者。三、對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者。四、事實於法院已顯著或為其職務上所已知或應依職權調查證據者。五、其他非可歸責於當事人之事由，致未能於第一審提出者。六、如不許其提出顯失公平者。前項但書各款事由，當事人應釋明之。違反前二項之規定者，第二審法院應駁回之。民事訴訟法第196條、第447條分別定有明文。查本件上訴人原起訴請求並上訴聲明不服者，均係主張被上訴人自96年7月間起依約向被上訴人請求給付保險金，被上訴人依約為給付，嗣後才拒絕給付99年
6月21日以後迄今之住院日數理賠，依照間隔90日期滿，被上訴人應自99年6月21日起算間隔90日，而給付自99年9月19日起之住院日數理賠等語（見上訴人之起訴狀，原審卷第2、3頁；上訴人之上訴準備一狀，本院卷第10頁），嗣於本院準備程序終結後進行言詞辯論程序時，於101年5月15日始具狀更為主張，依照同一次住院必須滿最高給付日數180天，上訴人再次住院之首日，即為另一次同一次住院最高給付日數180天之起算日之方式計算，上訴人應自97年8月4日起算，給付保險金之差額456,000元等語，上訴人就原起訴請求之198,000元部分之計算方式，明顯與原先所主張之攻擊方法不同，且上訴人未於適當之時間提出上開新的攻擊方法，遲至本件上訴後，於本院進行言詞辯論程序即將辯論終結前，始行提出，明顯有礙被上訴人之防禦及本件訴訟之終結，此屬可歸責於上訴人自己之事由，被上訴人辯稱此部分有違民事訴訟法第196條第2項、第447條第1項規定等語，應屬可採。依法應禁止上訴人提出上開新的攻擊方法，故本院就原起訴請求之198,000元部分，僅能依照上訴人原主張之計算方式是否有理由而為審理，無從依照上訴人嗣後新提出之攻擊方法而為審認。另上訴人追加258,000元部分（456,000元－198,000元＝258,000元），既屬合法訴之追加，即非屬另行提出新的攻擊防禦方法，本院可就上訴人主張之計算方式是否有理由而為審理，被上訴人辯稱此部分有違民事訴訟法第196條第2項、第447條第1項規定云云，自無可採，合先敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：
(一)上訴人前於91年間向被上訴人投保安泰富貴終身壽險及安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭保險附約），並於91年11月21日起生效。嗣後，上訴人於96年7月間發現罹患腦惡性腫瘤，隨即住進財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）接受開刀治療，術後因須回診接受化學及放射治療，每月平均約有12日住院，是以，上訴人自96年7月間起，即依系爭保險附約第9條至第11條約定向被上訴人請求給付保險金，被上訴人依約給付部分保險金。至99年7月間，上訴人一次寄送2紙期間分別為99年6月15日至99年6月26日、99年7月13日至99年7月24日之住院證明向被上訴人請求給付保險金時，被上訴人卻引用系爭保險附約第2條第8款（下稱系爭條款B）：「被保險人因同一疾病…而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則視為同一次住院」及系爭保險附約第9條第1款約定（下稱系爭條款A），以上訴人投保最高給付日數為180天之約定為由，認為上訴人因同一疾病而住進醫院兩次以上，住院治療間隔期間未超過90日應視為同一次住院，而上訴人97年12月17日至99年6月20日住院期間已滿180日，就上訴人99年6月15日至99年6月26日、99年7月13日至99年7月24日兩次住院，僅給付保險金至99年6月20日止，至於99年6月21日以後迄今之住院日數，則以住院間隔日未滿90日，拒絕給付上訴人請求之其餘保險金198,000元。另追加請求上訴人自97年8月4日起至100年1月18日止，以最高給付日數180天計算，扣除掉被上訴人已給付者，連同前述198,000元在內共計請求456,000元等語。
