裁判字號：臺灣苗栗地方法院90年訴字第110號民事判決
裁判日期：民國90年07月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事判決九十年度訴字第一一○號
原告甲○○○法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○右當事人間因請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新臺幣參佰零肆萬陸仟元，並自民國九十年二月二十六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰零貳萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣參佰零肆萬陸仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告之聲明：如主文第一項所示，併陳明願供擔保請准宣告假執行。
二、事實摘要：原告主張第三人 張紹輝 係伊配偶，前於民國（下同）八十六年十月一日以其本人為被保險人投保被告公司康健意外傷害保險，保險金額新臺幣（下同）三百萬元，同時附加附約傷害醫療保險金日額給付二千元，住加護病房日額給付則為雙倍，期間一年。迄於八十九年間該保險契約仍在繼續中，而張紹輝卻於同年十二月一日在家不慎跌倒發生頭部受創意外，經送大千綜合醫院（下稱大千醫院）急診住院，於同年月二日轉入加護病房治療，迄同月十二日死亡。茲因伊為系爭保險契約之受益人，而依該保險契約條款第二條第一、二項，及第五條約定，被告應給付身故保險金三百萬元，然被告卻以被保險人因糖尿病、高血壓、高壓性心臟病、肝硬化等疾病為由，拒不理賠，爰依系爭保險契約之約定請求給付三百萬元。另張紹輝於八十九年十二月一日至大千醫院住院治療，嗣於同年月二日入該醫院加護病房至同月十二日在加護病房內逝世，共住普通病房一日、加護病房十一日，依上開附加傷害醫療保險契約，並請求住院日額給付共計四萬六千元等語。被告則以被保險人張紹輝係於家中一樓階梯第三、四階間，不慎跌落至一樓地板，依經驗法則而論，一般人於此高度跌落所造成之傷害，不可能致死，縱使跌落造成頭部外傷，亦不致死亡，依相當因果關係理論，雖有階梯跌落之事實，但此跌落通常不生死亡結果，跌落階梯與死亡結果間並無因果關係存在；又張紹輝曾有腦中風、高血壓性心臟病、神經痛、腸胃功能障礙、肝硬化等多種病症，且大千醫院出具之診斷證明書已明確記載其病名為「急性肝腎衰竭併敗血症」，此與階梯跌落之事實完全無關，依前述經驗法則及相當因果關係理論可知，張紹輝之死亡實非因跌倒之意外因素所致，而係因集合自身眾多疾病之非意外因素所生，從而依系爭保險契約約定，原告之訴顯無理由等語置辯，請求駁回原告之訴，併陳明如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。
三、法院之判斷：㈠原告主張第三人張紹輝前於八十六年十月一日以自己為被保險人，原告為保險契
約意外身故受益人，向被告公司投保康健意外傷害保險，約定保險金額為三百萬元，同時並附加「傷害醫療保險金日額給付」附約，約定按日給付保險金二千元，如必須住加護病房者，每日另按「傷害醫療保險金日額給付」之百分之二百（即四千元）給付之，及迄八十九年十二月一日上開保險契約仍有效存續，被告於九十年二月二十六日拒絕給付保險金等情，業據其提出美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司意外傷害保險要保書、康健意外傷害保險契約、康健意外傷害保險主約保單明細、傷害醫療保險金日額給付附約保單明細、被告出具之八十九年十一月二十一日保單批註書，及九十年二月二十六日（九○）康理字第九號被告公司函等為證，且被告對此亦不爭執，堪信原告此部分主張為真。另原告主張被保險人張紹輝因跌倒而於八十九年十二月一日送往大千醫院急救，翌日（即十二月二日）轉入加護病房治療，而在同月十二日死亡乙節，亦據其提出大千醫院八十九年十二月七日、十三日丙種診斷證明書、死亡證明書各乙紙為證，亦堪信為真實。
㈡按所謂相當因果關係，係以客觀存在事實為觀察基礎，並就此客觀存在之事實，