(二)上訴人就198,000元之部分，主張系爭條款B之解釋，應於上訴人住院滿180日之翌日起算間隔90日期滿後，第91日起，即應重新計算為另一次之住院日數，直至180日期滿，始於間隔90日後，再另一次循環。依此，雖於99年6月20日給付已滿180日，然應自99年6月21日起算90日，至99年9月18日期滿，故上訴人應給付自99年9月19日起算住院日數之保險金。嗣後上訴人就追加其餘保險金部分，主張以99年7月13日為次一「同一次住院」最高給付180天之起算日，亦即「同一次住院」必須滿最高給付日數180天，但滿最高給付日數180天之住院結束後，該次之「同一次住院」即已同時結束，當上訴人再次住院之首日，即為次一「同一次住院」最高給付180天之起算日，上訴人就「同一次住院」之最高給付日數180天內，得自由選擇以連續或不連續之方式申領理賠，反正最後實際住院之日數仍以累計至最高給付日數180天為限，簡言之，所謂「90日之間隔期間」僅於最高給付日數180天內多次住院、出院，為判定是否為同一次住院始有其適用，若最高給付日數180天已滿，則次一次住院即為次一同一次住院最高給付180天循環的開始，並無90日之間隔期間之問題。惟被上訴人卻主張所謂間隔90日，係指兩次住院期間須間隔90日，為此，兩造曾於宜蘭縣政府消費爭議調解委員會進行調解，針對間隔90日解釋方式的爭議，調解委員提出如同上訴人所主張的解釋方式，當時由被上訴人允諾將協議結果攜回研議，詎料被上訴人竟回覆願以個案融通，以99年6月20日作為同一次住院期間之迄日，並以99年6月21日為住院治療間隔期間之起算日，同時要求上訴人簽署聲明已圓滿接受，日後不得再就理賠給付天數及住院治療間隔向被上訴人提出任何主張或異議。但上開聲明書內容，卻仍維持被上訴人一貫見解，充其量僅解決單次之爭議，就90日間隔期間內是否都不可有住院事實均未言明，卻要求上訴人放棄權利，此後由被上訴人任意解釋契約，不得再為異議，豈能解決紛爭，又有何公平可言。甚且，被上訴人於數日後，又重新傳真另紙聲明書，將保險給付迄日改為99年6月26日，並以99年6月27日作為間隔的起算日，態度反覆，實無誠信。
(三)按消費者保護法（下稱消保法）第12條規定：「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平；1、違反平等互惠原則者。2、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。3、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」定有明文。被上訴人於上訴人請求給付時，忽然新增90日間隔期間不得另有住院事實之要件，然此要件攸關雙方權利義務之重要性並不亞於上述理賠給付事項，實無理由不顯現於系爭保險附約契約之中，更無理由隱身於名詞定義之中，此要件顯係手段侵害目的，違反終身保障之承諾，不當限制上訴人保險給付請求權，因而已違反前開規定，應為無效。而依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）所訂之住院醫療費用保險單示範條款，參照全民健康保險法施行細則第64條第1項後段「…以相同疾病於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數並應合併計算。」之規定，再依金管會100年2月21日金管保理字第100002545101號行政函釋「保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，應以適當之方式提供修正部分之對照表，對於未主動更換保單條款所衍生爭議，採從新從優原則處理。」，因此，本件爭議應採從新從優之處理方式，間隔期間應由90日改為14日之認定處理，始屬公平合理。況定型化契約契約條款之內容應力求淺顯易懂，符合一般交易相對人之理解與預期，若要經過再解釋或再證明，即違反定型化契約契約條款之基本精神，系爭條款B是約定「住院治療間隔期間」，而非「每次出院至下次住院」，被上訴人不可依此類比。
(四)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於當事人所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。為保險法第54條第2項所明定，並為系爭保險附約第1條所約定。系爭條款B約定視為同一次住院之要件，包括：1、被保險人因同一疾病或同一傷害及其引致之併發症；2、而進住醫院兩次（含）以上者；3、倘其住院治療間隔期間未超過90日。單就3部分之文義解釋，至多僅表示「一次出院和一次住院的間隔期間」而已，然被上訴人主張之解釋，卻須兩次住院期間間隔90日，且間隔90日期間，上訴人都必須沒有住院的事實，上訴人於99年6月15日至99年6月26日住院期間與99年6月21日以前的住院期間未間隔90日，因此視為同一次住院、99年7月13日至99年7月24日之住院期間又與上一次住院期間（99年6月15日至99年6月20日）間隔亦未達90日，因此亦視為同一次住院，顯然刻意將「住院治療間隔期間」曲解為「連續住院治療間隔期間」。同一疾病與同一住院期間究有無不同，而最高給付天數為180日與間隔期間90日的關係又如何，並不明確，應作有利於被保險人之解釋。如依被上訴人解釋的方式，單純於兩次住院或許有可行空間，然若三次以上住院又該如何解釋？可見系爭條款B在解釋上確有疑義，應採較有利於被保險人之解釋。而終身保險應為兩造對系爭保險附約合意之目的，因此住院間隔必為達成終身保障目的之積極條件，而非阻斷目的之消極條件，否則類似上訴人須每月住院治療之重症病患，將因未符合90日間隔期間不得另有住院事實之要件，而斷絕於終身保險保障之外，自未能符合終身保障之目的。相對於此，一般的輕症患者，得分次治療，計為不同次住院而得到較多的保障，如此豈非違反比例原則，且違反保險契約在填補損害之建制原則。且被上訴人以同一定型化契約與全體共同危險團體成立保險契約，所有被保險人所盡義務與所享權利均屬相同，被上訴人以重症患者連續住院為由，即對契約約定內容有不同的解釋或處理，有失公允。系爭條款B之目的，係為避免被保險人利用不斷辦理出院又再次入院，而規避同一疾病或傷害住院理賠上限的限制，絕非用以限制被保險人善意之住院行為，阻斷被保險人再一次請求最高給付日數180天之次一循環。被上訴人卻以一般社會無法認知與理解之90日間隔期間不得另有住院事實為要件，阻斷上訴人依保險契約享有終身保障之權利，實有違誠信原則。況依被上訴人的解釋方式，豈不逼迫經濟能力較差之被保險人放棄每個月規律性的持續治療，選擇間隔較長的治療，或迫使被保險人以不誠實的態度，隱匿住院證明不予提出，而以求符合二次住院間隔90日之要件？此豈不違反憲法人性尊嚴與保險為最大善意契約之精神。
(五)系爭條款B之目的，應是在於「限制最高理賠天數」，而非在於「擴張間隔期間」，亦即同一次住院，最高理賠天數為
180日，若有多次住院，而住院間隔未超過90日者，則視為同一次住院，以180日為請求上限，由此可知，90日應該是固定不動，而非浮動。然依被上訴人之解所稱90日之間隔期間不得另有住院事實之解釋方式，若被保險人間隔期間另有住院事實，則間隔期間不斷重新起算90日，於類如上訴人每月需住院接受治療之被保險人，間隔期間因不斷重新起算，將永無期滿之日，亦將無另一180日循環開始之日，此種浮動計算間隔期間的方式，與間隔期間的目的本旨根本相違。且上訴人並無要求被上訴人給付間隔日數內實際住院之保險金，自無所謂不當得利，上訴人亦有其非得每月定期住院化療不可的理由，更無所謂「反射利益」，道德風險之因素既已排除，被上訴人拒絕給付，自屬不當。本件之關鍵就在於被保險人之住院行為是出於「善意」或「惡意」。上訴人每月必須定期住院接受化療，若貿然中斷化療，必有立即之生命危險，既然「住院治療間隔期間內，被保險人是否另有住院之事實」，都已非本件給付之首要考量因素，則為了一個「非必要」之因素，再陷被保險人之生命於危險之境地，更無必要。系爭條款B性質上係「保險金給付計算方式及最高限額之限制」，而非保險金給付之效力發生或消滅之附款，被上訴人以「住院治療間隔期間」即「前一次出院」與「後一次入院」之間隔期間辯解，顯係變相限縮保險人之保險範圍，逃避應負之契約責任。