依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該事實與損害間即有因果關係，亦即無此事實雖必不發生此損害，有此事實通常即足發生此損害，是為有因果關係，而有此事實通常亦不生此種損害者，即無因果關係。本件原告主張被保險人張紹輝因於家中樓梯上跌落，經送醫仍不治死亡，已合於系爭保險契約第二條第二項所定之保險事故，被告應依同條第一項及第五條約定給付身故保險金，而被告雖以前揭情詞置辯。惟查，被保險人張紹輝與被告間所訂康健意外傷害保險契約第二條係約定，被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，此有該保險契約在卷可按。而被保險人張紹輝因頭部受外力撞擊致外傷併顱內出血，於八十九年十二月一日送至大千醫院急救，迄同年月十二日因急性肝腎衰竭併敗血症死亡等情，此有大千醫院八十九年十二月十三日丙種診斷證明書、死亡證明書為證，並經證人即當時為張紹輝進行急救手術之醫師 詹益禎 到庭結證明確，且證人並證稱：張紹輝之死亡可能係因頭部外傷造成自發性腹膜炎，而導致敗血症所產生；如無頭部外傷，應不致有併發症，及縱使張紹輝有糖尿病、高血壓、高血壓性心臟病、肝硬化等病症亦不會致死，致死原因係因頭部外傷引發併發症，而併發症之形成與病人之年齡、身體狀況有關等語甚明，是張紹輝生前雖患有糖尿病、高血壓、高血壓性心臟病，及肝硬化等痼疾，但如無頭部受有外傷致顱內出血之情形，當不致因此等痼疾引發敗血症等併發症而發生死亡結果，此頭部外傷之事實與張紹輝之死亡結果間，揆諸前揭「無此事實雖必不發生此損害，有此事實通常即足發生此損害，是為有因果關係」之理論，實難謂無因果關係。況以被告經營保險業，誠難期待承保對象未患有任何痼疾，法律因此特要求保險業者於承保前應詳實調查承保對象之身體狀況，而被保險人於訂立保險契約時亦負有據實說明之義務，故一旦保險人同意承保而成立保險契約時，實可認保險人已有願就被保險人所患有之痼疾承擔一定保險風險之意思，自不容保險人於保險事故發生後再以被保險人之原有痼疾為由，而拒絕給付保險金。準此，被告主張張紹輝死亡非因跌倒之意外因素所致，而係因自身疾病之非意外因素所致，尚屬無據，應無可採。至被告抗辯原告提出之死亡證明書其中關於死亡原因之記載已遭塗改而不具證明效力，並聲請將完整病歷送交鑑定云云；惟就被保險人張紹輝之急救經過及致死原因，業經證人即參與實施急救之醫師詹益禎證述甚明，已如上述，其證言應有一定之專業性及可信度，如將本件再送鑑定是否能獲致較臨床醫師更具可信度之鑑定意見，尚非無疑，是本院認尚無再送鑑定之必要；再參諸大千醫院出具之死亡證明書之記載與證人詹益禎所為之證詞尚無重大歧異，是該死亡證明書自仍有一定之證明力，應堪認定。據此，被告就此部分所為之抗辯及聲請，尚難採取，併此敘明。
㈢綜上所述，張紹輝之死亡確係因頭部受到非疾病引起之外來突發撞擊，致顱內出
血引發敗血症所致，並非由張紹輝個人原有之痼疾所引起，其死亡已合於系爭保險契約第二條第一項所定，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡之情形，是被告依系爭保險契約第二條、第五條約定應給付身故保險金三百萬元。再張紹輝於八十九年十二月一日送往大千醫院急救，翌日轉入加護病房治療，而在同月十二日死亡，共住普通病房一日、加護病房十一日，被告自應依上開附加傷害醫療保險契約，給付住院日額共計四萬六千元。是以，原告主張依系爭保險契約及附加傷害醫療保險契約，訴請被告給付三百零四萬六千元及自被告拒絕給付保險金之日即九十年二月二十六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之遲延利息，洵屬正當，應予准許。
㈣本判決兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，予以准許。
㈤本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果並無影響，爰不一一論述，附此敘明。
四、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條規定，判決如主文。
中華民國九十年七月四日
臺灣苗栗地方法院民事庭~B法官林燦都右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
~B法院書記官張文玲中華民國九十年七月四日