(六)上訴人依據系爭保險附約之約定，就198,000元之部分，主張前次最高給付180日應於99年6月20日期滿，再加計間隔期間90日，應至99年9月18日為止，從而於99年9月18日之翌日即99年9月19日起算至100年1月29日，共計有5次住院期間，分別為99年9月16日至99年9月27日、99年10月21日至99年11月1日、99年11月24日至99年12月5日、99年12月22日至100年1月2日、100年1月18日至100年1月29日，總計57日之保險金，前30日每日應給付3,000元（住院醫療保險金2,000元+出院醫療保險金1,000元），後27日每日應給付4,000元（住院醫療保險金3,000元+出院醫療保險金1,000元），共計為198,000元。另就追加請求至456,000元部分，主張自97年8月4日住院日起算，該次最高給付180天至97年8月11日止，另自97年9月1日住院日起算，以最高給付日數180天計算，共計600,000元，再自99年2月23日住院日起算，該次以132天實際住院日數計算，共計456,000元，扣除被上訴人已給付600,000元及原請求之198,000元，被上訴人應再給付258,
000元。爰依據系爭保險附約之法律關係，請求被上訴人給付456,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語。
二、被上訴人則以：
(一)上訴人參加被上訴人之系爭保險附約，約定住院1日每日給付住院醫療保險金2,000元，住院超過30日以上，則第31日起每日給付3,000元（但住院醫療保險金最高給付上限天數為180天）；並依其實際住院日數，給付出院療養保險金每日1,000元（惟出院療養保險金最高給付上限天數為90天）。本件上訴人若要依照系爭保險附約請求相關住院醫療保險金，即應符合系爭條款A及B之約定。系爭保險附約已清楚約定，上訴人向被上訴人請求給付住院醫療保險金時，應符合下列要件：（1）上訴人於本附約有效期間內，其因疾病或傷害經醫師診斷確定必需住院，且經住院治療時；（2）被保險人同一次住院期間，住院醫療保險金之給付日數，以保單面頁所載其投保的最高給付日數180天為限；（3）被保險人因同一疾病進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過90天即視為同一次住院。於以上三者要件同時具備時，被上訴人只能受上開條款拘束，就上訴人同一次住院於180天的限制範圍之內，核付相關住院醫療保險金。
(二)上訴人罹患腦惡性腫瘤，根據相關醫療保險金申請紀錄所示，上訴人於96年6月26日至97年8月13日止，因病前後住院次數達17次，每次住院天數大多為5至12天不等，且因每次住院期間其前後間隔都沒有超過90天，依據系爭條款B即已視為同一次住院（見附表編號1至17），而予核付相關醫療保險金。另上訴人於97年9月1日至同年11月28日，雖有再次住院4次之情事（見附表編號18至21），惟因其未向被上訴人提出理賠申請，致被上訴人並不知悉上訴人於此期間之住院情事與紀錄，由前開事實，益徵上訴人係明知系爭保險附約之約定，而為規避限制，乃未向被上訴人提出住院保險金之申請自明。迨至97年12月17日上訴人復行住院（見附表編號22），此因與被上訴人上次計算理賠住院期間之97年8月13日（見附表編號17）出院間隔期間已逾90天，故被上訴人就97年12月17日之住院期間另外重新計算第二次之住院，並予理賠給付。因此，對於上訴人先後47次住院，屬於視為同一次住院的期間，計有二次，即96年6月26日至97年8月13日期間，以及97年12月17日以後，並就上訴人住院前30天部分以每日2,000元給付，住院第31天起以每日3,000元給付住院醫療保險金至第180天，並再就其實際住院天數另加計給付出院療養保險金每日1,000元90天；合計業已給付上訴人二次180天之住院，共計360天之相關住院醫療保險金。而上訴人於99年5月5日至同年月16日住院，累計其先前計算之同一次住院日數已有174天（見附表編號22至37），上訴人後續之99年6月15日至100年3月28日先後數次再度住院（小計120日）進行治療部分（見附表編號38至47），依據系爭保險附約，因其前開數次住院治療間隔期間前後均未超過90天而視為同一次住院，加計前次住院174天總計住院日數為294天（見附表編號22至47）；故被上訴人對於上訴人上開住院日數，僅能就符合最高給付天數上限範圍的前6日累計180天計算給付其住院醫療保險金（見附表編號38）。至於上訴人其餘114天因已超過系爭條款A最高給付上限180天的限制，被上訴人對於超過180天部分住院天數拒絕給付系爭保險金，即非無據。上訴人主張兩次住院間隔期間未超過90天即視為同一次住院，係被上訴人擅自增加系爭保險附約所無之約定，顯與事實不符，不足採信。
(三)系爭條款A及B已清楚約定，如被保險人因同一疾病而進住醫院兩次以上，不論是住院三次、四次或是五次，倘其住院治療間隔期間前後未超過90天，即視為同一次住院，且被保險人同一次住院，其住院醫療保險金最高給付上限為180天。
查系爭條款B之規範目的，乃係用以判別被保險人是否係屬同一次住院，以便再進一步判斷其該次住院是否應受系爭條款A最高給付上限180天之限制，倘無上揭約定，則保險人就被保險人之各次住院，其責任範圍不免過大，基於保險為一共同體概念，反將侵害整個危險共同體成員即被保險人等之利益，使保險制度產生質變，故從整個危險共同體之利益觀點，自應有所規範及限制。其定義範圍明確，於適用上也無疑義，自不會因為上訴人有自己的解讀方式，即可率以主張前開定義範圍明確的條款內容，有保險法第54條第2項、消保法第11條第2項規定之適用餘地，自無別事探求更為曲解，至為灼然。基於契約自由原則，保險契約雖為定型化契約條款，原則上應均屬有效，當事人雙方理應均受拘束，僅在對締約他造有顯失公平之約款圖謀己利之範圍內，始加以介入，如無此依法應認為無效之情形，法院對當事人意思表示之契約內容即應加以尊重。倘系爭條款B有顯失公平之虞，上訴人於締約之際，即可拒絕締約，豈有被上訴人已對其所生之保險事故先後賠付超過30次以上之保險金後，才主張系爭條款B有消保法第12條所定顯失公平？兩造締結保險契約，原則上即應遵守。況保險公司亦無可能虧本經營，各保險險種及給付標準，均經精算，為眾所皆知，故被上訴人以風險控制、手術難易度及理賠金額等作為「保險事故」之判斷及審核基準，係屬契約自由之範疇，並無不當。上訴人空言主張本件有消保法第12條規定顯失公平情形云云，顯非有據，亦不足採。
(四)上訴人另主張系爭條款B就被保險人兩次住院間隔期間，應由約定之「90天」改適用為「14天」云云，惟雙方之權利義務關係應受系爭保險附約之條款內容所拘束，至於金管會於系爭保險附約訂定後，另定之「住院醫療費用保險單示範條款」，並非即可當然推翻或變更系爭保險契約條款之約定內容。況「住院醫療費用保險單示範條款」雖經金管會於96年11月1日以金管會保二字第09602524430號函將同一次住院間隔期間由「90日」修改為「14日」，惟金管會上開函文也同時說明對於保險期間超過一年之保險商品，已銷售之有效契約，因已簽訂保險契約，則仍依各該契約條款約定辦理。至於保險期間為一年以下的保險商品，則由保險公司自由選擇是否適用新修訂之「住院醫療費用保險單示範條款」，並以從新從優原則辦理；惟保險公司若就保險期間一年以下的保險商品，選擇有效之保險契約不適用新修訂之「住院醫療費用保險單示範條款」時，始須就已銷售之有效契約於實施日一年內通知保戶，以讓其可選擇是否依新條款及新費率或仍以舊條款與舊費率續保。本件上訴人所投保之系爭保險附約，因非屬保險期間一年以下之保險商品，而無選擇是否適用從新從優問題。且縱使上訴人此主張為有理由，然「住院醫療費用保險單示範條款」之修訂通知若有未送達而產生理賠爭議時，依金管會96年11月1日金管會保二字第09602524430號函文所揭示之從新從優原則，亦僅生再予保戶選擇是否適用新條款及新費率或以舊條款與舊費率為理賠標準；及保戶如選擇新條款及新費率時則應補期間保險費差額後，於保單週年日轉換，而非如上訴人所主張應直接將系爭條款B所約定被保險人兩次住院間隔期間，應由約定之「90天」改適用為「14天」，益證上訴人之前述主張，不應採信。上訴人主張對於系爭條款B的計算方式，係於宜蘭縣政府消費爭議調解委員會進行調解時，由調解委員當場所提出云云，惟上訴人卻未舉證以實其說，顯係空言。
(五)上訴人另提出其於遠雄人壽（即原中興人壽）之保險單影本，以佐證其於被上訴人及同業遠雄人壽均有投保醫療保險，惟每家保險公司的保險商品，因其精算之保險費率及所約定之條款內容並不相同，所以對於被保險人之保險金核付，也會有不同的要求或限制。兩造間之權利義務關係，仍應以雙方所簽立之系爭保險附約所約定之內容為之，而與上訴人跟遠雄人壽簽立之保險契約內容無涉。且上訴人所提出者，僅為遠雄人壽（即原中興人壽）之保險單影本，並未一併提供契約條款內容，依該保險單影本顯示，上訴人所投保之內容僅有「壽險」及「癌症終身保險附約」其保障期為終身，其餘的醫療保險附約及住院醫療日額給付保險附約其保障期都只到75歲，而與系爭保險附約迥異。
(六)又系爭保險附約第10條：「被保險人於保險契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』」約定，是必被保險人即上訴人於經醫師診斷確定有住院治療必要，且確實住入醫院，並於醫院內接受實際治療時，被上訴人始就其該次住院治療之日數負給付住院醫療保險金及出院療養保險金之義務。依據台北榮總神經外科 陳敏雄 醫師所撰寫「腦瘤（braintumors）治療準則」醫學文獻記載，腦瘤（即腦惡性腫瘤）的治療方法可使用手術治療、放射線治療及化學治療；而化學治療係一種使用藥物來殺死癌細胞的治療方式，可採口服，化學治療通常是治療一段時間後待病人恢復後再進行下一個新療程，病人不一定需要住院進行治療。依上訴人之病歷資料所示，其於住院期間僅有進行服用化療藥物，其餘時間均僅進行臥床休養並無其他治療行為，是依上開醫學文獻，足證上訴人此次住院日數並無住院治療必要自明。
(七)上訴人嗣後另行主張：若最高給付日數180天已滿，則次一次住院即為次一同一次住院最高給付180天循環的開始，並無90日之間隔期間之問題云云，此僅係上訴人片面主張，與系爭保險附約之約定條款根本不符，系爭保險附約條款應先判斷被保險人之住院治療間隔期間有無超過90日，判斷是否為同一住院，倘為同一次住院，進而就該同一次住院之給付日數檢視是否超過最高給付日數180天，上訴人竟前後倒置而任為主張，顯無足採。況上訴人請求給付之97年9月1日至97年9月10日、97年9月29日至97年10月8日、97年11月3日至97年11月6日、97年11月17日至97年11月28日共四次住院（合計36日）及99年3月30日至99年4月10日一次住院（共12日）之住院醫療保險金及出院療養保險金，上訴人係於101年5月15日始提出請求，依照保險法第65條第1項前段規定，已逾2年之消滅時效，被上訴人得拒絕給付等語，資為抗辯。
三、兩造不爭執之事實：上訴人於91年間向被上訴人投保系爭保險附約，並於91年11月21日起生效。嗣後，上訴人於96年6月26日發現罹患腦惡性腫瘤，隨即住進羅東博愛醫院接受開刀治療，術後因須回診接受治療，住院期間、天數如附表所示，於99年7月間，上訴人一次寄送2紙期間分別為99年6月15日至99年6月26日、99年7月13日至99年7月24日之住院證明向被上訴人請求保險給付，被上訴人引用系爭條款B：「被保險人因同一疾病…而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則是視為同一次住院」及系爭條款A「最高給付天數為一百八十天」約定，而以上訴人因同一疾病而住進醫院兩次以上，住院治療間隔期間未超過90日應視為同一次住院，及上訴人97年12月17日至99年6月20日住院期間已滿180日為由，僅給付保險金至99年6月20日止，至於99年6月21日以後迄今之住院日數，則以住院間隔期間未滿90日，拒絕給付保險金。
四、得心證之理由：本件之爭點，經兩造同意後整理為：（一）上訴人依系爭保險附約請求被上訴人給付保險金及遲延利息，是否有據？亦即：被上訴人抗辯依據系爭條款B之約定，住院兩次以上，間隔期間未超過90日，就視為同次住院，而拒絕上訴人請求給付保險金，有無理由？（二）上訴人所為請求是否業已罹於時效？以下即予以說明：
(一)上訴人依系爭保險附約請求被上訴人給付保險金及遲延利息，是否有據？亦即：被上訴人抗辯依據系爭條款B之約定，住院兩次以上，間隔期間未超過90日，就視為同次住院，而拒絕上訴人請求給付保險金，有無理由？
１系爭條款A約定：被保險人住院治療在三十日（含）以內者，本公司依其投保之「住院醫療日額」乘以實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。被保險人住院治療超過三十日以上者，除前三十日（含）本公司按前述約定給付外，超過三十日部分，則依其投保之「住院醫療日額」的一．五倍，乘以超過三十日的實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。但被保險人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。而系爭保險附約之保單面頁記載，每單位住院醫療日額為100元，最高給付天數為180天。又系爭條款B約定：被保險人因同一疾病或同一傷害及其引致之併發症而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則視為同一次住院。此有上訴人提出之系爭保險附約及保險單在卷可參，且為被上訴人所不爭執。查系爭條款A係規範同一次住院之給付日數以180天為限，而系爭條款B則將因同一疾病或同一傷害及其引致之併發症而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過90日，則視為同一次住院。要言之，系爭條款B將進住醫院兩次以上，以住院治療間隔期間未超過90日者，透過該條款之約定而視為同一次住院，因而需受系爭條款A約定最高給付日數180天之限制。而所謂「住院治療間隔期間」者，依照文義解釋，係指前一次與後一次之住院治療之間隔期間，即前次出院與嗣後入院之間隔期間，此亦為社會常情一般所理解之意思，並無解釋上之疑義存在。按保險契約之解釋，應探求當事人真意不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以有利於被保險人之解釋為原則。定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。保險法第54條第
2項、消費者保護法（下稱消保法）第11條第2項固分別有明文之規定。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年上字第1118號著有判例可資參照。兩造所約定之系爭條款A與系爭條款B之關係及規範內容，依其文義解釋，至屬明確，實無疑義存在，參照前述說明，自無捨此文義解釋不用而探求當事人真意另為解釋之必要，亦無適用保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定之餘地。故上訴人主張系爭條款A與系爭條款B在解釋上有疑義存在，應另為目的性之解釋而作有利於被保險人即上訴人之解釋云云，自屬無理由。則上訴人其他關於系爭條款A及系爭條款B之目的性解釋之相關攻擊防禦方法，本院認為均無再予審酌之必要。
２上訴人另主張被上訴人新增90日間隔期間不得另有住院事實之要件，違反消保法第12條規定而屬無效云云。按定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平；1、違反平等互惠原則者。2、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。3、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者，消保法第12條定有明文。該規定係針對定型化契約條款對消費者有顯失公平時，賦予無效之法律效果，俾便保障消費者權益而設。查系爭條款A及系爭條款B均係兩造簽訂系爭保險附約時，早已明定在契約條款中之約定，上訴人主張被上訴人於上訴人請求給付時，忽然新增90日間隔期間不得另有住院事實之要件云云，已屬無據。上訴人雖主張系爭保險附約之目的係終身保障，被上訴人援引之90日間隔期間不得另有住院事實之要件，顯係手段侵害目的云云，然系爭條款B之規範目的，在於透過將住院間隔期間未超過90日之住院事實，擬制為同一次住院，同受最高給付日數180天之限制，此係被上訴人根據保險精算、風險評估後所製定之約定條款，並無對於消費者有顯失公平之處，自不因系爭保險附約為終身醫療保險性質而可要求被上訴人對於上訴人住院間隔期間未超過90日之住院事實，即不受同一次住院最高給付日數180天之限制。又上訴人援引金管會100年2月21日金管保理字第100002545101號行政函釋「保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，應以適當之方式提供修正部分之對照表，對於未主動更換保單條款所衍生爭議，採從新從優原則處理。」，主張應以間隔期間應由90日改為14日之認定處理，始屬公平云云，惟金管會前述函釋係針對保險業之勸告及建議，性質上應屬行政程序法第165條規定之行政指導，不具有法律上之強制力，被上訴人在法律上並未因此即受拘束，且該函釋之前提，在於保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正而進行修正時始有其適用，上訴人並未證明被上訴人嗣後有配合修正保險契約條款，自無從據此而為有利於上訴人之認定。至上訴人另提出第三人遠雄人壽（即原中興人壽）之保險單影本為證，然每家保險公司的保險商品，因其精算之保險費率及所約定之條款內容並不相同，且非兩造間合意成立之契約條款內容，兩造間之權利義務仍應受系爭條款A及系爭條款B之拘束，是上訴人主張應將系爭條款B所約定被保險人兩次住院間隔期間，由約定之「90天」逕行改為「14天」而為適用云云，顯屬無據。另上訴人主張對於系爭條款B的計算方式，係於宜蘭縣政府消費爭議調解委員會進行調解時，由調解委員當場所提出云云，惟上訴人提出之消費者爭議調解委員會調解筆錄並未記載此點，上訴人並未舉證以實其說，且縱然此為調解委員主動提出之調解建議方案，被上訴人既未接受，依照民事訴訟法第422條規定，調解程序中，調解委員所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎。消保法雖無明文準用上開民事訴訟法規定之依據，然基於同一法理，自得予以類推適用，本院自不因調解委員是否主動提出如上訴人主張計算方式之建議而採為裁判之基礎，故上訴人前述主張，亦無從為有利於上訴人之認定。
３上訴人另援引台灣高等法院98年度保險上字第11號判決，作為本件之參考，主張該案係因被保險人規避住院事實而導致敗訴，本件上訴人係誠實住院事實，本件應為有利於上訴人之認定，始符公平云云，並提出該案判決書影本為證。然查：該案與本件兩造當事人攻擊防禦方法並未相同，法律上之爭點亦不相同，上訴人僅擷取「規避」或「誠實」住院與否而為類比援引，自屬無據。上訴人又援引上開判決，主張該案認定係以出院日期與再入院日期之「日期」而定義間隔之起迄日，被上訴人於本件卻以住院治療之「事實」而定義間隔之起迄日，顯屬扭曲契約文義云云。然查：該案判決理由係「被保險人因同一疾病、同一次住院，其住院逾365日以外之實際住院日數，保險人不再負給付保險金之責任」，仍係以同一疾病、同一次住院為前提，上訴人僅片面擷取後段說明「住院逾365日以外之實際住院日數，保險人不再負給付保險金之責任」而主張該案係以日期而定義間隔之起迄日云云，顯有誤解，要無足採。
４綜上，被上訴人主張依據系爭條款B之約定，住院兩次以上，間隔期間未超過90日，就視為同次住院，而拒絕上訴人請求給付保險金，洵屬有據。不論上訴人原先主張之計算方式或嗣於101年5月15日追加時主張之計算方式，均明顯違反系爭條款B之約定，均無可採。
(三)上訴人所為請求是否業已罹於時效？本件上訴人請求被上訴人給付追加前及追加後之保險金，均屬無理由，業如前述之說明，自無再審究上訴人所為請求是否已罹於時效之必要。
(四)綜上所述，本件上訴人依據系爭保險附約之法律關係，請求被上訴人給付456,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，均屬無據。原審就上訴人原先起訴請求之198,000元及法定遲延利息部分，為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。另上訴人於本院追加請求之258,000元及法定遲延利息部分，亦屬無理由，應併予駁回。
本件第二審及追加之訴訴訟費用，應由上訴人負擔。又本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與判決結果無影響者，爰不一一論述，併此敘明。
五、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國101年6月19日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
審判長法官林翠華法官楊麗秋法官林俊廷正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國101年6月19日
書記官李玉雲